Al fin se posiciona al diclofenaco al nivel de los COX-2 en riesgo cardiovascular

Al fin se posiciona al diclofenaco al nivel de los COX-2 en riesgo cardiovascular

 Van surgiendo nuevas evidencias sobre los antiinflamatorios no esteroidesos (AINES), incluídos   los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX2), sobre sus efectos cardiovasculares y gastrointestinales. De ello ya hemos hablado en otras ocasiones a raíz de los trabajos de McGettigan P et al, que no tuvieron demasiado impacto. Ahora,  aportamos un nuevo metaanálisis publicado hace escasos días en The Lancet y las recomendaciones a partir de este que ha hecho el  Comité de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea del  Medicamento (EMA) que ha concluido que el diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, como ya decía McGettigan, sobre todo cuando se prescriben en dosis altas (150 mg ) y/o durante largo tiempo.
En los anteriores post al respecto mostrábamos como AINES tradicionales como el diclofenaco a dosis plenas tienen un riesgo cardiovascular (RCV) semenjante a los COX2, al tiempo que altas dosis de naproxeno se asociaban a un menor riesgo cardiovascular que otros AINES.
Sin embargo, los COX-2 han mostrado que en dosis equipotentes a otros AINES tienen  menos gastrotoxicidad, sin embargo, es conocido que se encontró que algunos de ellos aumentan el riesgo de eventos aterotrombóticos. 
Tanto la  US Food and Drug Administration (FDA) como la  EMA estaban y están especialmente preocupados sobre los RCV de estos fármacos. En este aspecto esta última ya dictaminó que los COX-2 estaban contraindicados en los individuos con enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular (AVC).
El metaanálisis que comentamos incluye 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de AINES frente a placebo con 124.513 individuos o  68.342 personas/año de seguimiento, y 474 ECA comparando AINES con otros fármacos que incluyó a 229.296 personas o 165.456 personas/año de seguimiento.
Como objetivos primarios se buscaron los eventos cardiovasculares mayores (ECV), como infarto de miocardio (IAM), muerte coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC); y complicaciones gastrointestinales, tales como perforación, obstrucción o sangrado. Resultando que tanto los COX2 (RR 1.37) como el diclofenaco (RR 1,41) incrementan hasta en un tercio los ECV. El naproxeno, por el contrario no incrementa los ECV (RR 0,9). Las muertes de causa vascular se incrementaron significativamente en los COX2 (RR 1,58) y en el diclofenaco (RR 1,65), aunque no significativamente en el ibuprofeno (RR 1,9), pero no en el naproxeno (RR 1,08). Recalcan que los efectos sobre los objetivos primarios fueron independientes de las características basales de los individuos y del riesgo cardiovascular.
En cuanto al riesgo de IC se doblo en todos los AINES, al tiempo que todos los AINES aumentaron las complicaciones gastrointestinales, aunque unos más que otros, así, menos los  COX2 (RR 1,8), y el diclofenaco (RR 1,8), y más el ibuprofeno (RR 3.97) y el naproxeno (RR 4,22).
Concluyen, que el diclofenaco a altas dosis y probablemente también el ibuprofeno, tiene un riesgo cardiovascular semejante a los COX2, al tiempo que el naproxeno sería el AINE con menor riesgo de todos ellos en este sentido.
Sin embargo, el PRAC señala, que los beneficios de diclofenaco todavía superan a los riesgos. Aunque, advierte que las recomendaciones que se hicieron en su día con los COX-2 sería aplicables a este fármaco con lo que evitar los riesgos de ECV. 
En pacientes con IC, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o AVC no se debe utilizar el diclofenaco.
Al parecer han tenido que pasar tres años para que le dieran la razón a McGettigan

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011; DOI:10.1371/journal.pmed.1001098. Available at: http://www.plosmedicine.org.

McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicine lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013; DOI:10.1371/journal.pmed.1001388. Full article


http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_16-2013-diclofenaco.pdf

¿Donde se producen las demandas por malpraxis?

¿Donde se producen las demandas por malpraxis?

Se trata de un análisis observacional retrospectivo referente a EEUU del que se ha hecho eco Medscape, que comento, por que me han sorprendido las conclusiones. Unas conclusiones que probablemente no se correspondan a nuestro país pero que dan que pensar lo puede devenir en el futuro. Los datos se obtuvieron de más de 30.000 demandas ya concluidas que cubrían todas las especialidades médicas intra o extrahospitalario, con ejercicio privado o público. Según esto, las tasas de reclamaciones en médicos hospitalarios fue de 0,52 por 100 médico y año comparado con 1,91  por 100 médico y año de médicos extrahospitalarios. La edad media de los demandados fue de 56 años, no distinguiendo entre varones o mujeres (51,8%). Según esto las demandas contra los médicos hospitalarios fueron 4 veces más bajas que los internistas no hospitalarios. Señalan que las explicaciones serían diversas, y dentro de ellas en las actividades de cribado de cáncer de mama y de cáncer colorectal, algo que no tendría repercusión a nivel hospitalario.
Según leemos mientras los médicos hospitalarios el 41,5% de las demandas serían por errores en el tratamiento y un 36% en la falta o retraso en el diagnóstico, en los extrahospitalarios el 58% estaría relacionado con el diagnóstico, seguido con los errores en el tratamiento (23%).
Podríamos decir que en nuestro nivel los problemas derivados con el diagnóstico, en donde el gran problema es realizar no realizar actividades de cribado en individuos sanos, tendría mayor importancia que los mismos errores en el tratamiento.

Hospital Medicine 2013: Society of Hospital Medicine (SHM) Annual Meeting. Presented on May 18, 2013.

Los pimientos y la enfermedad de Parkinson

Los pimientos y la enfermedad de Parkinson

Siempre hablamos de los efectos perniciosos de la nicotina y siempre lo hacemos relacionando ésta con el tabaco. Sin embargo, la nicotina puede tener algún efecto beneficioso y no encontrarse exclusivamente en este pernicioso hábito. En concreto hablamos de los pimientos. Los pimientos (Capsicum)  pertenecen a la familia de las solanáceas, igual que las patatas (Solanum tuberosum), el tomate (Solanum lycopersicum), la berenjena (Solanum melongena) y el tabaco (Nicotiana tabacum).
Dentro los alcaloides que tienen estas plantas se encuentran la capsaicina, la nicotina, los tropanos…La primera, se conoce por que da el sabor picante a las comidas y la conocemos los médicos por que se utiliza como analgésico tópico, pues en contacto con la piel y mucosas genera una sensación de calor.  La segunda, la nicotina, es muy frecuente en la planta de tabaco, pero también se encuentra en pequeñas cantidades en las patatas, tomate y pimiento, y es una sustancia estimulante para el ser humano y responsable de la dependencia del hábito tabáquico.
Dentro de los efectos de la nicotina está la de su relación inversa con el riesgo de la enfermedad de Parkison (EP), que ya se conocía por el consumo de tabaco (más de 60 estudios al respecto). En este estudio se evalua el riesgo de EP dependiente del consumo de pimientos, tomates y patatas.
Para ello se estudió a 490 individuos diagnosticados de EP recientemente durante los años 1992-2008 del Estado de Washington y se los relacionó con 644 controles con exploración neurológica normal, al tiempo que se les evaluaba mediante una encuesta autocumplimentada sobre el consumo de pimientos, tomates, jugo de tomate, y patatas durante la etapa adulta, ajustando estos datos por el consumo de otros vegetales, por la edad, la raza, el consumo de tabaco y de cafeína.
De ello resultó que EP estuvo inversamente asociada con el consumo de solanáceas, riesgo relativo (RR) 0,81 (IC 95% 0,65–1,01) una vez por día, pero no por el consumo de otros vegetales RR 1,00 (IC 95% 0,92–1,10). La potencia del la tendencia se confirmó según la concentración de la nicotina en las solanáceas consumidas (p por tendencia 0,004), de ahí que los pimientos tuvieran una mayor asociación (p por tendencia 0,005). Comer pimientos de dos a cuatro veces por semana está asociada significativamente con un 30% de reducción del riesgo de EP,  RR 0,70 (IC 95% 0,50-1,00). Del mismo modo el efecto protector de las solanáceas frente a la EP fue más evidente en aquellos individuos que nunca habían consumido tabaco o que habían fumado menos de 10 años.

Concluyen que el consumo dietético de nicotina en forma de pimientos podría reducir el riesgo de EP. Sin embargo, estos datos deben analizarse con cautela a la hora de hacer recomendaciones en este sentido.

Nielsen SS, Franklin GM, Longstreth WT, Swanson PD, Checkoway H. Nicotine from edible Solanaceae and risk of Parkinson disease. Ann Neurol. 2013 May 9. doi: 10.1002/ana.23884. [Epub ahead of print]

Se me hace bola. Cuando no comen como queremos que coman. De Julio Basulto

Se me hace bola. Cuando no comen como queremos que coman. De Julio Basulto

Se trata del segundo libro que leo de este autor. Ambos sobre el tema de los comportamientos saludables. El primero que cayó en mis manos fue de los “secretos de la gente sana”, que aunque creo no es el primero del autor, es más general, y trata con gran maestría de aquellos factores que condicionan la salud y cual debe ser nuestro comportamiento.
 Este libro, sin embargo, es más concreto, tanto en la temática (la alimentación), como  a  la población a la que va dirigido (los padres y los niños). Trata de la alimentación infantil  desde la óptica de la evidencia científica y del sentido común de los padres, huyendo de las imposiciones y de las ideas  preconcebidas.  Aborda la importancia de la lactancia materna, se posiciona en contra de la tiranía de las dietas e incorpora la evidencia que sobre este tema se ha ido publicando.
Se lee bien, es entretenido, deja un poso agradable, y lo escrito es fácilmente aplicable al comportamiento de aquellos que han de alimentar a nuestros niños.
Recomendable para padres y educadores.

Ed Debolsillo clave. Barcelona. 2013

La European Medicines Agency (EMA) se pronuncia, la insulina glargina no produce cáncer

La European Medicines Agency (EMA) se pronuncia, la insulina glargina no produce cáncer

Hace escasos días comentamos el artículo de Owens en Diabetes Care, donde de alguna manera ponía el punto y final a una polémica con respecto a la insulina glargina (IG) que se remonta años atrás (2009). Según éste, la IG no mostraría diferencias sustanciales en riesgo de cáncer y a nivel cardiovascular con respecto a las insulinas humanas (IH) u otro tipo de análogos de la insulina.
Ahora nos hemos enterado que la EMA ha difundido un escrito (30 de mayo)  en el que aclara, con los datos poblacionales que al respecto se conocen, y concluye que las evidencias hasta el momento no muestran que la IG incremente el riesgo de cáncer.
La Agency’s Committee for Medicinal Products for Human  Use (CHMP), en seguimiento de sus iniciales resoluciones (2009) en las que mostraba las limitaciones e inconsistencias de los estudios epidemiológicos hasta el momento, señalaba en su día, que no se podía confirmar o excluir dicha posibilidad; sin embargo,  en este momento concluye que con los datos de los que se dispone  no se encuentra un riesgo mayor de cáncer y que el balance riesgo/beneficio de la IG sigue sin variaciones. Para ello se han revisado los datos de tres grandes estudios poblacionales; dos de cohortes, uno Europeo y otro de EEUU, 175.000 y 140.000 pacientes respectivamente, y uno caso-control realizado en Canadá, Francia y UK (775 pacientes con DM2 con cáncer de mama –CM- frente a DM2 sin CM).
Siguen las buenas noticias para la IG.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2013/05/WC500143823.pdf

Owens DR. Glargine and cancer: can we now suggest closure? Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2426-8. doi: 10.2337/dc12-1968.

¿Pueden los protectores solares prevenir el envejecimiento de la piel?

¿Pueden los protectores solares prevenir el envejecimiento de la piel?

Esta es la pretensión de este ensayo clínico aleatorizado realizado en Nambour (Australia) y publicado en Annals of Internal Medicine. Un ensayo que comparó la utilización regular de protectores solares frente a la utilización de suplementos de β-carotenos y frente a placebo, en el retraso del envejecimiento cutáneo medido según el grado de fotoenvejecimiento.
En Australia están muy sensibilizados por las repercusiones de la luz solar sobre la piel, no en vano es un país con un alto grado de insolación y poblado con gente en buena medida de raza caucásica, por lo que las lesiones de la piel (cánceres, lesiones actínicas…) están a la orden del día. El fotoenvejecimiento, a su vez, está relacionado con la radiación ultravioleta que recibimos al penetrar estos rayos en la piel y producir cambios en el ADN celular.
En este aspecto, se estudian ambos métodos, pues tanto los protectores solares como la ingesta de antioxidantes, se los ha relacionado con propiedades protectoras frente al envejecimiento cutáneo, sin embargo las evidencias al respecto son escasas.
Para ello se estudiaron a 903 adultos de menos de 55 años, de 1621 seleccionados al azar de de un registro comunitario. La aleatorización se hizo en 4 grupos: uno, a los que se aplicó un filtro solar de amplio espectro diariojunto con la ingesta de 30 mg de β-carotenos, otro, a los que se les aplicó el filtro solar diario y placebo, otro, un filtro solar ocasional y 30 mg de β-caroteno, y por último, una utilización ocasional de filtro solar y placebo.
Se utilizaron filtros solares de SPF 15 o de mayor potencia sobre la cabeza, nuca, brazos y manos, diario o ocasionalmente, según los grupos. 
El estudio se hizo mediante microtopografías de la piel dorsal de la mano izquierda de los individuos de los diversos grupos entre los años 1992 y 1996 sin saber a que grupo correspondían.
Según esto aquellos que se aplicaron filtro solar no mostraron ningún signo detectable de envejecimiento cutáneo a los 4,5 años. En concreto desde el inicio al final del estudio se encontró un 24% menos cambios en el grupo de tratamiento diario que en aquellos de tratamiento cutáneo de tratamiento ocasional, odds ratio relativo de  0,76 (IC 95%  0,59 -0,98).
En cambio, la ingesta de β-Carotenos no produjo ningún efecto en la edad cutánea. 
Concluyen que la utilización regular (diaria o ocasional) de filtros solares (cremas u de otro tipo) retrasan el envejecimiento cutáneo en adultos en la  edad media de la vida. No se demostró que la suplementación de β-Carotenos tengan ninguna acción en este aspecto.
Por ello, se debe recalcar que para retrasar el envejecimiento cutáneo, además de abandonar el hábito tabáquico, se deben utilizar filtros solares (cremas u de otro tipo) de forma regular.  

Hughes MC, Williams GM, Baker P, Green AC.  Sunscreen and prevention of skin aging: a randomized trial.  Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):781-90. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00002.

Existe mayor mortalidad si se ingresa los fines de semana

Existe mayor mortalidad si se ingresa los fines de semana

Un estudio español del Hospital Clínico de San Carlos, de Madrid, que saco a colación con el dato, aún no habiendo podido acceder al artículo completo. Según el resumen accesible, se trata de un dato más sobre las consecuencias de la inequidad en la atención según el día de la semana que los pacientes son atendidos. Sabíamos de las cesáreas antes del fin de semana, o de las altas precipitadas antes de fiestas y vacaciones, pero este estudio nos señala las graves repercusiones del cambio de gestión de los pacientes en el fin de semana cuando el personal del hospital se reduce (aunque esto es una interpretación).
En concreto, se estudia la influencia de esta situación en la mortalidad intrahospitalaria. Se analiza la mortalidad y la mortalidad precoz (durante las 48 horas del ingreso) según  los datos clínicos aportados por  429.880 individuos adultos mayores de 14 años que fueron ingresados en las plantas de medicina interna en España, tras haber acudido al servicio de urgencia del hospital el fin de semana o en los días laborables. 
El ingreso en planta de medicina interna durante el fin de semana se asocia con una significativa mayor mortalidad hospitalaria que si este hecho se hace entre semana, la odds ratio (OR) sería del  1,1 (IC 95% 1,14-1,08). Estas diferencias de mortalidad se mantienen una vez se ajustan las variables de edad, sexo y patología concomitante, OR  1,071 (IC 95%  1,046-1,097).
El análisis de las muertes acaecidas tras los dos días después de ser ingresados los enfermos mostró diferencias relativas de mortalidad entre el fin de semana y los días laborables, OR  1,28 (IC 95% 1,22-1,33).
Concluyen, que el ingreso en la planta de medicina interna tras el contacto por proceso agudo con el servicio de urgencias durante el fin de semana se asocia a mayor mortalidad que el mismo hecho el resto de los días de la semana.
¿Cuál es la explicación?. Se achaca a la falta de personal, o disfunciones organizativas en el fin de semana, pero también pudieran haber otros factores relacionados a las propias patologías y al comportamiento de las familias y de los individuos a la hora de acudir a urgencias según el día de la semana. Sea como fuere, mejor ingresar los días laborables.

Marco J, Barba R, Plaza S, Losa JE, Canora J, Zapatero A. Analysis of the mortality of patients admitted to internal medicine wards over the weekend. Am J Med Qual. 2010 Jul-Aug;25(4):312-8. doi: 10.1177/1062860610366031. Epub 2010 May 19.