Beneficios y daños del cribado del cáncer de mama. Un contrapunto necesario

Beneficios y daños del cribado del cáncer de mama. Un contrapunto necesario

Una nueva revisión de la bibliografía en relación al espinoso asunto de los riesgos y beneficios de someterse a un programa de cribado mamográfico del cáncer de mama (CM). En este caso por un grupo independiente -Independent UK Panel on Breast Cancer Screenin-  a instancias del  Cancer Research UK and the Department of Health de UK,  y publicado este mes pasado en Lancet. En general, según las evidencias encontradas (metanálisis de 13 años de seguimiento) se encuentran reducciones del 20% en la mortalidad por CM, sin embargo apuntan  incertidumbres relativas, por un lado, al intervalo de confianza del 95% de los estudios, de modo  que estos porcentajes puede ir del 11 al 27%; por otro, a problemas con el diagnóstico de la causa de la muerte; y por último, a las influencias de los resultados de cribados poblacionales antiguos con respecto a los más recientes. En estos, se juntan ensayos clínicos (ECA) realizados hace 20-30 años, con estudios observacionales actuales, que, según señalan, dan resultados más beneficiosos al cribado del CM mediante la mamografía. Estos estudios pueden ser ecológicos (comparan áreas), que, al parecer, no pueden sustraerse de las influencias de otros factores en la mortalidad (asistenciales, tratamientos más modernos...), a aquellos tipo caso-control o estudios basados en la incidencia de la mortalidad. Con todo, estiman que para UK el 20% de reducción de la mortalidad sería una cifra razonable. ¿Es este valor suficiente para mantener las actuales campañas mamográficas?
Según muestran, en términos absolutos, los estudios van de una muerte por CM evitada cada 2000 mujeres como nos mostró la Cochrane Database Syst Rev. 2011, y que hemos comentado varias veces, a una muerte evitada cada 100 mujeres, o sea de hasta 20 veces la diferencia en muerte evitada. Las variaciones puede encontrarse, entre otras, con la edad de las mujeres sometidas a cribado (a mayor edad genera mayor mortalidad), y como vimos en el post anterior, con el tiempo de seguimiento de las mismas.
Si se aplica una reducción del 20% de la mortalidad en mujeres entre 55-79 años, señalan, en los primeros 5 años no existirían beneficios, pero la reducción de la mortalidad continuaría hasta 10 años de finalizado el cribado poblacional. De modo que por cada 235 mujeres cribadas (hablan de mujeres “invitadas al cribado”, y esto es una fuente de sesgos, según se comentaba en el anterior documento) una muerte por CM será prevenida, correspondientemente 180 mujeres necesitarían ser cribadas para prevenir una muerte por esta causa. Como se ve, de una mujer cada 2000 de documento de la Cochrane Database Syst Rev  se pasa a un redondo una mujer cada 250, en este documento.
El otro asunto es el del sobrediagnóstico, o el de los falsos positivos, con todas las consecuencias en pruebas innecesarias y sufrimiento que ello acarrea a las mujeres. Según apuntan, en UK no existen datos serios para contestar esta pregunta, que tienen que ver no tanto con el numerador como con el denominador que suele variar según las fuentes.  En este caso acuerdan utilizar en el denominador, tanto el número de CM, tanto los invasivos como los in situ (CMIS), diagnoticados tras empezar el cribado y durante la vida de la mujer, como el número de CM diagnosticados durante el período de cribado. Según estos, la frecuencia de sobrediagnóstico seria del 11% de la proporción de CM detectados desde  una perspectiva poblacional y del 19% de CM detectados durante el tiempo de cribado. Con todo, señalan que es imposible distinguir en el cribado si este detectará un CM o si este generará un falso positivo, de manera que tampoco se sabe si el CMIS en su evolución sería parte del sobrediagnóstico o se asociaría a un CM invasivo. En un caso, la mujer sana se convertiría innecesariamente en una paciente de CM, con todo el sufrimiento que ello acarrea, en cambio, en el otro, de ser un CM invasivo hubiera sido tratado más precozmente con lo que el pronóstico mejoraría sustancialmente. Según los firmantes de este documento los beneficios de la detección precoz superarían los inconvenientes del sobrediagnóstico.
Se trata de un contrapunto interesante a todo lo publicado, que al tiempo que expone unas conclusiones, fundamenta estas dando un repaso de la evidencia, intentando, en mi opinión, clarificar las discrepancias en este sentido.

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012 Oct 29. pii: S0140-6736(12)61611-0. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61611-0. [Epub ahead of print]