La ingesta de antibióticos en la infancia se relaciona con la enfermedad intestinal inflamatoria

La ingesta de antibióticos en la infancia se relaciona con la enfermedad intestinal inflamatoria

En el mes de septiembre, se publicó un artículo en Pediatrics, que para mi da que pensar, pues relaciona el consumo de antibióticos en los niños pequeños con el desarrollo ulterior de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Hay que decir que es un estudio sobre una cohorte retrospectiva de individuos recogidos de 464 centros de salud de UK, que participaban en el “ Health Improvement Network”. Todos los niños eran mayores de 2 años de edad, y fueron seguidos, desde 1994 al 2009, o hasta el desarrollo de una EII, o hasta los 19 años de edad, o, si se diera el caso, hasta su  defunción. Se excluyeron, lógicamente, aquellos que ya presentaban una EII.
Estos niños se relacionaron con la historia de consumo de antibióticos antianaeróbicos, como las penicilinas, amoxicilina, tetraciclinas, clindamicina, metronidazol...El objetivo fue determinar si el consumo de antibióticos se asociaba al desarrollo de una EII.
De  1 .072 .426 individuos introducidos, con un seguimiento  de 6,6 millones de personas/año, se contabilizaron 748 (0,07%) EII,  o, lo que es lo mismo, hubo una incidencia de EII de 1,2/10,000 personas/año. Según estuvieran o expuestos a los antibióticos, la  tasa de incidencia fue de 0,83 10,000 personas/año entre los que no estuvieron expuestos a estos antibióticos, y de 1,52/10,000 personas/año en los que si lo estuvieron, lo que significó un 84% de incremento relativo del riesgo de padecer esta patología por el hecho de estar expuestos en alguna ocasión a estos fármacos.
Sin embargo, este riesgo decrecía con la edad de exposición a los antibióticos, de tal modo que, antes del año de edad, la tasa de riesgo ajustada (adjusted hazard ratio) fue del 5,51 (IC 95%, 1,66-18,28), a los 5 años del 2,62 (IC 95%, 1,61-4,25), y del 1,57 (IC 95%, 1,35-1,84) a la edad de 15 años de edad. Es decir, que los niños que reciben antibióticos antes del año de edad tienen un riesgo de 5,5 veces de desarrollar EII, mayor que aquellos que nunca los han tomado. Cada vez que se administró un antibiótico el riesgo aumentó un 6% (4%-8%). Según una curva de dosis respuesta, más de dos sesiones de antibioterapia generaban un riesgo  4,77 (IC 95% 2,13–10,68), frente al riesgo de exposicion entre una y dos sesiones, de 3,33 (IC 95% 1,69–6,58).
Concluyen que la exposición a antibióticos antianaeróbicos en temprana edad se asocia con el riesgo de padecer EII con el tiempo. Mayor riesgo cuanto más pequeño es el niño.
O sea, cuidado con utilizar los antibióticos innecesariamente, pues hacemos flaco favor a nuestros niños.

Kronman MP, Zaoutis TE, Haynes K, Feng R, Coffin SE. Antibiotic Exposure and IBD Development Among Children: A Population-Based Cohort Study. Pediatrics. 2012 Oct;130(4):e794-803. doi: 10.1542/peds.2011-3886. Epub 2012 Sep 24. 

Guías de Práctica Clínica para el manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano

• Guías de Práctica Clínica para el manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano

Dentro de este último año, han salido dos Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano.
La primera, y publicada este julio en el  JAMDA, es una puesta en común de las sociedades Europeas sobre el particular, la  International Association of Gerontology and Geriatrics,  la European Diabetes Working Party for Older People, y el  International Task Force of Experts in Diabetes, en base a la evidencia científica (EC) siguiendo la metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Y la segunda, se trata de un consenso entre la American Diabetes Association (ADA)  y la  American Geriatrics Society, publicado este mes en J Am Geriatr Soc y Diabetes Care, estructurada en forma de preguntas que contesta con una revisión exhaustiva de la bibliografía Ambas siguen la tónica de individualizar el manejo y tratamiento del DM2, que desde los Standards del ADA y el nuevo consenso de ADA/EASD, ambos de este año, se ha consolidado pero que al no haber pautas precisas quedaba un poco en el aire. Con ambas GPC se estructura esta “individualización” en el grupo más numeroso de DM2 en nuestras consultas. En este aspecto, los “Standards of Medical Care in Diabetes” del ADA recomiendan alcanzar y mantener una HbA1c inferior a 7.0%, si bien es cierto que plantean controles más estrictos de la HbA1c (6.0-6.5%) pueden ser útiles en determinados pacientes (DM2 de corta duración, larga esperanza de vida, no RCV), y controles más laxos (7.5-8.0%) en pacientes con riesgo de hipoglucemia, complicaciones avanzadas, comorbilidad o una esperanza de vida reducida…como sería el caso que nos ocupa.
Los pacientes mayores representan el grupo poblacional más abundante de los DM a la vez que es un el grupo más heterogéneo y vulnerable. Los dos aspectos fundamentales de estos pacientes, con respecto a la DM, es la reducida esperanza de vida y la presencia muy frecuente de comorbilidades que generan en muchas ocasiones que se encuentren sobre o infra-tratados.
El objetivo de estos consensos se basa en la preocupación sobre la falta de sensibilidad de las GPC  de la diabetes sobre las particularidades de las personas mayores. Particularidades del tipo de dependencia, alteraciones cognitivas, depresión, limitaciones funcionales, fragilidad...Por ello se hace énfasis en la seguridad de los tratamientos (evitar las hipoglucemias), el tratamiento de la enfermedad vascular, la evaluación funcional del anciano, problemas de movilidad, de los sentidos (ojos) y el riesgo de enfermedad cerebrovascular, entre otros.
Ambos documentos prestan atención a los objetivos glucémicos, la tensión arterial (TA), el manejo de la  dislipemia en los mayores de 65 años, según las  comorbilidades, nivel cognitivo,  nivel de dependencia del individuo y esperanza de vida, clasificándolos en distintos grupos.
Dentro de los objetivos glucémicos, estos  deberán individualizarse según el nivel cognitivo, las comorbilidades acompañantes...pero en general, según el primer documento, recomiendan HbA1c entre 7.0% - 7.5%, evitando niveles glucémicos inferiores a  5.0 mmol/l (90 mg/dl), no iniciando la terapia farmacológica mientras la glucemia basal (GB)  no sea de 7 mmol/l (126 mg/dl) o mayor, al tiempo que no debe permitirse niveles den glucemia  (GL) inferiores a  6.0 mmol/l (108 mg/dl). En el segundo, según los grupos y la esperanza de vida, el objetivo sería el 7.5%, en el mejor de los casos, yendo al 8% en el  nivel intermedio (2º grupo, para evitar las hipoglucemias y caídas), hasta en el grupo más vulnerable (3º) con una limitada esperanza de vida al menos 8.5%, que consideran en estos casos suficiente.
Las hipoglucemias en el anciano (GL inferior 4 mmol/l, 72 mg/dl) son peligrosas pues aumentan el riesgo de caídas y deterioran la capacidad cognitiva del individuos. Esta situación es más frecuente en pacientes malnutridos, con alteraciones cognitivas, con polifarmacia, ingresados...
En cuanto a la TA plantean, que aunque el umbral propuesto es del 140/80 mm Hg, cifras del 150/90 mm Hg  serían válidas en pacientes mayores de 75 años; si bien es cierto que en pacientes con enfermedad renal crónica, o filtrados glumerulares (FG) inferiores a  60 ml/min/1.73 m2, estos niveles deberían ser incluso más bajos.
En cuanto a la terapéutica, se debe individualizar la actividad física, incluyendo desde actividades de resistencia, dinámicos, de mantenimiento…Se deben abandonar las dietas restrictivas en los mayores de 70 años pues pueden desembocar en problemas de desnutrición. En cuanto a los fármacos, la metformina (MET) se posicionaría en primer lugar, que se podría combinar con otros antidiabéticos orales (ADO) e incluso la insulina (ISN). En cuanto a los ADO, las sulfonilureas (SU) deberían desecharse (sobre todo y en todos los casos, la glibenclamida) en aquellos ancianos con riesgo de hipoglucemias. En las ISN, las ISN basales serían la mejor opción en este sentido.  Como alternativa a las SU, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DDP-4) podrían ser una opción en pacientes seleccionados. En el caso que el índice de masa corporal (IMC) fuera superior a 35 kg/m2  la utilización de los análogos de los agonistas de la  glucagon-like peptido 1 (GLP-1) podría ser una alternativa en el segundo o tercer escalón terapéutico. Por su parte, la pioglitazona podría considerarse como alternativa tras la MET en pacientes seleccionados sin riesgo de cáncer de vejiga, descompensación cardíaca, o riesgo de osteoporosis. Para ello se recomienda simplificar la mediación (una dosis diaria) para evitar la polifarmacia que empeoraría el cumplimiento
Recomiendan revisar en el anciano los trastornos cognitivos, los sentidos (oído y vista) al menos anualmente, y el estado del humor.
Se comenta la figura de  la enfermera en el domicilio que cuide y ayude a los DM mayores a mejorar el cumplimiento, evitar  las complicaciones, las hipoglucemias, y los ingresos hospitalarios…
El cuidado del pie diabético, y de las úlceras varicosas y  por decúbito.
Y por último la aplicación de técnicas que aumenten la autonomía y seguridad  del anciano con DM.
Sea como fuere, se trata de dos documentos distintos, a mi entender complementarios, que hay que conservar y consultar, dado que clarifican de alguna manera el poco claro capítulo de “individualizar” objetivos y tratamientos que de un tiempo a esta parte se van plasmando en las diferentes GPC.

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]


-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

-American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

Se sigue recomendando no practicar cribado de cáncer de ovario en mujeres sanas sin factores de riesgo

Se sigue recomendando no practicar cribado de cáncer de ovario en mujeres sanas sin factores de riesgo

La US Preventive Services Task Force no recomienda  el cribado del cáncer de ovario (CO) en mujeres sanas y asintomáticas, según leemos en  Annals of Internal Medicine de septiembre. Estas recomendaciones no son novedosas pues ya en una revisión de este organismo en el 2004 se pronunciaba sobre lo mismo. Entienden que los posibles daños generados por el cribado superan los posibles beneficios del mismo. Las dos pruebas que se utilizan para ello son la ecografía transvaginal y la determinación del antigeno CA-125, sin embargo, como vimos en otro post el Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial no mostró que redujera la mortalidad por CO en las mujeres.
El problema del CO es que aún no siendo muy abundantes (es más bien raro, 13 casos por 100,000 mujeres),  es especialmente grave por su alta mortalidad (5ª causa de muerte por cáncer en las mujeres), de modo que  de 21.000 mujeres diagnosticadas de CO  en EEUU, 15.000 mueren anualmente.
Los factores que reducen el riesgo de presentar un CO son la utilización anticonceptivos orales, el embarazo, la lactancia materna, la ligadura de tropas bilateral y la exéresis de los ovarios (ooforectomia).
Sin embargo, si este CO se detecta en sus primeras fases sus tasas de supervivencia llegan al 92%, y si se hace en fases avanzadas la supervivencia a los 5 años no pasa del 30%, según leemos. Por eso, da la sensación que la detección precoz mejoraría los resultados.
En el Prostate, Lung, Colorectal Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, señalado, la utilización de ambas pruebas  en mujeres sanas entre 55-74 años no mostró disminución de la mortalidad, y si generó, falsos positivos y efectos adversos.
Con este, y otros macroestudios, la  US Preventive Services Task Force no encuentran evidencias de que el cribado rutinario en mujeres, sin síntomatologia o factores de riesgo de CO, mejorara la mortalidad, y si en cambio manifiestan que pueden generar daños colaterales (falsos positivos), en forma de procedimientos quirúrgicos innecesarios. Esto quiere decir que el valor predictivo positivo de estas pruebas en el diagnóstico del CO es bajo, consecuencia de una prevalencia del CO  muy  bajo, de tal modo, que hay que pensar que sus resultados positivos podrían ser falsos.  Eso no quiere decir que en los grupos de intervención por cribado no se diagnostiquen más CO que en los grupos de controles, pues en el  el  Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, de 212 casos en el cribado hubo 176 en los controles, RR 1,2 (IC 95%, 0,99-1,48), que, sin embargo, no se tradujo en una disminución de la mortalidad,  118 en el grupo de intervención frente a 100 defunciones del control, o RR 1,18 (IC 95%, 0,82-1,71). Decir que en el mismo, el 10% de las mujeres recibieron resultados falso positivos, y un 1/3 acabaron en ooforectomia.
Señalan que el ratio intervenciones por CO es aproximadamente de 20 (cribado) a uno (control).
En otros estudios, como el Shizuoka Cohort Study of Ovarian Cancer detectaron 33 intervenciones quirúrgicas en el grupo de cribado para detectar un CO. Los datos preliminaries del estudio prospectivo UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening también van en este sentido.
Por lo que concluye la US Preventive Services Task Force en no recomendar el cribado en mujeres sanas sin ningún factor de riesgo y sin sintomatología alguna.


Virginia A. Moyer, MD, MPH; and on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force Screening for Ovarian Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement FREE ONLINE FIRST. Ann Intern Med. 11 September 2012Clinical Guidelines | 11 September 2012

Agencia Europea del Medicamento recomienda la aprobación de la primera vacuna contra la meningitis B

Agencia Europea del Medicamento recomienda la aprobación de la primera vacuna contra la meningitis B
Hace un par de años ya hablamos de las dificultades para sintetizar la vacuna para el meningococo tip o B.  Como ya dijimos entonces, la  infección meningocócica se produce por distintos meningococos que se clasifican según los 6 polisacáridos que llevan en su cápsula (A, B, C, W-135, X, y Y), de los que el A, es responsable de epidemias en África; al tiempo que  el B y C son causa de infecciones en países industrializados.
Desde 1960 se han creado vacunas contra los serotipos A y C en base a los polisacáridos capsulares, y más tarde contra los grupos W-135.
Nadie se olvida de la discutida campaña de vacunación del 1997 en España, al existir casos de  de meningitis por el tipo C, para lo que se recurrió a una vacuna bivalente  que  generaba tasas de conversión del 55-70% entre los niños de 2-3 años de edad, y sin que creara memoria inmunológica.
Dos años después en el 1999 en UK se empezó la primera campaña de vacunación con una  vacuna conjugada menigocócica contra el grupo C (MenC), que se incluyó  en los calendarios vacunales de este país, y un año después en España. Este hecho generó un descenso importante de la enfermedad (solo el serogrupo C) al producir una gran inmunidad (95% al año) y disminuir,  por tanto, los portadores de este meningococo entre los adolescentes.
Sin embargo la gran asignatura pendiente era el desarrollo de vacunas contra el serotipo B (NMB). Y es que en Europa el grupo B es el más prevalente, con 3,406-4,819 casos de infecciones por este meningococo entre los años 2003-2007, principalmente en niños pequeños, pero también de mayor edad e incluso adultos. A pesar el tratamiento antibiótico el 8%  de los pacientes europeos fallecen, según leemos, y el 11-19% de los supervivientes quedan con importantes secuelas cerebrales. Los países con más incidencia en Europa son Belgica, Irlanda, España y UK, su incidencia en EEUU es inferior que en Europa.
Es por tanto, una buena noticia que la European Medicines Agency (EMA) europea inste aprobar  y recomendar esta vacuna, que es la primera para este tipo de serogrupo de meningococo (Bexsero (Novartis). Se aprueba para lactantes mayores de 2 años.
Mas información se puede encontrar en la web de la EMA

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/11/WC500134846.pdf

¿Puede la gabapentina servir para tratar la tos crónica refractaria?

¿Puede la gabapentina servir para tratar la tos crónica refractaria?

La tos irritativa es un gran problema, sobre todo si no se le encuentra la causa y los antitusigenos habituales no hacen efecto. No cabe duda que las causas que puede producir tos son muy variadas y muchas veces no pensamos en ellas, pues pueden ir desde los efectos secundarios de un medicamento (IECAS), a un proceso respiratorio no identificado, a un reflujo gastroesofágico no diagnosticado... Si tras hacer las pruebas oportunas no se llega a un diagnóstico, calmar la tos improductiva, molesta y sin utilidad, se convierte muchas veces en una obligación. Toses centrales que por lo mismo que en los dolores neuropáticos, a priori los fármacos utilizados en un caso, podrían servir en el otro. En este post vemos como un neuromodulador, la gabapentina, utilizado en el dolor neuropático, podría ser útil para este síntoma persistente. La gabapentina es un análogo y lipofílico neurotrasmisor del ácido γ-aminobutírico que a su vez puede bloquear los canales de calcio, que podrían inhibir la trasmisión de ciertos neurotrasmisores relacionados con la tos (receptores del N-metil-D-aspartato), leemos.
Se trata de un ensayo clínico (ECA) a doble ciego, realizado en Australia en 62 pacientes externos de una clínica, en individuos con tos crónica refractaria (más de 8 semanas de duración), sin enfermedad respiratoria activa, y que fueron aleatorizados a recibir gabapentina (dosis máxima de 1800 mg/d), en 32 pacientes, o placebo (30), durante 10 semanas. El objetivo primario fue determinar los cambios en la calidad de vida generados por la  tos, utilizando para ello una escala, la  Leicester cough questionnaire [LCQ], al inicio y a las 8 semanas del tratamiento. El estudio se hizo por intención de tratar.  De los 62 pacientes, 10 se retiraron antes de acabar el estudio, quedando 26 en cada grupo. La gabapentina mejoró significativamente la calidad de vida relacionada con la tos en comparación con el placebo, siendo las diferencias en la puntuación del  LCQ  1,80, (IC 95% 0,56—3,04; p=0,004) o un número necesario para tratar (NNT) de 3,58. Tras la retirada del medicamento, la mejoría de la tos disminuyó,  con lo que se arguye que la gabapentina tendría efectos antitusígenos.  Hay que decir que hubieron efectos secundarios en el 31% de los pacientes con gabapentina (nauseas y astenia), y en 10% de los asignados al placebo.
Concluyen, que en la tos crónica refractaria, la utilización de gabapentina,  podría sería efectiva y bien tolerada.  En fin, que queda la duda si no será matar moscas a cañonazos, utilizar dicho fármaco a esas dosis, y si el tema de la calidad no signifique desaparición completa de la tos. Con todo, una alternativa cuando todo lo demás utilizado no funciona.


Ryan NM, Birring SS, Gibson PG.Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2012 Aug 27. [Epub ahead of print]

La Canción de los Maoríes, de Sarah Lark

La Canción de los Maoríes, de Sarah Lark

De Sara Lark ya leímos y comentamos el libro “El país de la nube blanca” , una novela preciosa con trazos históricos sobre los primeros pobladores de Nueva Zelanda.  Una colonización relativamente reciente que hizo que, según señala, los actuales pobladores aún conozcan quienes fueron sus antepasados. Sea como fuere, es una novela, que en esta edición, como segunda parte, mantiene el estilo cautivador de la primera, haciéndola entretenida, pero pierde, bastante en argumento, lo que a mi entender no la hace tan atractiva.  Quizás una historia algo rebuscada con lo que continuar el éxito de la primera entrega.

EDICIONES B, S.A. Barcelona -2012

Beneficios y daños del cribado del cáncer de mama. Un contrapunto necesario

Beneficios y daños del cribado del cáncer de mama. Un contrapunto necesario

Una nueva revisión de la bibliografía en relación al espinoso asunto de los riesgos y beneficios de someterse a un programa de cribado mamográfico del cáncer de mama (CM). En este caso por un grupo independiente -Independent UK Panel on Breast Cancer Screenin-  a instancias del  Cancer Research UK and the Department of Health de UK,  y publicado este mes pasado en Lancet. En general, según las evidencias encontradas (metanálisis de 13 años de seguimiento) se encuentran reducciones del 20% en la mortalidad por CM, sin embargo apuntan  incertidumbres relativas, por un lado, al intervalo de confianza del 95% de los estudios, de modo  que estos porcentajes puede ir del 11 al 27%; por otro, a problemas con el diagnóstico de la causa de la muerte; y por último, a las influencias de los resultados de cribados poblacionales antiguos con respecto a los más recientes. En estos, se juntan ensayos clínicos (ECA) realizados hace 20-30 años, con estudios observacionales actuales, que, según señalan, dan resultados más beneficiosos al cribado del CM mediante la mamografía. Estos estudios pueden ser ecológicos (comparan áreas), que, al parecer, no pueden sustraerse de las influencias de otros factores en la mortalidad (asistenciales, tratamientos más modernos...), a aquellos tipo caso-control o estudios basados en la incidencia de la mortalidad. Con todo, estiman que para UK el 20% de reducción de la mortalidad sería una cifra razonable. ¿Es este valor suficiente para mantener las actuales campañas mamográficas?
Según muestran, en términos absolutos, los estudios van de una muerte por CM evitada cada 2000 mujeres como nos mostró la Cochrane Database Syst Rev. 2011, y que hemos comentado varias veces, a una muerte evitada cada 100 mujeres, o sea de hasta 20 veces la diferencia en muerte evitada. Las variaciones puede encontrarse, entre otras, con la edad de las mujeres sometidas a cribado (a mayor edad genera mayor mortalidad), y como vimos en el post anterior, con el tiempo de seguimiento de las mismas.
Si se aplica una reducción del 20% de la mortalidad en mujeres entre 55-79 años, señalan, en los primeros 5 años no existirían beneficios, pero la reducción de la mortalidad continuaría hasta 10 años de finalizado el cribado poblacional. De modo que por cada 235 mujeres cribadas (hablan de mujeres “invitadas al cribado”, y esto es una fuente de sesgos, según se comentaba en el anterior documento) una muerte por CM será prevenida, correspondientemente 180 mujeres necesitarían ser cribadas para prevenir una muerte por esta causa. Como se ve, de una mujer cada 2000 de documento de la Cochrane Database Syst Rev  se pasa a un redondo una mujer cada 250, en este documento.
El otro asunto es el del sobrediagnóstico, o el de los falsos positivos, con todas las consecuencias en pruebas innecesarias y sufrimiento que ello acarrea a las mujeres. Según apuntan, en UK no existen datos serios para contestar esta pregunta, que tienen que ver no tanto con el numerador como con el denominador que suele variar según las fuentes.  En este caso acuerdan utilizar en el denominador, tanto el número de CM, tanto los invasivos como los in situ (CMIS), diagnoticados tras empezar el cribado y durante la vida de la mujer, como el número de CM diagnosticados durante el período de cribado. Según estos, la frecuencia de sobrediagnóstico seria del 11% de la proporción de CM detectados desde  una perspectiva poblacional y del 19% de CM detectados durante el tiempo de cribado. Con todo, señalan que es imposible distinguir en el cribado si este detectará un CM o si este generará un falso positivo, de manera que tampoco se sabe si el CMIS en su evolución sería parte del sobrediagnóstico o se asociaría a un CM invasivo. En un caso, la mujer sana se convertiría innecesariamente en una paciente de CM, con todo el sufrimiento que ello acarrea, en cambio, en el otro, de ser un CM invasivo hubiera sido tratado más precozmente con lo que el pronóstico mejoraría sustancialmente. Según los firmantes de este documento los beneficios de la detección precoz superarían los inconvenientes del sobrediagnóstico.
Se trata de un contrapunto interesante a todo lo publicado, que al tiempo que expone unas conclusiones, fundamenta estas dando un repaso de la evidencia, intentando, en mi opinión, clarificar las discrepancias en este sentido.

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012 Oct 29. pii: S0140-6736(12)61611-0. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61611-0. [Epub ahead of print]

¿Qué actuaciones pueden prevenir el riesgo de caídas en las personas mayores?

¿Qué actuaciones pueden prevenir el riesgo de caídas en las personas mayores?


Es conocido que el 30% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año, y que de estas caídas un porcentaje (20%) precisan atención médica, y otras sobrevienen en fracturas óseas (10%) con toda su carga de morbimortalidad que ello les acarrea. La Cochrane, consciente de la importancia de este problema, presentó una revisión al del tema en el 2009, y este mes ha publicado una nueva revisión aportando las últimas evidencias en prevención de las caídas en este tipo de población.

Sabemos en el riesgo de fractura en el paciente de más edad intervienen, como señala la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad, del Ministerio de Sanidad y Consumo (2010), con una evidencia B, unos factores de riesgo clínicos que se relacionan con la densidad mineral ósea (DMO). Dentro de estos, existen unos llamados Mayores (o de riesgo elevado), que significa que su riesgo relativo (RR) de fractura es el doble o más que la población general (RR ≥2). En estos se señalan:

• Fractura previa por fragilidad
• Antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos)
• Tener 65 años o más
• Indice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2)
• Tratamiento con glucocorticoides
• Fallo ovárico prematuro sin tratar
• Caídas en el último año
• Hiperparatiroidismo
• Trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.)
• Malnutrición crónica y malabsorción


Y, unos Menores (o de riesgo moderado), en donde el RR de fractura se encuentra entre 1-2 veces (1 -RR-2) la población general:
• Consumir más de 3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 gr de alcohol)

• Hábito tabáquico
• Diabetes tipo 1 (insulinodependiente)
• Artritis reumatoide
• Hipertiroidismo
• Sexo femenino
• Menopausia temprana (40-45 años)

Sin embargo, existen otros, con evidencia A, que tal vez no se tienen tan en cuenta, tal vez porque la intervención médica es más marginal, y que tiene que ver con los factores de riesgo de caída. En este aspecto existen factores que no afectan a la DMO, pero que tiene un riesgo de fractura elevado (RR≥2):

• Edad ≥ 80 años
• Antecedentes de caídas en el último año
• Deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual)
• Consumo de determinados fármacos (ej.: antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1)
• Obstáculos en el hogar
• Miedo a caer
• Incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche

En este aspecto Gillespie1 et al publicaron el mes pasado una revisión en la Cochrane Library de las intervenciones que influyen en la prevención de caídas en las personas mayores que viven en la comunidad. La revisión se hizo a partir de recabar ensayos clínicos (ECA) captados a partir de la Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (febrero del 2012), CENTRAL (The Cochrane Library 2012:3), MEDLINE (1946 -2012), EMBASE (1947 -2012), CINAHL (1982 -2012).
Según este se encontraron 159 ECA con 79 193 individuos, en los que se comparaban la intervención en la prevención de caídas con la no intervención. Dentro de estos la mayoría de la intervenciones, o eran el ejercicio físico (59), o de programas multifactoriales (40).
Los ECA de ejercicios en múltiples intervenciones reducen las tasas de caídas RR 0.71, (IC 95% 0.63- 0.82; 16 ECA; 3622 individuos) y el riesgo de caída RR 0.85, (IC 95% 0.76 -0.96; 22 ECA 5333).

El Tai Chi por su parte reduce la tasa de caídas, RR 0.72, (IC 95% 0.52 -1.00; 5 ECA; 1563 individuos).
La vitamina D no reduce la tasa de caídas ni el riesgo de caídas, RR 1 y 0.96, respectivamente.
Las modificaciones de la vivienda son efectivas en reducir las tasas de caídas RR 0.81 (IC 95% CI 0.68 -0.97; 6 ECA, 4208) y el riesgo de caída RR 0.88, (IC 95% 0.80 -0.96; 7 ECA; 4051).
El tratamiento de los déficit visuales. Así, en 616 individuos en tratamiento visual se incrementó la tasa de caídas RR 1.57 (IC 95% 1.19 -2.06) y el riesgo de caídas RR 1.54 (IC 95% 1.24 -1.91). La cirugía de una primera catarata en las mujeres reduce la tasa de caídas RR 0.66 (IC 95% 0.45 -0.95; un ECA; 306), pero no cuando se practica en la segunda. De la misma forma que las lentes multifocales no influyen en la prevención de esta situación.
Los marcapasos también tienen una influencia sustancial en este tema, pues reducen las caídas (personas con hipersensibilidad del seno carotideo) RR 0.73 (IC 95% 0.57 -0.93;3 ECA; 349), aunque no el riesgo de caída.
Un tema importante, es la retirada de medicación psicotrópica que reduce la tasa de caídas RR 0.34, (IC 95% 0.16 -0.73; un ECA; 93), aunque no el riesgo de estas. En este sentido la modificación del programa de prescripción en nuestro nivel reduce también el riesgo de caídas RR 0.61, (IC 95% 0.41-0.91; un ECA; 659). Si bien es cierto, siendo este un tema importante, por lo que se ve, la evidencia es muy corta.
Los zapatos con suelas antideslizantes reducen las tasas de caídas en lugar resbaladizos RR 0.42, (IC 95% 0.22 -0.78; un ECA; 109), de la misma forma que los tratamientos en podología en pies con inestabilidad o dolor (305 individuos), reducirían esta situación RR 0.64, (IC 95% 0.45 -0.91), aunque no el riesgo de caída.
No hay por el contrario evidencias en cuanto a las intervenciones sobre el comportamiento del individuo en las tasas o en el riesgo de caídas (RR 1.00, 1.11, respectivamente).
Concluyen que en mayores de 65 años, no dementes, la modificación de las condiciones del hogar, los ejercicios físicos, los programas multifactoriales, el Tai Chi, las intervenciones sobre el deterioro visual, los marcapasos en pacientes seleccionados, el cuidado de los pies, el control en el consumo de psicotrópicos disminuirían el riesgo de caídas. Sin embargo, la vitamina D sola no parece reducir este riesgo. Con todo, en mi opinión hay que decir que en muchas de esta intervenciones la evidencia e más bien escasa.

Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007146.