Presentamos, otra Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención y tratamiento de los esguince de tobillo (ET), en este caso del National Athletic Trainers’ Association (NATA) Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. Aunque el título muestra que es una declaración, la realidad es que es una GPC con sus niveles de evidencia y recomendaciones al tiempo que es accesible directamente on line al documento original.
El objetivo último de esta declaración tiene que ver con dar recomendaciones para el manejo conservador de los ET en deportistas. Lo importante es que los recomendado no dista sustancialmente de lo expresado en la GPC de Kerkhoffs GM et al, que ya comentamos en un anterior post.
La preocupación en esta patología se encuentra en su frecuencia, en el hecho de que es una fuente de incapacidad en este tipo de individuos y de que existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Una variabilidad que se traduce en una distinta recuperación de estas lesiones y en la prevención de las complicaciones (inestabilidad, recurrencia..).
Según las evidencias encontradas por la NATA, aunque la historia clínica, el mecanismo de lesión y la exploración clínica nos dan gran cantidad de información sobre el ET, la gravedad del la lesión puede ser difícil de establecer (C). Si bien es cierto que la evaluación activa, pasiva, de la movilidad y de resistencia daría una idea de la integridad de los músculos, tendones, y nervios (C). Para ello existirían diferentes pruebas (cajón, inversión del astrágalo, lateralización forzada…) previas al derrame que nos darían información al respecto (C). Una precisión diagnóstica que, sin embargo, aumentaría a los 5 días tras el traumatismo (B).
Las pruebas de Ottawa para el ET son una herramienta válida para determinar la necesidad de radiografías (A), al tiempo que las radiografías de stress (funcionales) son una herramienta insustituible para evaluar el daño ligamentoso tras el ET (B). La resonancia magnética (RM) sería una técnica precisa para determinar desgarros ligamentosos astrágalo-peroneales y/o calcáneo-peroneales tras el ET (B). Comparada con esta técnica, la ecografía sería útil, pero menos precisa y sensible, en la detección de los daños en los ligamentos laterales del tobillo (B).
En cuanto al tratamiento, la crioterapia debería aplicarse precozmente en los ET para disminuir el dolor, disminuir la inflamación y reducir daños posteriores (C). Sin embargo, existe una falta de evidencias de si la termoterapia en sí durante la fase aguda o subaguda del ET pudiera ser útil o pudiera exacerbar las lesiones (C).
De la misma forma, la compresión es útil en los ET para disminuir la inflamación (C). Sin embargo, la rehabilitación funcional es más efectiva que la inmovilización en los ET clase I o II (A).
La utilización oral o tópica de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reduce el dolor, la inflamación y mejora en corto período de tiempo la función en los ET (A).
El grado III del ET, es un capítulo aparte, pues precisa la inmovilización del tobillo al menos 10 días con una férula rígida por debajo de la rodilla (B).
Como corolario queda claro la utilidad de utilizar los AINES precozmente y de que la rehabilitación funcional (movilización) es mejor que la inmovilización en los ET grados I y II.
Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.
Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D. National athletic trainers’ association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45. doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02.
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