La metformina (MET) aunque lleva con nosotros más de 60 años aún hoy no se conoce con certeza cual es su manera de actuar en la regulación de la glucemia. Sabemos que se absorbe en un 70 % en el intestino delgado, y no se une a las proteínas plasmáticas ni se metaboliza en el hígado, por lo que su eliminación es integramente por el riñón.
Su acción principal la realiza en las células hepáticas y algo en la musculatura esquelética, reduciendo la gluconeogénesis, actuando sobre la la función mitocondrial, en el AMPK del receptor del glucagón (estimulando por la adenilato ciclasa). Se ha demostrado que la MET administrada por vía endovenosa es menos efectiva que por vía oral quedando la idea de que podría tener una acción hipoglucemiante a nivel intestinal, fuera por un efecto incretínico por el glucagon-like peptide 1 (GLP-1) y los péptidos YY, o por acción sobre el metabolismo de los ácidos biliares y la microbiota intestinal.
La realidad es que sus efectos secundarios se producen a nivel intestinal, la intolerancia gastrointestinal (30% de los pacientes) y el déficit de absorción de la vitamina B12 (menos de un 20%).
El estudio que comentamos tiene que ver con el hecho que además de lo comentado y conocido la MET podría secretar la glucosa directamente desde la circulación sanguínea a las heces, siendo ésta una vía de eliminación.
Para estudiar esta cuestión se identificaron a 1.246 individuos con antecedentes se haberse realizado la prueba PET-MRI, una tomografía por emisión de positrones (PET) de todo el cuerpo con imágenes de resonáncia magnética nuclear (RMN) mediante un marcador radioactivo la fluorodexyglucosa marcada con F18 (18F-FDG) con los que detectar tumores, habida cuenta éstos absorben más glucosa que el resto de tejidos, y se se realizó un análisis retrospectivo sobre los 244 individuos con DM2 incluídos a 50 que estaban en tratamiento con MET, del Kobe University Hospital. De éstos al final se seleccionaron 48 pacientes (24 pares según índice de masa corporal -IMC- y nivel de HbA1c, que estuvieran tratados con MET o no ). Se evaluó la acumulación del 18F-FDG en diversos lugares del intestino mediante una escala de medida visual (SUVmax) que discriminara dicha acumulación en la pared o en la luz intestinal.
La edad media era de 71 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 24, 5 kg/m2 y una HbA1c media de 7,6%, el 56% eran varones. Hay que señalar que el 40% tenían cáncer pancreático, 4% pancreatitis y un 12% otro tipo de cánceres.
El objetivo era determinar si esta acumulación del 18F-FDG se encontraba en la pared intestinal o en el espacio intestinal.
Según la SUVmax la acumulación fue mayor en el íleo y en la parte derecha e izquierda del hemicolon en el grupo de la MET que en el grupo control, pero no en el yeyuno (el trazador no se libera por las vías biliares). Se encontró que los pacientes que consumían MET tenían más trazador 18F-FDG en espacio intestinal que en la pared intestinal cuando se comparaba con pacientes controles que no consumían este fármaco, lo que sugeriría que la MET promueve la excreción de la glucosa de la circulación a las heces.
Concluyen que el tratamiento con MET estaría asociado con un aumento en la acumulación del marcador 18F-FDG en el espacio intraluminal intestinal sugiriendo que este fármaco promueve el transporte de la glucosa de la circulación a las heces.
Estos resultados serían congruente con el mecanismo de acción de la MET que al afectar a la gluconeogénesis hepática podría afectar a la microbiota al tiempo que sus efectos a nivel de los péptidos intestinales y sus efectos secundarios a nivel intestinal irían en este sentido.
Este estudio esta limitado por la cantidad de pacientes, pocos, y que con ello pudieran haber factores confusores no detectados, y que pudieran haber artefactos en las imágenes de los marcadores en la pared intestinal que afectaran a los resultados. De ahí que se necesiten más estudios al respecto para refirmar estos resultados.
Este tema es algo a estudiar también en los iSGLT2
Yasuko Morita, Munenobu Nogami, Kazuhiko Sakaguchi, Yuko Okada, Yushi Hirota , Kenji Sugawara, Yoshikazu Tamori, Feibi Zeng , Takamichi Murakami, Wataru Ogawa
Enhanced Release of Glucose Into the Intraluminal Space of the Intestine Associated With Metformin Treatment as Revealed by [ 18 F]Fluorodeoxyglucose PET-MRI. Diabetes Care . 2020 Jun 3;dc200093. doi: 10.2337/dc20-0093. Online ahead of print.
Marlene Busko. Metformin May Boost Glucose Excretion in Stool. Medscape June 12, 2020
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