La ivermectina en el tratamiento de la COVID-19

La ivermectina en el tratamiento de la COVID-19

La ivermectina es un fármaco que de ser prácticamente desconocido en la práctica médica de la Atención Primaria (AP) en España, pues, es de prescripción controlada al ser medicamento extranjero, ha pasado ser habitual por ser el tratamiento de segunda intención de la sarna. Un enfermedad prácticamente residual en nuestro país pero que se extendió, de manera incompresible el año pasado, al menos en nuestra zona.

La ivermectina es un fármaco antiparasitario para el tratamiento de diversas enfermedades como la filariasis, la loa, oncocercosis, estrongiloidiasis…todas ellas extremadamente raras en nuestro país, si bien es cierto que, como he comentado, en nuestro caso, lo prescribimos en una sola dosis para el tratamiento de la escabiosis cuando la permetrina tópica falla.

Sin embargo, desde antes del verano del 2020 se ha vuelto a poner de moda al tener efectos contra el virus SARS-CoV-2 al inhibir su replicación en modelos animales, eso sí a dosis extremadamente altas.  Un estudio Australiano comprobó esta hecho en laboratorio, comprobando reducciones de hasta 5000 veces en la replicación viral a las 48 horas tras la infección. 

En abril del año pasado la US Food and Drug Administration (FDA) publicó una recomendación sobre la utilización de este fármaco en pacientes con COVID-19, basada en datos restrospectivos hospitalarios, que fueron cuestionados y que obligó a la retirada de la recomendación. Meses más tarde el acúmulo de evidencias (pequeños estudios, dosis diversas y concomitancia con otros tratamientos) instó a la publicación en España de un protocolo de actuación denominado IVERCOR-COVID19.

Abundando en ello, sin embargo, hace un mes el importante organismo americano el National Institutes of Health (NIH) retiró la recomendación expresa sobre la ivermectina en el tratamiento de la COVID-19, señalando que aunque no se posiciona en contra de su uso, deja la decisión de su utilización a los médicos y sus pacientes, según leemos en medscape.

Este como otros fármacos para el tratamiento de la COVID-19 (hidroxicloroquina…), que hemos comentado en este blog y en el blog hermano “Opinión sanitaria” ha ido dando bandazo hasta que, en este caso, esta importante institución americana al actualizar sus recomendaciones ha entendido que harían falta más ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados y desarrollados y con  la potencia suficiente para crea una evidencia suficiente que las sustente. Una decisión que no ha gustado a muchos colectivos médicos dentro la “Front Line COVID-19 Critical Care Alliance (FLCCC)” que ha criticado abiertamente esta decisión. Según estos existirían suficientes evidencias que sustenten los efectos beneficiosos de la ivermectina; y aunque la posición NIH no es abiertamente en contra si no más bien neutral en este asunto, entienden que en la actual situación de EEUU con más de 400.000 (4000 diarios últimamente) fallecidos por la COVID-19 y la evidencias acumuladas, serían suficientes para  posicionarse a favor en la utilización de dicho fármaco.

Con todo, se señala que existe un metaanalisis con ECA entre 100-500 pacientes que apoyarían las recomendaciones sobre su uso en la COVID-19 y al menos 5 ECA en marcha que pronto darán resultados al respecto. 

En la actualidad, leemos la FDA solo tiene aprobado este fármaco en el tratamiento de la oncocercosis, y la estrogiloidiasis pero no en el tratamiento de ninguna infección vírica, como es el caso.  La Infectious Diseases Society of America (IDSA) de las 15 recomendaciones para el tratamiento de la COVID-19 ninguna hace referencia a la ivermectina, leemos.
La posición neutral de la NIH con respecto a la ivermectina es la misma que actualmente tiene con terapias tan novedosas y mediáticas como los anticuerpos monoclonales o el plasma de enfermos convalecientes.

Marcia Frellick. Controversy Flares Over Ivermectin for COVID-19. News Medscape Medical News. January 20, 2021

https://covid19criticalcare.com/wp-content/uploads/2021/01/FLCCC-Alliance-Response-to-the-NIH-Guideline-Committee-Recommendation-on-Ivermectin-use-in-COVID19-2021-01-18.pdf

La vacuna Pfizer-BioNTech en Israel confirma los resultados de los estudios

La vacuna  Pfizer-BioNTech en Israel confirma los resultados de los estudios

Ahora que estamos inmersos en plena vacunación con la vacuna  Pfizer y BioNTech (P&B) nos surgen todo tipo de dudas que al no estar contestadas nos obligan a continuar aplicando medidas de protección y de distancia.

La vacuna  P&B como sabemos es una vacuna del tipo  ARN mensajero (ARNm) con una eficacia en su estudio en fase 3 de un 95% (condiciones ideales) tras los 7 días de la segunda dosis. La eficacia tiene que ver con la clínica manifiesta de la COVID-19, de modo que pudieran existir   formas asintomáticas y por tanto transmisoras de la infección a pesar de la vacuna. Estas, sin embargo, al parecer son escasas. Lo que si ha demostrado ésta es que  es eficaz en evitar formas clínicas graves.

La diferencia con la otra vacuna de  ARNm, la conocida como MODERNA (mRNA-1273) de parecida eficacia, sería  la facilidad de conservación y con ello de distribución, más sencilla en esta última, pues se mantendría estable  a temperaturas entre 2ºC y 8ºC durante 30 días, no requiriendo neveras especiales de hasta -80ºC como la de P&B que en este momento se están utilizando.

Hoy comentamos los datos de vacunación en Israel sobre población mayor de 60 años que recibieron la vacuna P&B  que fueron publicados a principio de este mes y del que se hace eco el New York Times (Kershner et al. 05/02/2021). Y es que sobre la vacunación en dicho país se han difundido noticias a favor y en contra lo que nos ha generado una cierta confusión, de modo que he creído interesante comentar lo recogido en este medio.

En Israel a fecha del 05 de febrero más del un tercio de la población de 9 millones de habitantes recibieron la primera dosis de  P&B y alrededor de 2 millones la segunda dosis. En este país, semejante a otros, el 95% de las muertes (más de 5000) se produjeron en mayores de 60 años de edad, de ahí que fuera un grupo prioritario y que  en dicho momento el 84% de la población de ese grupo de edad habían recibido la vacuna. En este sentido Israel ha sido un banco de pruebas para la compañía de P&B  al ser un país pequeño, estar ampliamente informatizado y tener un sistema sanitario universal; este hecho hizo que llegara a concertar un trato preferente con la compañía con el que se le garantizara un suministro constante de vacunas .

Según esta noticia los casos de COVID-19 y las hospitalizaciones por este motivo se redujeron drásticamente entre la población vacunada tras pocas semanas de vacunación.  Este hecho en el mundo real hace sospechar que el impacto de la vacunación en la trasmisión de la enfermedad en la población sería rápido.
Según este estudio a las 6 semanas tras la vacunación cuando la mayoría del segmento de edad mayor de 60 años se había vacunado se demostró una caída brusca del 41% de los casos en comparación con los casos 3 semanas anteriores. Los casos de ingresos por COVID-19 cayeron un 31% y un 24% aquellos ingresados en situación crítica. El análisis de los datos, señalan, tuvo el valor  de tener en cuenta factores como la influencia del confinamiento en la reducción en la trasmisión de los casos, lo que le daría gran valor a las conclusiones.

Según éste de 416.900 personas vacunadas solo 254 presentaron infección por la COVID-19 tras la segunda dosis, siendo la mayoría de los casos leves. Relacionando éstos datos con los individuos no vacunados la estimación de la efectividad fue del 91%, un porcentaje semejante al de la fase 3 de la vacuna, lo que no es baladí.
A su vez, sorprenden los resultados, pues el 80% de las muestras de COVID-19 aislada correspondería a la nueva variante de virus B.1.1.7,  inicialmente aislada en Gran Bretaña (UK) en diciembre y extendida rápidamente por 72 países. Una mutación que ha hecho al virus un 50% más transmisible que las variantes anteriores.
Siendo buenas noticias, ello no es óbice para que en la actualidad no se debieran tomar otras medidas de confinamiento en dicho país para que la enfermedad no siga extendiéndose.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La vacuna  Pfizer-BioNTech en Israel confirma los resultados de los estudios. Es Diari MENORCA. 22-02-2021: 27
https://www.menorca.info/

Isabel Kershner, Carl Zimmer. Israel’s Vaccination Results Point a Way Out of Virus Pandemic. Nytimes Published Feb. 5, 2021

¡Noticia bomba! De Evelyn Waugh

¡Noticia bomba! De Evelyn Waugh

Se trata un libro que cogí al azar de una colección de EL PAIS Clásicos del siglo XX por su temática. Libro de contenido retro sin complicaciones para su lectura y que retrata en clave irónica los intringulis del trabajo de periodista de principios del siglo pasado. Muestra como las noticias existen pero también se fabrican hayan evidencias para ellas o no. Como noticias infundadas son capaces de cambiar la historia y como muchas noticias “las fuentes bien informadas” provienen del camarero, del recepcionista, o del taxista de turno con el que habla el periodísta. Como muchas crónicas fueron escritas sin estar personalmente en el lugar donde se producía la noticia. 
Todo ello me rememora ciertos libros de nuestra contienda en la que se muestra la repercusión mediática que tuvo la guerra española en un momento (previo a la 2º Guerra Mundial) en que Europa estaba ávida de noticias. Cuanto se inventó y cuanto fue realmente real de nuestra guerra civil es una incógnita, el problema es que lo escrito ha quedado en la historia como cierto.

EL PAIS Clásicos del Siglo XX 2003

La colchicina y la infección por la COVID-19

La colchicina y la infección por la COVID-19

Los tratamientos buenos, bonitos y baratos con la infección por la COVID-19 al parecer no existen.

Sucedió con la hidroxicloroquina y ahora con la colchicina, fármacos contra la inflamación utilizados en reumatología que aplicados en la infección por la COVID-19 a priori daba la sensación que podrían mejorar, si no curar, al paciente con esta infección a un precio asequible  para cualquier Sistema Sanitario. La realidad es que con la hidroxicloroquina se nos cayó la venda de los ojos y ahora buscamos con ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más fiables llegar a algún resultado fiable en algún fármaco conocido por el estilo.

El estudio  COLCORONA con la colchicina iría en este sentido. Utilizar un fármaco clásico y útil en enfermedades inflamatorias (gota, pericarditis...) aunque con efectos secundarios y a un precio asequible en la segunda fase de la reacción a la infección por la COVID-19.

Dicho estudio es un ECA realizado en 4.488 pacientes no ingresados pero con el test de polymerase chain reaction (PCR) positivo o criterios clínicos de COVID, aleatorizados a recibir colchicina a dosis de 0,5 mg  dos veces al día durante 3 días y una vez al día tras éstos, o placebo. Inicialmente se planteó para 6.000 pacientes  y no llegó a su finalización (leemos) pues fue detenido prematuramente sin la consulta al “Data safety monitoring board (DSMB)”, lo que generó suspicacias.

El objetivo primario de eficacia fue un objetivo compuesto de fallecimiento o ingreso hospitalario por infección de la COVID-19.

El objetivo primario se detectó en el 4,7% de los pacientes del grupo de colchicina y en el 5,8% del grupo placebo, o una tasa de riesgo odds ratio (OR) de 0,79 (IC 95.1%  0,61 a 1,03; p 0,08). Entre aquellos en los que la PCR confirmó la COVID-19 este objetivo se presentó en el 4,6%   del grupo de colchicina y en el 6,0% del grupo placebo, siendo la OR de 0,75 (IC 95% 0,57 a 0,99; p 0,04).  En este mismo grupo la tasa de riesgo OR de ingreso por COVID-19 fue de  0,75 (IC 95% 0,57 a 0,99); un OR de 0,50 (IC 95% 0,23 a 1,07) para la ventilación mecánica y de un OR de 0,56 (IC 95% 0,19 a 1,66) para fallecimiento por COVID-19. 

En cuanto a los efectos adversos se destacaron un 4,9% en el grupo de la colchicina y un 6,3% en el grupo del placebo (p 0,05), destacando la neumonía en el 2,9% del grupo de la colchicina frente al 4,1% del grupo placebo (p 0,02). La diarrea a su vez se manifestó en el 13,7% del grupo de colchicina frente al 7,3% del grupo placebo (p inferior a 0,0001).

Así que en pacientes con infección por la COVID-19  no ingresados por este motivo la colchicina reduciría un objetivo compuesto por fallecimiento en un 44%, por ingreso hospitalario en un 25% y  un 50% ventilación mecánica  por este motivo, lo que supondría un avance. Sin embargo, cálculos posteriores mostraron que los intervalos de confianza en la ventilación mecánica OR 0,50 (IC 95% 0,23 – 1,07) y en riesgo de fallecimiento OR 0,56 (IC 95% 0,19 – 1,66), mostraron que esta sustancia no reducía significativamente ambos riesgos al incluir el 1 en el intervalo de confianza, y como se supo posteriormente los objetivos primarios se consiguieron incrementando hasta en cinco veces el embolismo pulmonar (11 frente a 2 del placebo, p 0,01), que no se comentó en comunicado inicial.

La realidad es que todo el mundo está escamado con los ECA surgidos durante esta pandemia y los desmentidos o datos que a posteriori se conocen desmereciendo tal o cual ECA.

Al margen de esto el número de pacientes a tratar (NNT) para prevenir una muerte o ingreso por COVID-19 que aportan es de 71 en general, pero de 29 en pacientes con DM, de 31 en mayores de 70 años, de 53 en pacientes con enfermedad respiratorias, y de 25 en  enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca (IC), lo que a primera vista es muy bueno. 

Leemos en Medscape que  Steve Nissen, persona carismática en el campo cardiovascular, señalo que al margen de estos resultados negativos que el estudio podría sugerir, este estudio ayudaría a establecer la hipótesis de que la colchicina podría tener un beneficio en los enfermos infectados con la COVID-19; con todo,  habría que analizar en otros estudios futuros. Decir que con este son 28 los ECA que estudian esta sustancia, y que éste ECA junto con el estudio  RECOVERY  mostrarían que la colchicina reduciría la hospitalización y fallecimiento por la COVID-19. 

La verdad es que no acabo de hacerme una opinión.

Jean-Claude Tardif, Nadia Bouabdallaoui, Philippe L. L’Allier, Daniel Gaudet, Binita Shah, Michael H. Pillinger, Jose Lopez-Sendon, et al, for the COLCORONA InvestigatorsEfficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19 . doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.26.21250494

COLCORONA ClinicalTrials.gov number: NCT04322682

Patrice Wendling. ColCORONA: More Questions Than Answers for Colchicine in COVID-19. Medscape Medical News February 08, 2021

¿Existen similitudes entre la epidemia por la COVID-19 y la gripe estacional?

¿Existen similitudes entre la epidemia por la COVID-19 y la gripe estacional?

Al principio de la epidemia por COVID-19, allá por febrero, hubo distintas manifestaciones de expertos que afirmaban que esta epidemia era parecida a una gripe estacional, pero más fuerte. Los números así lo parecían avalar, y los intereses en dicho momento sobre todo de ciertos medios de comunicación con la idea de quitar hierro al asunto y de tomar medidas poco populares, también. Tras lo ocurrido en marzo, se cambiaron las tornas, y los mismos medios que afirmaban su parecido con la gripe, cambiaron, tachando poco menos que de “negacionistas” a los que osaban comparar una enfermedad con otra.
 Pero a estas alturas, ¿pensamos que son parecidas?.

 La opinión actual de los medios, visto la evolución de los acontecimientos, es que la COVID-19 es una epidemia mucho mas grave que la gripe, solo comparable con gripes históricas como la mal llamada “gripe española” del 1918. Sin embargo, dicha gripe produjo alrededor de 40 millones de muertes en el mundo y 300.000 personas fallecidas en nuestro país, que comparándolas con las actuales (1,6 millones de muertos en el mundo a fecha del 12-12-2020) la distancia es considerable.

Con todo, vista la repercusión en contagios y fallecimientos no cabe duda que la COVID-19 no tiene nada que ver con una gripe estacional más, aún de las más intensas que hemos padecido recientemente. Pero, ¿realmente es así? 
En este sentido, se recuerdan las gripes de los años 1957 y 1968 como aquellas con tasas de fallecimientos del  0,1%, pero aún así, serían diez veces inferiores al COVID-19, que ronda el 1%.

Acaba de divulgarse un estudio poblacional (Piroth et al), publicado hace escasos días en Lancet Respir Med, que recoge los datos de Francia y que ayuda a responder a la pregunta. 

Comparan los datos poblacionales de la población francesa ingresada en los hospitales de aquel país hasta julio de este año cuando se habían llegado a los 30.000 fallecidos relacionados con la COVID-19, con la temporada de gripe de los años 2018-19 (la última gripe más grave) que causó 12.300 muertes, 8100 directamente atribuidas a esta enfermedad. 

A primera vista sorprende la cantidad de fallecimientos que es capaz de producir la gripe en un solo país y que esto no produzca una repercusión en los medios de comunicación ni en las autoridades sanitarias. Unas cifras, teniendo en cuenta que la cobertura vacunal contra la gripe en Francia fue de un  29,7% por debajo de 65 años, y del 51% por encima de esta edad en dicho período, que nos sugiere que de no realizarse las cifras de muertos por la gripe serían mucho mayores.

Para el análisis se incluyeron a todos los pacientes ingresados por la COVID-19 entre el 1 de marzo y 30 de abril del presente año, y todos los pacientes ingresados por gripe entre el 1 de diciembre del 2018 y 28 de febrero del 2019.
Los números pueden sorprender, pues ingresaron 89.530 pacientes con COVID-19 y 45.819 con gripe en Francia en dichos períodos. La media de edad de los pacientes ingresados fue parecida, de 68 años en la COVID-19 y de  71 años en la gripe. Si bien es cierto que las características de los pacientes con COVID-19 fueron algo distintas,  más obesos, o con sobrepeso, con diabetes, hipertension arterial, o colesterol, mientras que los que tuvieron gripe, presentaban más problemas cardíacos (insuficiencia) o enfermedad pulmonares crónicas…

Sin embargo, la evolución al ingreso fue distinta, más grave en la COVID-19. Pues  15.104 pacientes murieron de los 89.530 ingresados en la COVID-19 frente a 2.640 de 45.819 de la gripe, o sea 16,9% frente al 5,8% de la gripe. 

No quiero marearles con números pero queda claro que ambas patologías compartirían el mecanismo de trasmisión, la edad de ingreso (mayormente mayores de 65 años con fragilidad), un riesgo de muerte relacionado con la patología de base, y que ambas  tendrían una alta mortalidad; si bien es cierto que la COVID-19 generaria el triple de riesgo (riesgo relativo 2,9) de muerte que la gripe en aquellos los pacientes ingresados.

Si comparamos a los más jóvenes (menores de 18 años), sorprendentemente hubo menos ingresos por COVID-19 (1.227 [1,4%]) que por gripe (8.942 [19,5%]), aunque, como ya adelantamos en otros escritos, hubo una mayor proporción de niños menores de 5 años que necesitaron cuidados intensivos (UCI) por la COVID-19 (14 [2,3%] de 613) que por la gripe (65 [0,9 %] de 6973). Pero, las tasas de mortalidad en menores de 5 años fueron parecidas entre las dos enfermedades  0,5%, o 3 pacientes con COVID-19  frente al  0,2%, o 13 por gripe.
Ciertamente, muy pocos casos para extraer diferencias, si bien queda claro que los jóvenes, los niños, también acaban ingresados por gripe, y algunos pueden fallecer, parecido a la COVID-19, algo que se ignora.

En adolescentes, entre 11 y 17 años,  fallecieron 5 pacientes (1,1%) de 458 del COVID-19 y 1 (0,1%) de 804, de la gripe;  teniendo como característica que eran con más frecuencia obesos o con sobrepeso.
Concluimos que siendo mas grave la COVID-19 (con medidas para evitar la trasmisión) que la gripe (con vacunación) no existen tantas diferencias en ingresos aunque si en fallecimientos (un exceso de mortalidad de 2,8 de una respecto a la otra), algo que nos invitan reflexionar.

Una de las diferencias fundamentales entre ambas que explicarían las diferencias en la respuesta de los países occidentales ante las mismas pudiera ser el colapso de los sistemas sanitarios en un momento determinado, posible con la gripe, pero dramático, como se ha visto, con la COVID-19.
Y una última reflexión, que vistos números no es descabellado pensar que no pasará mucho tiempo que alguna gripe de las que vendrán se comporte como la COVID-19 actual, pues tienen muchas similitudes.

Mateu Seguí Díaz

médico de familia 

Seguí Díaz M. ¿Existen similitudes entre la epidemia por la COVID-19 y la gripe estacional?. Es Diari MENORCA. 28-12-2020: 25
https://www.menorca.info/

Lionel Piroth, Jonathan Cottenet, Anne-Sophie Mariet, Philippe Bonniaud, Mathieu Blot, Pascale Tubert-Bitter, Catherine Quantin.  Comparison of the characteristics, morbidity, and mortality of COVID-19 and seasonal influenza: a nationwide, population-based retrospective cohort study. Lancet Respir Med . 2020 Dec 17;S2213-2600(20)30527-0. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30527-0. PMID: 33341155 DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30527-0

Aquitania de Eva G Sáez de Urturi

Aquitania de Eva G Sáez de Urturi 

Es mi primer libro de esta autora y sobre un género que me gusta. Un género que bascula entre libro de historia novelado a novela con tintes históricos. Realmente me quedo con lo segundo, pues lo que busco no es tanto adquirir conocimientos históricos como entretenerme, ahondar en la vida de los personajes y sentir lo que probablemente sentían los individuos de dicha época, y todo ello dentro una trama que te cautive.

Y es que con el libro de Aquitania de Eva G Sáez de Urturi me ha pasado algo parecido, salvando las distancias, al libro del fuego invisible de Javier Sierra;  autores desconocidos para mi, al parecer con éxito; autores de novelas históricas muy trabajadas con gran cantidad de detalles históricos, pero que  su argumento no me convence, su lectura se hace algo forzada. Vamos que acabas leyendo por obligación, que es la primera característica, o defecto, que no debe poseer una novela, sea histórica o de otro tipo.

Aquitania tiene a su favor una escritura muy cuidada, una trama muy trabajada, unos capítulos cortos (siempre es de agradecer, aunque en este caso excesivamente limitados que no permite, en mi opinión, desarrollar descripciones, sentimientos... de los personajes…), y una extensión que no cansa.

Ciertamente, fue un regalo, y con el aval de ser un Premio Planeta, y que por ello de alguna manera me ha decepcionado. Esperaba otra cosa.

Editorial Planeta 2020