Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Sobre la vitamina D3 (25(OH)D) hemos hablado en distintas ocasiones en este blog y en el de la redGDPS en relación al metabolismo glucémico, sin que existan unas conclusiones claras sobre su efectividad. Los déficits de esta vitamina, o niveles por debajo de 20 ng/ml, se les ha asociado a mayor riesgo de fracturas y caídas en ancianos, con alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus (DM), con riesgos arterioscleróticos, neoplásicos, e inmunológicos como la esclerosis múltiple,... e incluso cognitivos en personas mayores, sin que de todo ello las evidencias sean totalmente concluyentes. A su vez, a esta confusión, se le añade el determinar cuáles son las dosis mínimas diarias, o cual son las dosis que hay que recomendar a la población, pues en los estudios las dosis utilizadas se encuentran entre 400-1000 IU, existiendo por tanto pocas evidencias por encima o por debajo de estas cantidades. Algún estudio con dosis masivas de 500.000 IU anuales durante 3 años mostró un incremento de caídas y fracturas en comparación con el grupo placebo, lo que ha llevado a dudar sobre cuál es la dosis más efectiva.
Por otro lado, no se trata de una vitamina inocua, por la que los excesos de ésta se eliminen del cuerpo sin generar problemas. La realidad es que la intoxicación por vitamina D3, aunque raros (dosis que exceden 10.000 IU por día), se manifiesta por hipercalcemia aguda, que corresponderían a unos niveles en suero de 150 ng/ml de 25(OH)D. Niveles séricos superiores a 60 ng/ml se han asociado con un riesgo aumentado de cáncer de páncreas, calcificaciones vasculares y muerte.
Con todas estas contradicciones se admite que se debería suplementar con esta vitamina a los ancianos con niveles de 20 ng/ml o inferiores al objeto de prevenir caídas y fracturas, y con especial importancia en pacientes institucionalizados. La recomendación es mantener niveles de al menos 30 ng/ml.
El estudio que comentamos intenta valorar la efectividad de suplementar con altas dosis de vitamina D3 en la reducción del riesgo de deterioro funcional en pacientes ancianos. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA), de ahí su importancia, realizado en Suiza (Zurich).  La fase de cribado y captación de la población se hizo entre diciembre del 2009  y mayo del 2010 y el análisis entre junio del 2012 y octubre del 2015. Los participantes fueron 200 ancianos (varones y mujeres) mayores de 70 años provenientes de la comunidad con el antecedente de al menos una caída traumática de baja intensidad el año anterior.
La intervención se hizo sobre tres grupos en tratamientos mensuales, uno con dosis baja  (24 000 IU de vitamina D3, que es el equivalente recomendado de 800 IU diarios), otro con dosis de 60 000 IU de vitamina D3 (equivalente a 2000 IU diarios), y un grupo que recibió una dosis de 24 000 IU de vitamina D3 más 300 μg de calcifediol (metabolito activo de la vitamina D3).
El objetivo primario fue la mejoría de la función en las extremidades inferiores (aplicando el test de Short Physical Performance Battery) y alcanzar niveles de 25(OH)D de al menos 30 ng/ml a los 6 y 12 meses. El objetivo secundario fue determinar mensualmente las caídas producidas. El análisis se ajustó por edad, sexo, e índice de masa corporal (IMC). El test de SPPB, común en la evaluación del anciano, evalúa la función de las extremidades inferiores  mediante medición de la velocidad de la marcha, de cambios repetidos desde el estado sedente y del equilibrio del sujeto.
La población estudiada la formaban ancianos mayores de 70 años con antecedentes de caídas previas, con una edad media de 78 años, en los el 67% (134 de 200) eran mujeres y el 58% (116 de 200) tenían una deficiencia de la vitamina D3 (inferior a 20 ng/ml) al inicio del estudio. Los resultados del estudio mostraron tras ajustar por edad, sexo, IMC y niveles iniciales de 25(OH)D,  que si bien los grupos con 60 000 IU o con  24 000 IU mas calcifediol alcanzaban más precozmente los niveles de vitamina D3 de 30 ng/ml (p = 0,001) que el grupo de los 24 000 IU, esto no se traducía en diferencia alguna en la mejoría de la función de las extremidades inferiores entre los grupos (puntuación media del SPPB, p= 0,26).
Si bien es cierto que a los doce meses de seguimiento  el 60,5% de los 200 ancianos habían sufrído alguna caída,  la incidencia de caídas difirió significativamente entre los diferentes grupos en tratamiento, aumentando el número de caídas en el grupo de las 60 000 IU con un 66,9% (IC 95% 54,4  a 77,5%) y en el de 24 000 IU más calcifediol con 66,1% (IC 95% 53,5 a 76,8%)  en comparación con el grupo con menos cantidad o de 24 000 IU 47,9% (IC 95% 35,8-60,3%) (p= 0,048). 
O lo que es lo mismo, una media en número de caídas de 1,47 en el grupo de las 60 000 IU, de 1,24 en el de 24 000 IU más calcifediol frente a 0,94 de media en el grupo de 24 000 IU (p= 0,09).
Según esto concluyen que si bien altas dosis de vitamina D son más efectivas en alcanzar los umbrales recomendados de 30 ng/ml de 25(OH)D esto no supone mayor beneficio en la función de las extremidades inferiores que se asocia con mayor número de caídas cuando se comparaba con un grupo de pacientes con dosis inferiores (24.000 IU). Se constató que hubo mayor número de caídas en ancianos sin déficit de vitamina D3 que recibieron dosis mayores de vitamina D3 (media de caídas de 1,65, p= 0.02) frente a la dosis estándar. Del mismo modo, aquellos que alcanzaron niveles de 25(OH)D en el cuartil mayor o sea entre 44,7–98,9 ng/ml a los 12 meses de seguimiento tuvieron 5,5 veces más probabilidades de presentar caídas en comparación con el cuartil inferior (21,3 a 30,3 ng/ml) (p inferior a  0,001).
O sea, las dosis mínimas recomendadas (24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias) serían las mejores en el mantenimiento de la función de las extremidades inferiores y con menos probabilidad de presentar caídas en pacientes ancianos con riesgo de caídas. Según este estudio el nivel óptimo de 25(OH)D a alcanzar en pacientes mayores con riesgo de caídas sería de 21-30 ng/ml. Por debajo o por encima de estos niveles el riesgo de caídas aumenta.

Bischoff-Ferrari HA1, Dawson-Hughes B2, Orav EJ3, Staehelin HB4, Meyer OW1, Theiler R5, Dick W6, Willett WC7, Egli A1. Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016 Feb 1;176(2):175-83. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7148.

Miriam E Tucker. High-Dose Vitamin D Supplementation Ups Elderly Fall Risk. Medscape 2016

Clifford J. Rosen. Vitamin D Insufficiency. N Engl J Med 2011;364:248-54.