¿Secreta la metformina la glucosa por los intestinos?

¿Secreta la metformina la glucosa por los intestinos?

 La metformina (MET) aunque lleva con nosotros más de 60 años aún hoy no se conoce con certeza cual es su manera de actuar en la regulación de la glucemia. Sabemos que  se absorbe en un 70 % en el intestino delgado, y no se une a las proteínas plasmáticas ni se metaboliza en el hígado, por lo que su eliminación es integramente por el riñón. 
Su acción principal la realiza en las células hepáticas y algo en la musculatura esquelética, reduciendo la gluconeogénesis, actuando sobre la  la función mitocondrial, en el AMPK del receptor del glucagón (estimulando por la adenilato ciclasa). Se ha demostrado que la MET administrada por vía endovenosa es menos efectiva que por vía oral quedando la idea de que podría tener una acción hipoglucemiante a nivel intestinal, fuera por un efecto incretínico por el glucagon-like peptide 1 (GLP-1) y los péptidos YY, o por acción sobre el metabolismo de los ácidos biliares y la microbiota intestinal.
La realidad es que sus efectos secundarios se producen a nivel intestinal, la intolerancia gastrointestinal (30% de los pacientes)  y el déficit de absorción de la vitamina B12 (menos de un 20%).
El estudio que comentamos tiene que ver con el hecho que además de lo comentado y conocido la MET podría secretar la glucosa directamente desde la circulación sanguínea a las heces, siendo ésta una vía de eliminación.
Para estudiar esta cuestión se identificaron a 1.246 individuos con antecedentes se haberse realizado la prueba PET-MRI, una tomografía por emisión de positrones (PET) de todo el cuerpo con  imágenes de resonáncia magnética nuclear (RMN) mediante un marcador radioactivo la fluorodexyglucosa marcada con F18 (18F-FDG) con los que detectar tumores, habida cuenta éstos absorben más glucosa que el resto de tejidos, y se  se realizó un análisis retrospectivo sobre los  244 individuos con DM2 incluídos a 50 que estaban en tratamiento con MET, del  Kobe University Hospital.   De éstos al final se seleccionaron  48 pacientes (24 pares según índice de masa corporal -IMC- y nivel de HbA1c,  que estuvieran tratados con MET o no ). Se evaluó la acumulación del  18F-FDG en diversos lugares del intestino mediante una escala de medida visual (SUVmax) que discriminara dicha acumulación en la pared o en la luz intestinal.
La edad media era de 71 años, con un índice de masa corporal (IMC) de  24, 5 kg/m2 y una HbA1c media de 7,6%, el 56% eran varones. Hay que señalar que el 40% tenían cáncer pancreático, 4% pancreatitis y un 12% otro tipo de cánceres.
El objetivo era determinar si esta acumulación del  18F-FDG se encontraba en la pared intestinal o en el espacio intestinal.
Según la  SUVmax la acumulación fue mayor en el íleo y en la parte derecha e izquierda del hemicolon en el grupo de la MET que en el grupo control, pero no en el yeyuno (el trazador no se libera por las vías biliares). Se encontró  que los pacientes que consumían MET tenían más trazador 18F-FDG en espacio intestinal que en la pared intestinal cuando se comparaba con pacientes controles que no consumían este fármaco, lo que sugeriría que la MET promueve la excreción de la glucosa de la circulación a las heces. 
Concluyen que el tratamiento con MET estaría asociado con un aumento en la acumulación del marcador  18F-FDG en el espacio intraluminal intestinal sugiriendo que este fármaco promueve el transporte de la glucosa de la circulación a las heces.
Estos resultados serían congruente con el mecanismo de acción de la MET que al afectar a la gluconeogénesis hepática podría afectar a la microbiota al tiempo que sus efectos a nivel de los  péptidos intestinales y sus efectos secundarios a nivel intestinal irían en este sentido. 
Este estudio esta limitado por la cantidad de pacientes, pocos, y que con ello pudieran haber factores confusores no detectados, y  que pudieran haber artefactos en  las imágenes de los marcadores en la pared intestinal que afectaran a los resultados. De ahí que se necesiten más estudios al respecto para refirmar estos resultados.
Este tema es algo a estudiar también en los iSGLT2

Yasuko Morita, Munenobu Nogami, Kazuhiko Sakaguchi, Yuko Okada, Yushi Hirota , Kenji Sugawara, Yoshikazu Tamori, Feibi Zeng , Takamichi Murakami, Wataru Ogawa
Enhanced Release of Glucose Into the Intraluminal Space of the Intestine Associated With Metformin Treatment as Revealed by [ 18 F]Fluorodeoxyglucose PET-MRI. Diabetes Care . 2020 Jun 3;dc200093. doi: 10.2337/dc20-0093. Online ahead of print.

Marlene Busko. Metformin May Boost Glucose Excretion in Stool. Medscape June 12, 2020

El libro de un hombre solo de Gao Xingjian

El libro de un hombre solo de Gao Xingjian

Libro de Gao Xingjian,  Premio Nobel de literatura en el 2000, y creo que fue a partir de entonces cuando fue conocido en nuestro país, para mi al menos. Lo leí por entonces y lo he vuelto a releer ahora con más calma y prestando más atención a los detalles.
Novela con tintes autobiográficos que muestra dos momentos temporales;  la vida actual con sus conflictos interiores no resueltos, y las vivencias  dentro la China de Mao Zedong, la represión sistemática en el “Gran Salto Adelante”  y el lavado de cerebro colectivo de la revolución cultural china (1966-1976).

El libro de un hombre solo, acierta en su título pues estamos, está el autor solo; solo delante una sociedad desquiciada en la que no se puede confiar en nadie (amigos, familiares delatores), pues la mínima sospecha de tu pasado o de tus ideas puede ser tu final, y solo, en el momento presente,  con su propios demonios interiores que en este libro intentan salir.

“Si escribes es sólo para decir que aquella vida ha existido, más infecta que un estercolero, más real que un infierno  imaginado, más terrorífica que el Juicio Final y que corre el riesgo de volver un día u otro, cuando se desvanezca su recuerdo” (pag 245)

Es un libro pertinente en esta época en la que China está intentando incorporar a todos los efectos a Hong Kong tras reversión por parte del Reino Unido rompiendo el compromiso contraído con éste de un país dos sistemas, en la novela se desarrolla en parte el ambiente de Hong Kong antes de dicho acuerdo.
La lectura de este libro me lleva a manifestar la gran diferencia, aunque no les guste al algunos oírlo, entre los llamados regímenes militares autoritarios que tienen el objetivo de mantener una oligarquía y unos privilegios,  de aquellos otros totalitarios, que aplican la represión sistemática de la persona en todos los aspectos vitales en pos de un ideal que no existe. Cuantas muertes y sufrimiento innecesario.

Booket. Ed de Bronce 2003

Llegamos a la fase III de la vacuna contra la COVID-19

Llegamos a la fase III de la vacuna contra la COVID-19

EL tema de las vacunas contra la COVID-19 en estos días es un sin vivir, se han publicado datos de diversas fuentes y empiezan la fase III en varias de ellas. Sorprende como todas estas investigaciones se iniciaron antes de que la pandemia se desarrollara, dejando la  idea una gran previsión de la industria farmacéutica en un tema del que desconocían al inicio su alcance.
Así, para no aburrir solo hablaremos de una de ellas, que señalan los autores que sería la primera creada, fue publicada en  N Engl J Med  por  Jackson et al. La primera vacuna contra la COVID-19 realizada en adultos sanos que evaluó la efectividad (creación de anticuerpos) y seguridad de la misma. 
Una vacuna atenuada, que codifica  la espícula glicoproteinica del mRNA-1273 de virus, lugar que precisa el virus para entrar en la célula, y digo esto, por que son varias las líneas de investigación al respecto; en total, según dicho documento, se han contabilizado más de 120 vacunas en desarrollo en los 5 primeros meses de este año. 
Este documento muestra los primeros resultados (interinos), de la que parece la primera sintetizada.
Dicho estudio se realizó  en 45 adultos sanos entre 18 y 55 años que recibieron dos programas de escalada de dosis de la vacuna distintos separados 28 días, 15 participantes en cada grupo de dosis. 
Los resultados mostraron que tras la primera dosis hubo una respuesta importante en los anticuerpos con la vacuna de dosis mayor y tras la segunda revacunación los títulos siguieron incrementándose en ambos grupos.
Los efectos adversos detectados, que ocurrieron en más de la mitad de los individuos, no fueron más allá de los que produjo la vacuna de la gripe aviar (señalan), tipo cefalea, escalofríos, molestias musculares, y dolor en el lugar de inyección. Unos efectos que fueron mayores tras la segunda dosis  y más en aquellos con dosis más altas.
Se trata, por tanto, de una vacuna (como otras) realizada en tiempo récord, habida cuenta la experiencia acumulada con otro tipo de vacunas parecidas, un proceso (señalan) que sin embargo, tarda años y que en este caso lo han realizado en 2 meses.
Hay que decir que iniciaron el proceso antes de la pandemia, el 10 de enero, cuando se publicó el genoma del virus de marras, sintetizándose la vacuna en 45 días, y haciéndose la primera prueba en voluntarios humanos el 16 de marzo, 66 días tras la descripción de virus, y en el momento que nosotros nos encontrábamos en el pico de la epidemia. 
Concluyen en el grupo de más dosis y tras la segunda dosis de vacuna se produce una gran respuesta de anticuerpos efectivos (neutralizantes) y de la inmunidad celular y todo ello con escasos efectos secundarios.  Y lo más importante la cantidad de anticuerpos efectivos con las dos dosis fueron similares a las generadas por el cuerpo en aquellos individuos que habían  pasado la enfermedad, algo que no quiere decir que sus resultados en prevención de la enfermedad sean idénticos; aunque no dejan de ser buenas noticias.
Faltan con todo, otras fases que evalúen la protección clínica que esta vacuna produce (fase 3), que según leo, se ha empezado o se espera comenzar durante este verano.
Ahora bien, el meollo del asunto es ¿cuanto durará esta inmunidad?.  Entienden que sería preciso un mínimo de 6 meses para romper con la transmitibilidad del virus
En este estudio no se le pudo evaluar la durabilidad de la respuesta inmune.


Lisa A Jackson , Evan J Anderson , Nadine G Rouphael , Paul C Roberts , Mamodikoe Makhene , Rhea N Coler , et al, mRNA-1273 Study Group. An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 - Preliminary Report. N Engl J Med . 2020 Jul 14. doi: 10.1056/NEJMoa2022483. Online ahead of print.

ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento

ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento


Seguimos con otra comunicación al último encuentro del American Diabetes Association (ADA), el primer ADA virtual, y como es habitual y de interés para este bloguero se plantean estudios de eficiencia, costeeficacia y de accesibilidad a los distintos fármacos antidiabéticos en un marco el americano propicio para este tipo de estudios de campo.
Y es así pues en aquel  país la asistencia sanitaria no está garantizada a todos los ciudadanos, solo a aquellos que tienen un seguro médico, sea privado por la empresa, o por estar acogidos a algún tipo  de asistencia sanitaria pública (medicare), de ahí que las disparidades socioeconómicas se traduzcan en variaciones en los cumplimientos terapéuticos, medicaciones y objetivos alcanzados, y en ello tiene especial importancia todos los nuevos fármacos antidiabéticos comercializados, que aún aportando ventajas añadidas a su efecto puramente hipoglucemiante, sean acción sobre el peso, prevención de hipoglucemias, o reducción del riesgo cardiovascular (RCV), su precio es netamente mayor y muchas veces prohibitivo para una gran capa de la población americana.
Por otro lado, la población menos pudiente, al margen de corresponder en mayor proporción a cierta etnias específicas (negros,...), tiene mayor prevalencia de DM, situándose entre el 12-15% frente al 7% de la población blanca; a su vez tienen mayor RCV, más eventos CV (EvCV) y factores de riesgo (FRCV), sea obesidad, hipertensión (HTA)…; de tal modo que a priori sería justamente este estrato de población que más podría beneficiar de los nuevos fármacos, pero al parecer no es así.
Cumplirían la ley de cuidados inversos, “más a quien menos lo necesita y al revés”.
Este aspecto se  destacó en los 4.892 individuos del estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) a los 8 años se seguimiento,  el porcentaje de éstos (44%) que había empezado nueva medicación observando que aquellos de raza negra tenían menos posibilidad de haber iniciado el tratamiento con nuevos fármacos frente a los de raza blanca, siendo el hazard ratio (HR) de 0,81 (IC 95%  0,80-0,94; p  0,019) tras ajustarlo por estatus económico.  En éste la proporción fue menor en los indios nativos americanos con un HR de 0,51. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los hispanos u otras razas.
Según este post-hoc del  Look AHEAD, aquellos que más lo necesitarían son los que menos acceso a los mismos tiene, así  la probabilidad de iniciarse en los nuevos fármacos fue hasta un 29% más baja entre los negros americanos y un 49% entre los indios.
En la comunicación que se hizo analizando a 1,7 millones de individuos de la base de datos del  OptumLabs Data Warehouse en el que se integraban asegurados de diversas procedencias, fueran privados (pago por servicio), seguros privados o beneficiarios de  Medicare Advantage, tras ajustar por raza o etnicidad, edad, género u otros factores la probabilidad de utilizar las nuevas medicaciones fue netamente inferior en el grupo de  Medicare Advantage, de modo que los odds ratio (OR) fueron de 0,61 (IC 95% 0,60-0,63) para iDPP-4, de 0,45 (IC 95% 0,44-0,46) para aGLP-1 y de 0,31 (IC 95% 0,30-0,31) en los iSGLT-2. 
La accesibilidad  de los pacientes de los planes de  Medicare Advantage  a este tipo de fármacos en comparación con los beneficiarios de Medicare, es netamente menor (entre un 55-69% más bajo), habida cuenta que además del aseguramiento específico  tiene este colectivo unos ingresos fijos que nos les permiten costearse este tipo de fármacos. Los pacientes ancianos de estos aseguramientos no pueden acceder a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) iSGLT2 optando por las SU como alternativa económica lo que no sería lo más adecuado en dichas edades.


Andrew D. Bowser. Those Most in Need Least Likely to Get Newer Diabetes Medications. Medscape Medical News. ADA 2020. Medscape June 14, 2020

Comunicaciones ADA 2020. Autores; McCoy R et al (38-OR), and Elhussein A, et al (37-OR).

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]

La crisis de la COVID-19 ¿Y de la inmunidad de grupo qué?

La crisis de la COVID-19 ¿Y de la inmunidad de grupo qué?

Hace algunos días tuvimos la mala noticia de que las defensas (los anticuerpos) que produce la infección por la COVID, sea en paciente con síntomas o sin síntomas, van menguando con el tiempo. Comenté en Es DIARI (26-06-2020) una carta clínica del  18-06-2020 publicada en la revista Journal Nature Medicine por Quan-Xin Long et al en la que daba cuenta de un pequeño estudio al respecto que señalaba que a los dos meses de la infección los niveles de los anticuerpos no se detectaron en el 40% de los pacientes sin síntomas y en el 13% de aquellos con síntomas. 
La idea que adelanté, y ahora pienso un poco precipitada, es que pudiéramos reinfectarnos e incluso ser portadores y contagiar al cabo del tiempo, algo que por lo que vamos leyendo no queda del todo claro. Y otra idea que dejé, y también en revisión, es que estos hallazgos tiraran por el suelo la idea de llegar al alcanzar una inmunidad de grupo o de rebaño, es decir que hubieran suficiente individuos con defensas (inmunidad) para eliminar la llamada transmisión comunitaria y con ello acabar con la epidemia.
Sobre nuevas evidencias a lo aportado por el estudio chino existen revisiones como la de  Werner Solbach et al recientemente que abundan sobre lo mismo, el 29% de las personas con diagnóstico de COVID-19 con síntomas leves o moderados no tenían anticuerpos detectables a los 50 días de la infección.  Así que parece claro que los anticuerpos tienen a reducirse con el tiempo.  El tema, sin embargo, y que se discute estos días, es si realmente, al quedarnos sin o con pocos anticuerpos contra la COVID-19, nos quedamos otra vez indefensos delante de la enfermedad.
La conclusión lógica, a estos descubrimientos, es  que  los datos sobre las prevalencias de las personas que han tenido la enfermedad (en Marzo, al inicio de la epidemia) en España  estarían infraestimadas, y éstas pudieran mayores del 5%, que se ha publicado por la seroprevalencia. 
En relación a ésto,  el que no se hayan documentado reinfecciones a pesar de la caída de las defensas humorales ha llevado a plantear la idea de que no solo son los anticuerpos los que nos defienden del virus si no otros mecanismos, la llamada inmunidad celular, ciertos linfocitos (linfocitos T de memoria) que por mecanismos complejos impedirían que nos volviéramos a contagiar. Es decir el pasar la enfermedad dejaría otro tipo de situación inmunológicas que nos haría inmunes a la COVID-19.  Una  idea atractiva, una teoría explicativa plausible, a la  que le faltan evidencias por ahora.
Leía ayer (09-07-2020) en la edición inglesa (en la española no salía) del New York Times, un reportaje firmado por Joseph Goldstein en la que informaba de ciertos datos de seroprevalencia de la ciudad de Nueva York que me llamó la atención. Como sabemos esta ciudad, como tantas otras, tuvo un exceso de contagios y de fallecimientos por la COVID-19, habida cuenta ciertos sectores productivos no pararon, ni hicieron confinamiento, esto produjo a 26 de junio que de los 314.000 test realizados en dicha ciudad el 26% fueran positivos. Es decir, hubieran sido contagiados.
Sin embargo, a día de ayer, comentan,  como en lugares  de la ciudad han llegado al umbral de la inmunidad de grupo, cuando la trasmisión comunitaria del virus se para, siendo en estos lugares del 68% de seroprevalencia (teniendo en cuenta todos los sesgos de selección de la población testada), lo que en opinión de dicho comentarista les podría ser inmunes a una nueva ola epidémica.  Comentan como los barrios más azotados por la epidemia (Corona en Queens) podrían en este momento haber adquirido una una inmunidad grupal y otros estarían a punto ( Jackson Heights) con un 56%. Lo que también sorprende como barrios de comunidad de blancos como el  Cobble Hill no tendrían  más de un 13% de test positivos.  Y es que esta es la otra cara de la justicia epidemiológica, los que peor lo pasaron durante el pico de contagio  tienen más posibilidades de evitar una nueva infección, si las teorías de la inmunidad celular se cumplen.
En conclusión, nos deben quedar dos ideas claras, que la ausencia de anticuerpos no significa que no tengamos defensas contra la infección si la hemos padecido, habrá que esperar nuevos descubrimientos; y dos, que por lo mismo, esto no invalida que pudiera existir una cierta inmunidad de rebaño (de grupo) con el tiempo que permita evitar los contagios.
Y por último, otra idea inquietante, ¿si desaparece la inmunidad humoral (los anticuerpos con el tiempo)? no dificultará este hecho la creación de una vacuna que produzca inmunidad permanente?
En fin, seguiremos los acontencimientos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La crisis de la COVID-19 ¿Y de la inmunidad de grupo qué? .  Es Diari MENORCA. 12-07-2020: 23  https://www.menorca.info/

Quan-Xin Long, Xiao-Jun Tang, Qiu-Lin Shi, Qin Li, Hai-Jun Deng, Jun Yuan, Jie-Li Hu, Wei Xu, Yong Zhang, Fa-Jin Lv, Kun Su, Fan Zhang, Jiang Gong, Bo Wu, Xia-Mao Liu, Jin-Jing Li, Jing-Fu Qiu, Juan Chen & Ai-Long Huang Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Letter- Published: 18 June 2020

ADA virtual 2020. La empagliflozina reduce las necesidades de insulina. Post-hoc del EMPA-REG OUTCOME

ADA virtual 2020. La empagliflozina reduce las necesidades de insulina. Post-hoc del  EMPA-REG OUTCOME

Seguimos con comunicaciones de la última reunión de la American Diabetes Association.
El estudio  EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) (N Engl J Med. 2015 Nov 26;373[22]:2117-28 ) publicado en el 2015, marcó un antes y un después en los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI)  con sus resultados cardiovasculares (CV).  Y sobre el  han  publicado todo tipo de post-hoc,  habida cuenta que fue el primer fármaco de su familia y de los ADNI que mostró unos claros beneficios preventivos CV.
Como sabemos se trató de un estudio de no inferioridad cardiovascular (CV) que siguió a 7.020 pacientes en 42 países durante una media de 3,1 años.  Demostró como la empagliflozina era capaz de reducir la mortalidad cardiovascular (MCV, un 38%), por cualquier causa (MCC) y  sobre todo el ingreso por  insuficiencia cardíaca (IC, un 35%), en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que hubieran tenido  eventos cardiovasculares (EvCV) previos, fueran infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), amputación, arteriopatía periférica, o by pass coronario. Lo espectacular del estudio es que estos efectos CV se demostraron muy precozmente lo que hizo replantearse las explicaciones CV clásicas  de su posible actuación sobre la arteriosclerosis, la glucemia, o los factor de riesgo cardiovascular (RCV) clásicos …
La acción de este grupo basado en inhibir la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal, y  no sobre el páncreas, sería la explicación de su acción sobre otros mecanismos metabólicos y hemodinámicos que mejoraran el riego CV (RCV).  Así la empagliflocina al perder glucosa por la orina haría perder calorías al tiempo que produciría una diuresis osmótica (efecto natriurético), reduciendo  el peso corporal entre 2-3 kg, del cual 2/3 de éste sería grasa (subcutánea y mesentérica). También se ha demostrado con otros inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) como se mejora  la sensibilidad a la insulina (INS) en un 20-25% medido por el clamp insulino-euglucémico (dapagliflozina), al reducirse la glucotoxicidad.
Hoy comentamos una comunicación al “ADA meeting” de este año que sería la consecuencia de lo anteriormente comentado, la reducción de las necesidades de insulina (INS), fuera en el inicio del tratamiento (retrasandolo) o una vez instaurado, en cantidad de unidades de INS, en comparación con el placebo. Se trata de un post-hoc el estudio  EMPA-REG OUTCOME, según comunicó el Dr  Vaduganathan en Medscape.
En dicho estudio el 48% de los pacientes tomaban INS al inicio del estudio. De éstos, solo el 18% que recibieron empagliflocina  requirieron incrementos de su dosis de INS (alrededor del 20%) a los 4 años frente a los del grupo control con INS que alcanzaron el 35%. Así, la utilización de empagliflocina generó una reducción relativa significativa de un 58% de las dosis de INS, en los individuos que ya utilizaban, una diferencia que se hizo patente dentro los primeros 6 meses del tratamiento y manteniéndose en el tiempo.
En otro sentido, a 4 años de seguimiento la tasa de iniciarse en el tratamiento con INS en aquellos que no la utilizaban fue del 9% en el grupo de la empagliflozina frente al 20% del grupo que recibía placebo, o una reducción estadísticamente significativa del 60% de reducción. Todos ellos continuaron con su medicación no insulínica oral. 
En realidad estos resultados eran los esperados, y es lógico pensar que si se compara cualquier antidiabético añadido frente a placebo las necesidades de INS deban reducirse, pero por lo que se ve, aún siendo lógico no se había documentado. 

Vaduganathan M et al. ADA 2020, Abstract 30-OR.

Mitchel L. Zoler. EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin Cuts Insulin Need in Type 2 Diabetes, News > Medscape Medical News. June 14, 2020

Abdul-Ghani M, Del Prato S, Chilton R, DeFronzo RA. SGLT2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: Lessons Learned From the EMPA-REG OUTCOME Study. Diabetes Care. 2016 May;39(5):717-25. doi: 10.2337/dc16-0041.

¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?

¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?

El tiempo va pasando y cada vez se tienen más datos de esta infección, de las consecuencias de haberse contagiado por este virus.
La relación entre la COVID-19 y la  diabetes mellitus (DM) tiene que ver con su mayor contagiosidad, es decir, que les es más fácil a los pacientes con DM padecer esta infección; y sobre todo su peor evolución; su mayor gravedad, cuando se padece.  A este respecto existen muchos datos, desde el inicio de la epidemia en China como en una serie publicada de 1.099 pacientes con DM ingresados en el hospital con COVID-19, de los que  el 27% estaban ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y con ventilación asistida en contraste con el 6,1% que no padecían esta enfermedad.  En otra serie de 7.162 pacientes, en este caso de Estados Unidos (EEUU) el 32% de los ingresados en la UCI tenían DM. Son muchos los datos que nos informan de una peor evolución clínica de los pacientes con DM cuando se contagian por este coronavirus.
Por otro lado, también se sabe que los pacientes con DM cuando ingresan (Bode et al) tienen grandes alteraciones de su glucosa en la sangre y que algunos pacientes sin DM también les ocurriría lo mismo, lo que se llama una hiperglucemia de estrés. Pero ¿cual es la causa? ¿Porque este virus altera de manera importante la glucosa en la sangre?.
En este sentido, se sabe que cualquier enfermedad infecciosa incrementa las necesidades de insulina al producir lo que llamamos una insulinorresistencia en los tejidos del cuerpo (se necesita más insulina, pues le cuesta hacer su función), y con el COVID esta situación empeora de manera considerable. Además, se habla de un posible daño directo sobre los receptores de las células de la glándula que produce la insulina,  el páncreas.  De ahí que se piense que existan al menos dos factores al mismo tiempo sean causa de alteraciones de la glucosa en el cuerpo y de que alguna manera pudiera estar implicados en una posible DM en el futuro de estos pacientes.
La posible explicación de este comportamiento del virus se debe a que existen una serie de receptores en las células del cuerpo comunes en el paciente con DM y el virus, y  que este utiliza  para entrar e infectar al paciente; principalmente los pulmones, aunque también otros órganos, los intestinos, el páncreas, los riñones...y que harían del paciente con DM más proclive a infectarse y a tener un peor resultado de la infección. Estos receptores, además de que se utilizan en la acción de ciertos fármacos en el tratamiento del paciente con DM, regularían ciertos mecanismos relacionados con la inflamación (citocinas,...) responsables del empeoramiento del enfermo, y del mantenimiento  de la glucosa, del funcionamiento renal, cardiovascular...
De ahí que la infección por la COVID-19 pudiera tener un efecto diabetógeno (productor de DM) en el paciente sano.  Algo que se sospecha, pero del que no se tienen aún muchos datos.
El motivo de este artículo viene a raíz de una carta clínica de  Rubino et al del  King's College  de Londres y diversos expertos europeos, australianos y de EEUU,  publicada el 12 de junio en la prestigiosa revista  N Engl J Med en la que nos informa sobre la creación de un registro de pacientes, que estando previamente sanos debutaron con DM tras la infección por  COVID-19, el conocido como el “CoviDiab registry”.
La creación de este registro tiene el objetivo  de investigar las características de aquellos pacientes adquieren la DM tras dicha infección y con ello investigar el mecanismo de como se produce, las posibles complicaciones y de como tratar esta DM. Por ahora se trata de una sospecha y este registro intentará dar respuesta a la misma. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?.  Es Diari MENORCA. 04-07-2020: 23  https://www.menorca.info/

Miriam E. Tucker. New Global Registry Investigates COVID-19 and New-Onset Diabetes. Medscape. June 13, 2020

Francesco Rubino, et al. New-Onset Diabetes in Covid-19 N Engl J Med. Published online June 12, 2020. Letter

http://covidiab.e-dendrite.com/

ADA virtual 2020. Mayores costes médicos en los pacientes tratados con aGLP-1

ADA virtual 2020. Mayores costes médicos en los pacientes tratados con aGLP-1

Como siempre los comentarios de las comunicaciones del ADA 2020 Scientific Sessions se producen una vez finalizado el mismo. Al ser comunicaciones tienen menor asistencia y en este caso el comentario es a raíz de los publicado en medscape, pero he creído que es un tema interesante. El resto de comentarios sobre las mesas más importantes las hemos comentado en el blog de la redGDPS.
Sobre el tema de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) y de  los agonistas de glucagon-like peptide 1 (aGLP1) en el mundo real hemos hablado con profusión en el blog de la redGDPS.
Sabemos que ambas se utilizan sin existen eventos cardiovasculares arterioscleróticos (EvCVa) previos o alto riesgo cardiovascular (RCV) pero con diferencias entre ambas.  Según ésta dentro las cualidades de los iSGLT-2 que orientan para su prescripción se encontraría su acción sobre la insuficiencia cardíaca (IC) básicamente con fracción de eyección reducida (FEr), y la enfermedad renal crónica (ERC). Y en los aGLP-1, por su parte en pacientes con DM2 y alto riesgo de EvCVa especialmente si existe obesidad especialmente imbrincada en el proceso.
En esta última reunión del ADA la Dra Insiya Poonawalla, del Humana Healthcare Research, Flower Mound, Texas, mostró los resultados de analizar de forma apareada a más de 10.000 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de una base de datos médica, de los cuales la mitad iniciaron el tratamiento con iSGLT2 y los otros con aGLP1. Se trataba de pacientes entre 19 y  89 años, con una edad media de 65 años y el 53% eran mujeres,  a los que recientemente se les prescribió uno de esas dos clases de antidiabéticos no insulínicos (ADNI) entre enero del 2015 y junio del 2017.  Se aparearon a 5.507 pacientes que iniciaron tratamiento con aGLP-1 con 5.507 con iSGLT-2.
Se encontró que un tercio (37%)  de los pacientes tenían antecedentes de EvCVa, fueran infarto agudo de miocardio (IAM) (7,9%), accidente vásculo-cerebral (9,8%) y un 11,5% IC. Alrededor de 2/3 tomaban metformina (MET) y un tercio recibía insulina (INS):
En cuanto a los compuestos prescritos en aGLP-1 la mitad usaban liraglutide (57%), un tercio dulaglutide (33%), y casos contados exenatide y lixenatide. Del mismo  modo en los iSGLT-2, el 70% canagliflocina, alrededor de un 25% empagliflocina y el resto dapagliflocina.
Durante los 3,5 años de seguimiento hubo un porcentaje parecido en los grupos en cuanto a IAM, AVC, o muerte CV (MCV, objetivo primario) con un hazard ratio [HR] 0,98 (IC 95% 0,89 – 1,07).
Sin embargo, aquellos del grupo con aGLP-1 tuvieron mayor tasa de IC o muerte (objetivo secundario CV); si bien es cierto que tras ajustar los eventos al tiempo transcurrido no hubo diferencias entre los grupos HR 1,09 (IC 95% 0,99 – 1,21).
En cuanto a los costes médicos mensuales a los 12 meses tras la primera prescripción las diferencias entre un grupo frente al otro fueron considerables, diferencias que incluían los gastos de hospitalización, visitas a urgencias, visitas ambulatorias… además de costes en el precio de los fármacos. Y es que además de presentar un mayor riesgo de dejar el tratamiento HR, 1,15 (IC 95% 1,10 – 1,21), tuvieron mayor riesgo de ser ingresados en un hospital (14,4% frente a 11,9%; p inferior a  0,001),  o de acudir a un servicio de urgencias (27,4% frente a 23,5%; p inferior a  0,001).
Aún admitiendo que los resultados son los esperados se trataría de un estudio demasiado corto y con poca potencia con el que encontrar diferencias en objetivos compuestos cardiovasculares (CV) entre ambas clases de fármacos. Sorprenden las diferencias en costes médicos entre ambos fármacos, un aspecto que es la primera vez que tengo conocimiento, y que inclinaría claramente a los iSGLT-2 como más coste efectivos que los aGLP-1.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 12, 2020. Abstract 36-OR.

Marlene Busko. ADA 2020-SGLT2 Inhibitors vs GLP-1 Agonists for Diabetes in Real-World Study. Medscape Medical News. June 14, 2020