Chesil Beach de Ian McEwan

Chesil Beach de Ian McEwan

Se trata de un libro bien escrito, tal vez es esta la característica más sobresaliente; sin embargo, tiene un argumento muy flojo que no te hace sentir ninguna emoción. La segunda característica es que es corto y esto tiene la ventaja que lo acabes aunque estuvieras tentado a dejarlo antes.
En fin, prescindible


Editorial Anagrama 2007

El ejercicio físico es más efectivo en la prevención que en el tratamiento del deterioro cognitivo y la demencia

El ejercicio físico es más efectivo en la prevención que en el tratamiento del deterioro cognitivo y la demencia

Sobre el ejercicio físico y el deterioro cognitivo o la demencia hemos hablado en diversas ocasiones. Hablamos del subestudio del  Northern Manhattan Study (NOMAS, un estudio prospectivo de base poblacional) publicado en dos partes en Neurology y en J Am Heart Assoc por Willey J et al y Gardener H et al en el que nos mostraba como la intensidad del ejercicio físico realizado al aire libre (ERAL) podría ser protector de aspectos específicos de la evolución cognitiva de la demencia. Tras ajustar el análisis por  factores sociodemográficos, de riesgo cardiovascular (RCV) y con los hallazgos de la RMN (volumen de la hiperintensidad de la sustancia blanca, cerebro silente, infartos cerebrales silentes, volumen cerebral), se observó como niveles bajos o inexistentes niveles de  ERAL se asociaron con un empeoramiento de la función ejecutiva, de la memoria semántica y en la puntuación de la velocidad de procesamiento.  Se demostró que el ejercicio físico además de mejorar la salud cardiovascular (CV), disminuye o enlentece del declinar cognitivo debido a la edad.
En otro análisis vieron como  la actuación sobre los 7 indicadores de salud cardiovascular propuestos por la American Heart Association's (AHA), sea  evitar el tabaco, mantener el peso ideal, actividad física, dieta sana, y niveles correctos de presión arterial (TA), colesterol y glucosa, tenían una repercusión sobre la pérdida cognitiva debida a la edad, especialmente en dominios como velocidad de procesamiento, función ejecutiva y memoria episódica. De éstos el no fumar y tener los niveles de glucemia bajos fueron los que mejor se asociaron con la función cognitiva futura.
También vimos como (Head D et al, Archives of Neurology  2012) como el ejercicio podía influir en aquellos pacientes portadores del gen APOE ϵ4,  paciente con mayor riesgo de depósito de  amiloide en el cerebro. Así se ha señalado que el ejercicio físico protege contra el deterioro cognitivo al activar la neurogénesis, la angiogénesis, reducir la neuroinflamación, activar el funcionamiento cerebrovascular, e incrementar los factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que estarían relacionados con la plasticidad neuronal: Por otro lado,  el ejercicio físico mejora el metabolismo glucémico y todos los factores de riesgo cardiovascular.
A su vez vimos como el ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas (Hsu CL et al, Br J Sports Med. 2017) mejorando las funciones ejecutivas y la eficiencia neurológica asociada a determinadas áreas cerebrales. Se interpreta que el ejercicio físico aumenta el flujo sanguíneo cerebral en determinadas áreas y reduce factores de riesgo que disminuyen éste como la hipertensión arterial, la diabetes o las LDL- colesterol.

-Un reciente estudio (Lamb S et al, 2018) realizado por el National Institute for Health Research (NIHR) el estudio Dementia And Physical Activity (DAPA) apuntan en este sentido. Sobre los potenciales beneficios del ejercicio físico sobre el deterioro cognitivo en los pacientes con demencia.
Comparan los efectos en el deterioro cognitivo del ejercicio físico de moderada o alta intensidad y la potencia del entrenamiento a los 12 meses según programa estructurado de ejercicio físico añadido al tratamiento habitual en comparación con éste solo en pacientes con demencia leve o moderada. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (2:1) multicéntrico realizado en 15 regiones de Inglaterra sobre 494 personas con demencia, que fueron aleatorizadas 329 a recibir un programa intensivo y aeróbico y 165 un tratamiento habitual. Los participantes tenían una edad de 77 (desviación estándar –DE- 7,9) años y el 61% eran hombres.
Los resultados fueron evaluados por con la escala del Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive subscale (ADAS-cog) a los 12 meses del inicio y  mostraron que la puntuación de ésta a los 12 meses en el grupo del ejercicio físico se incrementó a 25,2 (DE 12,3) siendo de 23,8 (DE 10,4) en el tratamiento habitual, o sea una diferencia del −1,4 (IC 95% −2,6 a −0,2, p 0,03).
Esto indicó una mejoría en el deterioro cognitivo en el grupo del ejercicio físico si bien la media de la diferencia fue pequeña y su relevancia clínica incierta.

-Un metaanálisis, también reciente de Gomes-Osman J et al publicado en Neurol Clin Pract, una revisión sistemática de 98 ECA que evaluaran la influencia del ejercicio físico (según duración, frecuencia, tipo de entrenamiento –aerobico, resistencia…) en la cognición en paciente mayores sin alteraciones cognitivas y según criterios de la Cochran mostró una mejoría global en la cognición, en el procesado y velocidad de la atención y en la función ejecutiva  que se mantenían de una manera consistente y estable.
Se determinó que 52 horas sería el mínimo y durante al menos 6 meses asociado con mejorías cognitivas (al menos 2 horas ejercicio por semana).
La conclusión de las evidencias mostradas es que es mejor utilizar el ejercicio para prevenir el empeoramiento cognitivo o la demencia en pacientes sanos que hacerlo en aquellos con alteraciones, aunque puede ser de utilidad.

-Lamb SE, Sheehan B, Atherton N, Nichols V, Collins H, Mistry D, Dosanjh S, Slowther AM, Khan I, Petrou S, Lall R; DAPA Trial Investigators.Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ. 2018 May 16;361:k1675. doi: 10.1136/bmj.k1675.


-Gomes-Osman J, Cabral DF, Morris TP, McInerney K, Cahalin LP, Rundek T, Oliveira A, Pascual-Leone A1. Exercise for cognitive brain health in aging: A systematic review for an evaluation of dose. Neurol Clin Pract. 2018 Jun;8(3):257-265. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000460.

-Willey JZ, Gardener H, Caunca MR, Moon YP, Dong C, Cheung YK, Sacco RL, Elkind MS, Wright CB. Leisure-time physical activity associates with cognitive decline: The Northern Manhattan Study. Neurology. 2016 May 17;86(20):1897-903. doi: 10.1212/WNL.0000000000002582. Epub 2016 Mar 23. 

-Gardener H, Wright CB, Dong C, Cheung K, DeRosa J, Nannery M, Stern Y, Elkind MS, Sacco RL. Ideal Cardiovascular Health and Cognitive Aging in the Northern Manhattan Study. J Am Heart Assoc. 2016 Mar 16;4(3):e002731. doi: 10.1161/JAHA.115.002731.

-Head D, Bugg JM, Goate AM, Fagan AM, Mintun MA, Benzinger T, Holtzman DM, Morris JC. Exercise Engagement as a Moderator of the Effects of APOE Genotype on Amyloid Deposition.Arch Neurol. 2012 May;69(5):636-43.

-Hsu CL, Best JR, Davis JC, Nagamatsu L, Wang S, Boyd LA, Hsiung GR, Voss MW, Eng JJ, Liu-Ambrose T,. Aerobic exercise promotes executive functions and impacts functional neural activity among older adults with vascular cognitive impairment. Br J Sports Med. 2017 Apr 21. pii: bjsports-2016-096846. doi: 10.1136/bjsports-2016-096846. [Epub ahead of print]

Richard S. Isaacson, MD.  How Much Exercise Is Too Much for the Brain?. Medscape November 09, 2018

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) son hoy por hoy los fármacos más utilizados (32% en UK) en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Llevan décadas entre nosotros y fueron una revolución en su día, tras los diuréticos y los betabloqueantes. Hoy en día son de primera intención solos o asociados a los diuréticos y son de uso preferente en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
En general son seguros y no tienen más efectos secundarios que la tos irritativa en un porcentaje no desdeñable de pacientes (alrededor del 10%) que obliga a su interrumpción y cambio.
Su relación con el cáncer no era conocida pero era plausible biológicamente. Los estudios al respecto en la actualidad dan resultados discordantes. Metaanálisis al respecto hechos a partir de estudios con muestras pequeñas, poco tiempo de seguimiento (media de 3,5 años) y comparadores no apropiados,  no encontraron evidencias de esta asociación.
En concreto, la explicación de su hipotética participación en la génesis del cáncer de pulmon (CP) se basaría en que permiten la acumulación de bradiquininas en el pulmón, unas sustancias que estimulan el crecimiento de los CP. Del mismo modo, permiten la acumulación de “sustancia P” asociado con la proliferación tumoral y angiogénesis en el CP.
En este caso se trata de un estudio a largo plazo que tiene como objetivo determinar si la utilización de los IECA en comparación con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)  se asociaba con un aumento del riesgo de CP.
Para ello se utilizó la gran base de datos médica inglesa UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) que incluye a 700 consultas de Atención Primaria (AP) y recaba la información de 15 millones de pacientes, una muestra representativa de la población del Reino Unido (UK).
Participaron una cohorte de 992.061 pacientes tratados con fármacos antihipertensivos (de novo) entre enero del 1995 y diciembre del 2015 y seguidos hasta final de diciembre del 2016.
El seguimiento medio de la cohorte fue de 6,4 (desviación estándar 4,7) años, en los que se produjeron 7.952 CP inicidentes (tasa de incidencia bruta de 1,3 (IC 95% 1,2-1,3) por 1000 personas y año).
En este tiempo la utilización de los IECA frente a los ARA2 produjo un incremento del riesgo de CP (1,6 frente a 1,2 por 1000 personas y año), o una tasa de riesgo aleatorio en forma de hazar ratio (HR) 1,14 (IC 95% 1,01 a 1,29).
Lo más importante y que lo diferencia de otros estudios es que esta asociación fue evidente a partir de los 5 años (no antes) de su utilización, HR 1,22 (IC 95% 1,06 a 1,40) con un pico de incidencia al traspasar los 10 años de su uso, HR 1,31 (IC 95% 1,08 a 1,59).
Concluyen que en esta cohorte representativa de la población de UK, la utilización de los IECA se asociaría con un incremento del 14% del riesgo del CP en comparación con los ARA2, básicamente a partir de los 5 años de su utilización (22% de incremento) y llegando al 31% a partir de los 10 años de su uso.
Este estudio, en mi opinión, tiene una fortalezas innegables en el estudio del riesgo de CP, que serían; la población estudiada (muy amplia), el tiempo de seguimiento (largo) y el comparador (próximo y de parecido mecanismo). Por el contrario la distinta disponibilidad temporal de ambas familias, los IECA desde el 1995 y los ARA2 desde el 2010 pueden haber seleccionado poblaciones distintas.

Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4209. doi: 10.1136/bmj.k4209.

Kristin Jenkins. ACE Inhibitors Linked to Higher Lung Cancer Risk. Medscape October 25, 2018

¿Son seguros los probióticos?

¿Son seguros los probióticos?

El tema de los probióticos es de interés general, y hemos hablado de ellos en diversas ocasiones, sin embargo, las noticias sobre su seguridad no son concluyentes; los estudios realizados por los laboratorios fabricantes de estas moléculas dan conclusiones débiles y a menudo sesgadas. Hoy hablamos de los efectos secundarios de estos alimentos, o complementos nutricionales.
¿Son seguros las distintas clases de yogures, suplementos o alimentos fermentados que se recomiendan para distintas utilidades (gastrointestinales, infecciosas…)?
Realmente los datos sobre las seguridad y efectos adversos de estas sustancias no son bien conocidos. El objetivo de esta revisión sistemática publicada este año en Annals of Internal Medicine fue la de evaluar este objetivo a partir de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados o no publicados de los  probióticos, prebióticos y simbióticos habitualmente utilizados.
Para ello se hizo una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en bases de datos médicas como la Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, EMBASE, y la Web of Science, sin restricción de lengua entre enero del 2015 y marzo del 2018.
Se identificaron ECA que evaluaran la eficacia y seguridad de al menos una intervención que incluyera probióticos, prebióticos o simbióticos solos con en combinación con otras intervenciones comparadas con controles (fueran placebo o antibióticos) para alguna situación clínica.
Así se identificaron 384 ECA que incluían o pacientes sanos (136), o pacientes con alguna condición médica (248). Los ECA de probióticos fueron los más estudiados (69%) y el 71% utilizó placebo como comparador. Un tercio de estos ECA (35%) estudiaron enfermedades gastrointestinales, endocrinas o metabólicas.
De estos estudios el 28% (106) no documentaron efectos adversos, y 37% (142) no señalaron datos de seguridad con respecto a estas intervenciones, al tiempo que el 80% (309) de estos ECA no mostraron efectos adversos graves (EAG).
A su vez de 242 ECA que mencionaron resultados adversos el 37% (89) solo hicieron declaraciones genéricas para describir los EAG y el 16% (38) mediciones inadecuadas.
Globalmente el 98% (357) no describieron las definiciones de los efectos secundarios (ES) y de los EAG, así como del número de participantes que se retiraron debido a éstos o el número de los ES o los EAG según grupos (denominadores).
La realidad es que en alguno de estos estudios que documentaron estos  ES, lo hicieron en forma de complicaciones gastrointestinales como diarrea, estreñimiento, náuseas, abdominalgias...alteraciones de la respuesta inmunitaria, alteraciones metabólicas…
Lo que preocupa es que estos u otros ES pudiera afectar o agravar el estado de individuos no sanos (niños enfermos) o pacientes con patología específica.
Concluyen que faltan datos sobre los ES o los EAG o éstos son inadecuados en los ECA que
estudian los probióticos, prebióticos o simbióticos.
Todo ello les lleva a concluir que no puede afirmarse que estas intervenciones son seguras habida cuenta la falta de evidencias.
Y es que en realidad solo el 2% de estos estudios documentan de manera clara los parámetros de seguridad con respecto a daños, pérdida de participantes, definiciones de los ES o de los EAG, denominadores…
Algo que nos da que pensar

Bafeta A, Koh M, Riveros C, Ravaud P. Harms Reporting in Randomized Controlled Trials of Interventions Aimed at Modifying Microbiota: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018 Aug 21;169(4):240-247. doi: 10.7326/M18-0343. Epub 2018 Jul 17. 

Arefa Cassoobhoy. Are Probiotics Safe? We Really Don't Know. Medscape. August 06, 2018

Tara Haelle. Few Studies on Probiotics Assess Potential Harms. Medscape. July 16, 2018

Las fuentes primarias, expertos y “sa llengo menorquina”

Las fuentes primarias, expertos y “sa llengo menorquina”

En medicina, y me  imagino que en otras ciencias, las recomendaciones se hacen a partir del grado de fiabilidad de la “evidencia”. La evidencia (las pruebas) se graduan en nuestro caso según provengan de estudios aleatorizados a doble ciego, de cohortes, de caso-control, de estudios observacionales,… hasta llegar a la ausencia de la evidencia, o sea la llamada “opinión de los expertos”. En medicina la “opinión de expertos” es el nivel más bajo de la evidencia, pues se basa en la “opinión” de quien se entiende sabe más de aquello, sin más. Las Guías de Práctica Clínica (GPC), por los que se regula la práctica médica, gradúan la fuerza de las recomendaciones según éstas. El 70% de las recomendaciones de las GPC en medicina en la actualidad están hechas por “opinión de expertos”.
En ciencias en las que el método científico se aplica con dificultad los hechos observacionales deberían fundamentar los textos, sin embargo, el peligro es que las fuentes primarias (hechos) queden olvidadas y lo recomendado se base en “opinión de expertos”, que siempre es subjetivo.