Hoy hablamos de una Guía de Práctica Clínica del hipotiroidismo subclínico (HTS). Un tema que hemos tratado en diversas ocasiones pues preocupa al médico del primer nivel, que muchas veces no sabe si tratar o no tratar con tiroxina esta situaciones.
Como sabemos definimos como HTS cuando la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) está alta pero las hormonas tiroideas (T4) son normales. El límite de tratar con tiroxina habitualmente se encuentra en los 10 mIU/ml de TSH. Sin embargo, por debajo de este límite siempre existe la duda, pues las evidencias en cuanto a su repercusión en la resolución de los síntomas y la prevención del riesgo de enfermedad coronaria (ECC) no quedan claros
Ya hablamos del estudio TRUST un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con HTS persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. Se hicieron dos grupos, 368 recibieron levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o 25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles de TSH. El resto, 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada. Según este estudio y utilizando diversas escalas la escalas como la de sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score), de la “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y con cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) se demostró como al año de inicio no hubo diferencias en la puntuación del Hypothyroid Symptoms score ni en el Tiredness score. Segun este estudio la levotiroxina no aportó beneficios aparentes en personas mayores con HTS.
A su vez como precaución se apuntó que en relación al riesgo cardiovascular (RCV) no sería inadecuado tratar TSH superiores a 10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral. De la misma forma, tal como indican las GPC, se recomendaría prescribir tiroxina en adultos con TSH por encima de 10 mIU/l, pero por debajo de este valor solo en los casos que existe sintomatología, o personas jóvenes u otros factores como enfermedad cardiovascular (ECV), o positividad en los anticuerpos peroxidasa tiroidal.
Hoy comentamos una revisión de la evidencia, una GPC de los ECA que estudian este tema, en formato GRADE (existe una tabla en la GPC de los estudios con las evidencias muy útil).
Se pueden aplicar estas recomendaciones en pacientes con estas características bioquímicas pero sin sintomatología tiroidea o esta es inespecífica, y no son aplicables en pacientes con sintomatología grave o menores de 30 años.
Al margen de las recomendaciones de detectar la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad que señalan las principales GPC, recomiendan determinar este valor cuando se sospeche hipotiroidismo por las sintomatología y la exploración.
Esta GPC incluye 21 estudios, el mayor de los cuales es el TRUST, de ahí que para evitar la influencia de éste en la revisión sobre todo sobre los pacientes más jóvenes, también se hizo la revisión en ausencia de este estudio. Para pacientes menores de 30 años o con TSH mayor de 20 mIU/l y T4 normal las evidencias son muy indirectas.
La GPC está en contra del tratamiento con tiroxina para el HTS dado que no tiene beneficios demostrados y no se puede descartar daños en pacientes mayores de 65 años, pues no hubo en los ECA diferencias en la calidad de vida, síntomas relacionados con el hipotiroidismo, con depresión, astenia, función cognitiva, fuerza muscular o índice de masa corporal (IMC).
En jóvenes (menores de 65 años) tampoco encuentran beneficios importantes en la hormonoterapia, así el reanálisis de la evidencia sin el TRUST (básicamente personas mayores) es consistente en la falta de evidencias de beneficios aunque no en el riesgo de daños.
Así concluyen que esta GPC encuentra evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, pero esta recomendación no es aplicable a mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l o en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros (menores de 30 años)
Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline.
BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.
Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]
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