El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El macroestudio Women’s Health Initiative (WHI) –JAMA 2002: 288, JAMA 2004: 291- ha supuesto un ante y un después en la terapia hormonal sustitutiva (TSH) en la mujer con estrógenos. Se trató de un estudio multicéntrico prospectivo doble ciego sobre 164.500 mujeres postmenopáusicas –50-79 años- iniciado en 1998 en EEUU, en tres ensayos clínicos y un estudio observacional, con el objetivo principal de evaluar los riesgos-beneficios del tratamiento con estrógenos-gestágenos en mujeres sanas. Las 27.500 mujeres del 3º ensayo se dividió en dos grupos: uno con útero (16.608) , la mitad recibió estrógenos-gestágeno y la otra mitad placebo, y las 10892 mujeres histerectomizadas recibieron estrógenos o placebo. Se sabe que a los 5.2 años de empezado el estudio (31 de mayor 2002) se suspendió por aumentar el riesgo cardiovascular –RCV, episodios de infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral y tromboembolismo- publicándose una alerta sanitaria.
El tratamiento con estrógeno-gestágenos en mujeres con útero produjo aumento de la incidencia de cáncer de mama (8 cánceres de mama por cada 10.000 mujeres, frente a placebo), ovario, y protegió contra el de colon y la fractura de cadera. También se observó un incremento de densidad mineral ósea y una reducción significativa de las fracturas vertebrales y no vertebrales. El WHI demostró una reducción del 34% en el riesgo de fracturas de cadera. También en su descargo, demostró un ligero efecto protector del tratamiento con estrógenos frente al cáncer de colon.
De la misma forma, el Women’s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM) que se puso en marcha en UK con el fin de valorar los riesgos/beneficios del tratamiento hormonal, en 34.000 mujeres de 50-64 años para su seguimiento hasta 2012, fue interrumpido a raíz de los datos del WHI (octubre del 2002).
A pesar de ello se postuló por aquellos defensores de la terapia sustitiva en el climaterio (THS) que los efectos de estrógenos se debían a que la combinación utilizada en el WHI fueron estrógenos equinos-medroxiprogesterona y que no se podía generalizarse a otras moléculas. La realidad es que no fue así y otros ensayos con productos sintéticos han demostrado un aumento del RCV.
En menos de diez años hemos pasado de medicalizar a todas las mujeres climatéricas que acudían a alguna visita del ginecólogo (comentarios de ginecólogos) a prácticamente no medicar más que a aquellas con síntomas intratables del climaterio y con conocimiento de los riesgos inherentes al TSH. Sin embargo, una molécula fue salvada de la quema, la tibolona.
La tibolona es un esteroide sintético con propiedades estrogénicas, progestágenas y androgénicas, lo que le hacía distinto a sus parientes estrogénicos estrictos, con la ventaja que su acción en la resolución de los síntomas climatéricos es parecida.
En el estudio The British Million Women Study en mujeres menopáusicas (50-64 años) durante 2.6 años, el 6% tomaban tibolona, y en estas el riesgo de cáncer de mama invasivo (según indica el artículo de Prescrire) fue 1.5 veces más alto que las mujeres sin THS, siendo el riesgo relativo (RR) de 1.45; IC 95%: 1.25-1.68). Otros ensayos clínicos aleatorizados con placebo –ECA-, posteriores – The Liberate study-, comparando 2.5 mg/día frente a placebo, en 3148 mujeres con 53 años de edad media y historia de CM tratada quirúrgicamente, mostraron a los 3.1 años un riesgo superior de recurrencia del CM. En este estudio, a los tres años de seguimiento se observó un incremento significativo de las tasas de CM en el grupo de la tibolona frente a placebo (237 CM, versus 165 CM en el grupo placebo, RR: 1.4; IC 95% 1.1-1.7).
El estudio The Lift study, un ECA que también comparó tibolona vs placebo en prevención de fracturas osteoporóticas en 4538 mujeres osteoporóticas entre 60-85 años utilizando 1.25 mg tuvo que ser interrumpido a los 3 años por un aumento inesperado de las tasas de accidente vásculo-cerebral (AVC) en el grupo de la tibolona ( RR: 2.19; IC 95% 1.14-4.23). En este estudio las tasas de incidencia de CM fueron sorprendentemente más bajas en el grupo de la tibolona que en el del placebo (6 frente a 19 casos, RR: 0.32; IC 95% 0.13-0.80; p=0.02), algo que se achacó a las dosis bajas de tibolona utilizadas en este estudio. Con todo, se piensa –así, lo señala Rev Prescrire- que la tibolona tendría la tendencia a aumentar el riesgo de CM en postmenopáusicas que utilizaran las dosis habituales, algo que por otro lado no se ha podido demostrar fehacientemente en este estudio pues tuvo que ser interrumpido por el aumento del riesgo de AVC. Concluye el artículo de Rev Prescrire que en el tratamiento con la tibolona los daños superan a los beneficios.

Tibolone and breast cancer. Rev Prescrire 2010; 30 (320): 432.