No hace mucho comentamos sobre la distinta efectividad de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión. Un tema controvertido y aunque todos ellos son positivos frente al placebo su repercusión en el tratamiento de la depresión clínica no siempre queda clara.
El metaanálisis de Cipriani A et al que comentamos, realizado ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) hasta enero del 2016, y sobre 522 ECA (52% no publicados) o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo o frente a otro fármaco antidepresivo en tratamiento agudo de la depresión, ya señaló que los FAD son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que variaron desde el 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina… a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. Si bien es cierto que la mejoría clínica no pasó de los 2 puntos frente al placebo según la escala de Hamilton Depression Rating Scale, una puntuación inferior a la requerida para considerar que existe un mejoría clínica de la depresión según la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004).
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, la escitalopram, la fluoxetina, la sertralina, y la vortioxetina fueron las más tolerables, rango de ORs 0,43-0,77, y la amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona, y venlafaxina fueron las que tuvieron la más alta tasas de abandonos, rango de OR 1,30-2,32.
Faltaba conocer el grado de seguridad de dichos fármacos, riesgos inherentes a su consumo, habida cuenta las noticias sobre riesgos de suicidios…
Para ello, comentamos una revisión de la evidencia publicada el mes pasado en JAMA Psychiatry de metaanálisis de estudios observacionales que evaluaran la utilización de los FAD y sus efectos adversos. Para ello se hizo una búsqueda de metaanálisis de estudios observacionales de cohortes o diseño caso-control en las principales bases de datos médicos como PubMed, Scopus, y PsycINFO hasta abril del año pasado (2019). La asociación de los efectos adversos fue clasificada según criterios como: convincente, altamente sugestiva, sugestiva, débil o no significativa.
En esta búsqueda se identificaron 45 metaanálisis que incluyeron a más de 1000 estudios observacionales sobre distintos grupos etarios y distintas condiciones psiquiátricas subyacentes. En general de estas asociaciones 74 (61,7%) fueron estadísticamente significativas con una p ≤ 0, 05 según sistemas estadísticos de modelos aleatorios. 52 asociaciones (43,4%) tuvieron una gran heterogeneidad (I2 superior al 50%) mientras que 17 asociaciones (14,2%) tuvieron efectos de pequeños estudios y 9 (7,5%) asociaciones sesgos de significación excesiva.
Según este metaanálisis y revisión en paraguas se encontraron evidencias convincentes entre los FAD inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) y el suicidio entre niños y adolescentes y de éstos u otros FAD durante el embarazo y en incremento del riesgo de autismo en la descendencia. También se encontraron asociaciones altamente sugestivas entre la utilización de FAD y el incremento de trastorno por déficit de atención (TDAH) en niños, cataratas, sangrado grave en diversos lugares del cuerpo (gastrointestinal, hemorragia postparto..), parto prematuro y una baja puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento; además de fracturas osteoporóticas y fractura de cadera en adultos.
La evidencia más convincente según análisis de sensibilidad se encontró entre la utilización de FAD y el riesgo de intento de suicidio o su consumación entre niños y adolescentes, con las alteraciones del espectro autista cuando la exposición fue antes y durante el embarazo; con el parto prematuro y las puntuaciones del test de Apgar (al nacimiento) bajas. Aunque ninguna de estas asociaciones estuvo respaldada con una evidencia convincente tras un análisis de sensibilidad tras ajustarlos factores confusores por indicación.
Concluyen, que los datos sobre supuestos efectos adversos asociados a la utilización de los FAD no estarían respaldados por una evidencia convincente, existiendo factores confusores por indicación que pueden alterar aquellas asociaciones clasificadas como “convincentes”.
La realidad es que no encuentran contraindicaciones absolutas para la prescripción de los mismos en el mundo real y que la mayoría de los efectos adversos achacados a los FAD (suicidio, autismo…) pueden ser exagerados por factores de confusión por indicación.
Con todo, tal como señalan estas conclusiones deben tomarse con cautela. Ni afirman ni niegan completamente habida cuenta las limitaciones de la metodología de metaanálisis sobre estudios observacionales con revisión en paraguas, que podría caer en el riesgo del reduccionismo.
Dragioti E, Solmi M, Favaro A, Fusar-Poli P, Dazzan P, Thompson T, Stubbs B, ett al . Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859. [Epub ahead of print]
Flores JM, Avila-Quintero V, Bloch MH. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Use During Pregnancy-Associated With but Not Causative of Autism in Offspring. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2193. [Epub ahead of print]
Megan Brooks.Antidepressants Are Safe: Final Word?. Medscape October 03, 2019
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21.
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