¿Es seguro el parto en casa?

¿Es seguro el parto en casa?

Mi tío, hace años fallecido, era ginecólogo y médico general. Fue el que me trajo a mundo ayudado con un fórceps y hasta principio de los 60 aún realizaba partos en los domicilios. Creada la entonces nueva Residencia Sanitaria en Menorca obligó o alentó a su esposa –lo desconozco- para que sus últimos hijos los tuviera en esta institución (tuvo 10 hijos) para dar ejemplo con ello a la población, dadas las reticencias de los asegurados a tener los hijos en un hospital. A partir de entonces, la realidad ha cambiado y prácticamente es una rareza encontrar a alguien joven que haya nacido en su casa. Es raro en España pero no en otros países. La impresión según estudios publicados en centro Europa es que el parto en casa es tan seguro como el del hospital, pero este metanálisis hecho por ginecólogos viene a decirnos lo contrario.
Dice el artículo que se estima que una de cada 200 mujeres en EEUU paren en casa (25.000 al año), algo que el American College of Obstetricians lógicamente no alienta pues señalan, que el riesgo asociado a complicaciones que precisen el traslado al hospital en un parto domiciliar es del 9% en las multíparas y el 30% en la nulíparas, lo que empeora los resultados.
Los únicos estudios al respecto son estudios aislados de cohortes que comparan ambas situaciones, de ahí que interpretan que aumentando el tamaño muestral puedan extraerse conclusiones que puedan responder a esta cuestión.
Hicieron para ello una búsqueda en bases de datos bibliográficas de MEDLINE y EMBASE desde 1950 hasta noviembre del 2009 en MEDLINE, o a partir del 1947 en EMBASE, con términos como “Home Childbirth”, “Delivery, Obstetric”. “Hospitalization”, “Inpatients”. También se consultó la The Cochrane Database of Systematic Reviews. Para garantizar un mínimo de homogeneidad de los estudios se aplicó el Breslow-Day test.
Se incluyeron al final para el análisis a 342.056 partos domiciliarios y 207.551 partos hospitalarios.
En cuanto a la tasa mortalidad infantil por 100,000 nacimientos -excluyendo 4 estudios que no los analizaron- fueron 27,3 en parto domiciliar frente a 10,5 hospitalario. Si bien es cierto, que la mortalidad prenatal fue idéntica y que en los partos domiciliares hubo menor medicación, menor analgésia epidural, monitorización fetal, episiotomía, y instrumentación vaginal o cesáreas. Como no podía ser de otra manera. Tuvieron menos infecciones, menos desgarros vaginales, hemorragias y placentas retenidas, no habiendo diferencias en las tasas de prolapsos de cordón.
La comparación de la puntuación del test de Apgar no se pudo determinar al utilizar límites de gravedad distintos.
Los nacimientos pretérmino y el bajo peso al nacer fueron menos frecuentes en los partos planificados en el domicilio que en los hospitalarios. Si bien es cierto que con más frecuencia se produjeron estos más allá de las 42 semanas.
Se concluye que la tasa de mortalidad neonatal fue el doble en el domicilio que en el hospital y se triplicó entre los neonantos malformados, lo que asocian a una menor intervención médica tanto en el neonato como en la madre.
No cabe duda que los metanálisis intentan sacar conclusiones de datos dispares con distinto peso (Holanda vs Australia), que en este caso se relacionan con distintos países, sistemas sanitarios, y profesionales que atienden a las mujeres en este trance (comadronas entrenadas). También que la selección de las mujeres y el riesgo obstétrico de los niños son variables a tener en cuenta. Sea como fuere, tal como plantea la discusión el tema del parto domiciliar es un tema que las mujeres lo plantean como una huída de la tecnificación y del exceso de medicalización de un proceso que es natural. Un proceso natural, que en el ser humano, y no lo olvidemos, tiene mucho mayor riesgo para la madre y el niño, que en otras especies de animales. Defiendo el parto en casa, pero con el máximo de garantías y teniendo en cuenta todas las contingencias que pudiera surgir (si eso es posible en un parto).
Que un metanálisis nos desmonte la idea que teníamos sobre el tema nos tiene que hace pensar que la ciencia se basa en el análisis no en las emociones ni en los sentimientos. Digo esto por la polémica que ha desatado dicho estudio en otros foros, blogs de médicos de familia o de pediatras de atención primaria.

Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J.Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis
. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x.ex-x.ex.

El Asedio, de Arturo Pérez-Reverte

El Asedio, de Arturo Pérez-Reverte

Una interesante y novelada visión de la Cádiz de 1811, entre franceses asediando y españoles e ingleses –aliados de conveniencia- defendiendo. Corsarios, y una trama policíaca ambientada en la época le dan e punto preciso de interés a esta novela que a mi entender es la mejor que Arturo Perez-Reverte ha escrito. Literatura, historia y novela negra son ingredientes que obligan a no interrumpir su lectura. Ciertamente ha sido mi novela del verano. He disfrutado.
Como es habitual, entresaco algún párrafo:

“La imposibilidad de bloquear el puerto deja abierta a Cádiz su puerta principal, que es el mar. Barcos de diversas banderas va y vienen ante la mirada impotente de los artilleros imperiales, la ciudad sigue comerciando con los puertos españoles rebeldes y con medio mundo,y se da la triste contradicción de que viven mejor abastecidos los sitiados que los sitiadores” pag 27

“ Con lo que llevan pasado aquí, y lo que les espera, y todavía son capaces de alentarse unos a otros, haciendo gala de la valerosa resignación ante lo inevitable que caracteriza al soldado francés. Incluso después de año y medio atascados en el pudridero de vidas y esperanzas que es Cádiz, culo de Europa y úlcera del Imperio, con la maldita España rebelde reducida a una isla inconquistable.” Pag 357


Pérez-Reverte, Arturo. El Asedio. Alfaguara 2010

Para perder peso lo importante son las calorías no la composición de la dieta hipocalórica

Para perder peso lo importante son las calorías no la composición de la dieta hipocalórica

Se acepta por las evidencias encontradas en los últimos 6 años que las dietas baja en hidratos de carbono -HC- producen mayores pérdidas de peso en poco tiempo que las dietas hipocalóricas, Sin embargo, a largo plazo (2 años) los resultados tienen a igualarse. Por otro lado, los resultados entre dietas bajas en hidratos de carbono y aquellas bajas en grasas son dispares en cuanto a la pérdida de peso y las diferencias al parecer son mínimas. De ahí que se evaluara los efectos de ambas dietas a los dos años, teniendo como objetivos la valoración del peso, de los factores de riesgo cardiovascular, de la mineralización ósea, y de la sintomatología general
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de dos años de duración con controles a los 3, 6, 12 y 24 meses, realizado en diversos lugares de EEUU (Denver, St Louis, Philadelfia), en 307 pacientes (208 mujeres y 99 hombres) entre 18 y 65 años con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 40, pero con un peso corporal inferior a 136 kg. Tras un proceso de aleatorización se asignaron prácticamente la mitad de los participantes a cada una de las dos dietas.
En la dieta baja en hidratos de carbono (153) se restringieron estos (20 gr/d con bajo índice glucémico) pero se permitió la ingesta de grasas y proteínas, durante las primeras 12 semanas, tras ella se incrementó el consumo de HC a razón de 5 gr/d por semana en forma de vegetales, hasta conseguir un determinado peso (siguiendo las recomendaciones de la dieta del Dr. Atkins).
Los de la dieta baja en grasas (154) limitaron la energía ingerida entre 1200 y 1500 kcal/d en mujeres y 1500-1800 kcal/d en varones, donde el 55% eran HC, 30% grasas y 15% proteínas.
A todos los participantes se les prescribió el mismo tipo de actividad física (básicamente caminar)
Se fijó como objetivo un 5% de la diferencia en el peso y un 1% en el resto de parámetros en cada una de las evaluaciones.
Tras ello se fueron midieron las pérdidas de peso en ambos regímenes, que no mostraron diferencias. No obstante, la dieta baja en HC tuvo una tendencia a perder peso más precozmente (3 meses, p< 0,019). La pérdida de peso global al final fue parecida en ambos grupos, con una pérdida inicial de 11% a los 6 y 12 meses, recuperaciones y pérdida final de un 7% a los dos años, sin diferencias significativas entre ambos grupos , En cuanto a las diferencias, hubieron más cuerpos cetónicos en la dieta baja e HC a los 3, 6 meses, aunque igualándose posteriormente (probablemente por la permisibilidad en la ingesta de HC, según el protocolo de estudio). Hubo una tendencia -p <0.016- al descenso de la tensión arterial (TA) diastólica en la dieta baja en HC a los seis meses (2- 3 mm Hg), manteniéndose hasta los 24 meses. En cambio, las LDL y triglicéridos estuvieron mas elevadas en este grupo que en el de baja ingesta de grasas, pero no se mantuvo la diferencia más allá de los 12-24 meses No se encontraron diferencias a nivel de masa ósea entre ambos grupos a los dos años. Se concluye que no existen diferencias en la perdida de peso entre una dieta con grasas o sin ellas cuando la intervención sobre los estilos de vida es igual, aunque la pérdida de peso es más precoz aunque modesta (1.3%) y no significativa en la dieta que es baja en HC (Atkins). No hubieron diferencias sustanciales en el contenido de lípidos sanguíneos, salvo las HDL-colesterol que se incrementaron en la dieta baja en HC al final del estudio (a los dos años). Este estudio creo que es importante por la cantidad de pacientes enrolados y por la duración del mismo, aunque su validez externa está limitada por el programa de cambio del los estilos de vida que se aplicó a ambos grupos que es dificil de extrapolar a nuestros pacientes.

Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, et al.Weight and Metabolic Outcomes After 2 Years on a Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet
A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2010;153:147-157.

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Desde hace unas pocas décadas se han producido cambios en el manejo de la salud de la mujer que han incidido en la morbimortalidad por cáncer de mama (CM). La supresión del tratamiento hormonal sustitutivo (TSH), la introducción del cribaje con mamografías, la cirugía, la quimio o radioterapia han tenido su papel en la epidemiología y sobre todo en el diagnóstico precoz y la supervivencia de las mujeres afectas por esta patología. Por ello, estos autores analizan las tendencias de mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 30 países europeos entre 1980 y 2006.
Las tendencias a partir de los datos de la mortalidad de los registros de la World Health Organization (OMS) correspondientes a los países europeos, excluyendo a algunos de ellos y corrigiendo a otros según las características de los datos y aplicando sistemas estadísticos de regresión lineal
Entre 1989 y 2006 la mortalidad media por esta causa ha disminuído en un 19%, yendo de un 45% en Islandia a un 17% en Rumanía. Disminuyó > 30% en tres países, entre un 20-30% en 12 y en cuatro continuó su tendencia ascendente (ver tabla). Dentro los 15 países en los que la mortalidad decreció, el descenso se produjo antes de 1996, salvo Alemania que lo hizo a partir de 1999. Con todo, los descensos ha sido distintos según los países y dependiendo en cierta manera del nivel de mortalidad inicial. Así, aquellos con tasas entre 23-40 por 100,000 mujeres entre 1987-9 se produjeron reducciones significativas de la mortalidad del orden de un 27% en España, 24% en Noruega o un 23% en Italia, aunque solo un 11% en Francia o un 16% en Suecia. Con el tiempo los valores de los distintos países tienden a converger.
Por edades, las reducciones en mortalidad fueron más pronunciadas en aquellas mujeres menores de 50 años (−37%) y mayores en las > de 70 años. Entre 50 y 69 años los descensos fueron similares a todo el rango de edad estudiado (-21%).
Se hace notar que estas tendencias, sin embargo, esta influidas por la calidad de los registros (distinta codificación), variable según los países, de tal modo que señalan que los datos aportados por Grecia, Polonia o Portugal deberían tomarse con precaución.
El rápido incremento de la incidencia del CM observado desde 1985 en los países desarrollados lo achacan a diversos factores entre los que destacan el sobrepeso y obesidad, el cribaje con mamografías, factores reproductivo y la utilización de la terapia hormonal sustitutiva.
Por otro lado, es de destacar que se encuentran tasas de incidencia mayores en aquellos países con mayor supervivencia y que estaría relacionada a partir de los años 1990 con el diagnostico precoz aportado por la realización de mamografias (tumores incipientes, más pequeños y menos agresivos), y que en mi opinión explicaría en parte las distintas tasas de supervivencia según la edad.
En otro orden de cosas, la reducción de la mortalidad está relacionada también con la eficacia de los tratamientos, concretamente de la quimioterapia y de la hormonoterapia (tamoxifeno), De ahí, que una menor intensificación de estos tratamientos en edades ≥70 años pudiera explicar en parte su mayor mortalidad.
En conclusión los dos factores más relacionados con la distinta mortalidad entre países serían la extensión del cribaje mediante mamografías (menor en centro de Europa) y la mayor o menor utilización de fármacos anticancerosos para el tratamiento y prevención de esta patología, y todo ello relacionado con el mayor o menor gasto sanitario dedicado a esta cuestión.
Todo ello nos hace sospechar grandes sesgos a la hora de comparar datos de los países según la implantación de las mamografía de cribaje, pues la cantidad de neoplasias incipientes detectadas por mamografías de cribaje frente a aquellas otras diagnosticados clínicamente. Dentro de las primeras cuantos de ellas se habrían convertido en verdaderos cánceres invasivos es un incógnita, pero que falsea en buena medida las estadísticas de supervivencia y mortalidad.


Philippe Autier, Mathieu Boniol, Carlo LaVecchia, Lars Vatten, Anna Gavin, Clarisse He´ry, Mary Heanue. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010;341:c3620
doi:10.1136/bmj.c3620

Corolario a un despropósito sanitario. El fin de la gripe A

Un poco como punto y final a toda una maniobra de intoxicación, de alarma infundada adjunto carta publicada en diversos medios de nuestro amigo el Dr Juan Gervas, al que hemos aludido en otras ocasiones. Es como encabezo el post, un excelente corolario a todo un despropósito sanitario que no debería haber ocurrido.

TRIBUNA: FIN DE LA PANDEMIA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado este mes el fin de la pandemia de gripe A. Ni en el propio texto de la declaración ni en ninguno de los anexos se hace un análisis de la respuesta a esa pandemia; sin más, se da por finalizado un periodo de alarma mundial que empezó en abril de 2009. Se deduce, pues, que todo lo hecho ha sido correcto. En la misma línea se han expresado el Ministerio y las Consejerías de Sanidad en España. «Volvería a hacer lo mismo», es la consigna.

Sin embargo, las autoridades mundiales y españolas tienen dos ejemplos prácticos que ponen en cuestión su estrategia. El primero es Polonia, cuya política de no vacunación se ha saldado al final con 181 muertos en una población de 39 millones de habitantes (por contraste, con una política de vacunación activa, España tuvo 271 muertos para una población de 47 millones). El segundo es el de los médicos del mundo entero, y en especial los españoles, que se opusieron con éxito a las prácticas sin fundamento científico que pretendían implantar las autoridades, y evitaron la alarma y el uso indiscriminado de antivirales y de la vacuna.

La falta de análisis de la respuesta a la crisis y el cierre en falso de un monumental error mundial sugieren que hubo malicia sanitaria. Parece que las medias verdades de las autoridades mundiales y españolas respondían a intereses difusos y variados. Y ahora pretenden la impunidad científica, política y penal...

Se equivocaron con malicia porque en julio de 2009 ya se sabía que la pandemia sólo lo era por la expansión mundial y no por su gravedad, pues la mortalidad era diez veces menor que la de gripe estacional habitual. Activaron planes de contingencia que correspondían a los de una gripe como la de 1918 (española, gran expansión, gran virulencia) y no corrigieron cuando fue evidente que la gripe A era banal. Utilizaron el principio de precaución para adoptar medidas imprudentes y decisiones excesivas y no justificadas, de alarma de la población y de empleo ingente de recursos humanos, farmacológicos, de higiene y otros. Alimentaron el terror de la población a las muertes y neumonías víricas por gripe, especialmente de las embarazadas y de los jóvenes.

Las predicciones hablaban de miles de muertos y de decenas de miles de ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Pero se sabía que en el invierno de 2009 (julio y agosto) de Australia y Nueva Zelanda, por ejemplo, todo ello era falso, en escala cien y a veces mil veces menor a lo predicho (18.000 muertos pronosticados en Nueva Zelanda contra 17 en la realidad).

La respuesta dio negocio a muy variados interesados, desde los medios de comunicación a los vendedores de jabón, sin olvidar el beneficio político que obtuvieron las propias autoridades luchando contra una plaga bíblica. Esta apuesta era a caballo ganador, pues no había dudas de la escasa gravedad de la pandemia.

Los daños de tal imprudencia son muchos, y entre ellos figura el descrédito de las autoridades sanitarias mundiales y españolas. La alarma creada tuvo un impacto negativo en salud, que va desde el aborto voluntario por espanto (de embarazadas temerosas de las complicaciones anunciadas) a los errores de diagnóstico con retrasos de tratamiento (por ejemplo, de meningitis etiquetadas como gripe A). A eso hay que sumar el abuso de antibióticos, con las resistencias bacterianas correspondientes, y los efectos adversos de medicamentos innecesarios y/o inútiles (antivirales y vacunas).

Otro perjuicio ha sido el despilfarro de miles de millones de euros en un momento de crisis financiera y económica mundial. Aún más grave, se ha contribuido a transformar en certeza la sospecha de que las grandes políticas, incluyendo las sanitarias, se deciden fuera de los mecanismos democráticos.

¿Qué cabe hacer ahora? ¿En qué forma podemos aprender y dar respuesta los médicos y profesionales de salud, los pacientes y los ciudadanos?

Habría que tener en cuenta que las autoridades se pueden equivocar y persistir en el error. Conviene ser críticos y hacerles llegar las críticas, y en último caso hay que ignorar sus recomendaciones y consejos. Es preciso también utilizar los medios accesibles para elaborar alternativas concretas a las propuestas irracionales de las autoridades. Para difundir esas alternativas habrá que recurrir tanto a los medios de comunicación habituales como especialmente a las redes sociales de internet.

Lo importante es no aceptar las políticas ni las informaciones que amedrentan y tratan de infundir pánico y terror. En este caso concreto se hace necesario exigir el análisis científico de la gestión de la crisis de la pandemia de la gripe A, con la publicación y divulgación de sus conclusiones.

Por último, habrá que depurar las responsabilidades políticas y, en su caso, el procesamiento penal de las autoridades que gestionaron una crisis probablemente con malicia y que no hacen nada para aprender de sus errores. Errar es humano; persistir en los errores, no analizarlos y no corregir para el futuro es inhumano. No deberíamos estar inermes ante políticos que yerran, perseveran en su fallo y pretenden que olvidemos.

En el último trimestre de 2009 y a lo largo de 2010 se ha difundido información sobre la corrupción en torno a la respuesta de la OMS a la pandemia de gripe A en diferentes revistas científicas (Science, British Medical Journal), la prensa general e incluso el Consejo de Europa. Se acusa a la OMS y a sus asesores de colusión de intereses con las industrias farmacéuticas.

Desde luego es cuando menos sorprendente que Julie Gerberding, la directora de 2002 a 2009 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, agencia oficial de EEUU que determina el uso de vacunas y otros tratamientos en epidemias y demás) se convirtiera en enero de 2010 en la presidenta de la Sección de Vacunas de Merck (potente farmacéutica).

Mucho huele a podrido en la gestión de la pandemia de gripe A.

Juan Gérvas es médico general en Madrid del Equipo CESCA ( http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/08/gripe-a-fin-pandemia-agosto-2010.pdf ).

Elogios infundados a nuestro actual sistema de atención pediátrica

Elogios infundados a nuestro actual sistema de atención pediátrica

No suelo comentar las editoriales de revistas dirigidas a pediatras pues entiendo que son para consumo interno y que al final lo que se plasma es lo que el lector espera leer. Sin embargo, a veces tras su lectura a uno le queda una inquietud que le lleva a comentar lo leído. A comentarlo, por que lo escrito no se ajusta –entiende- a la verdad.
Es por esto que me refiero a la editorial del Anales de Pediatría, bajo el título de “Pediatría, ciudadanos y políticos” firmado por M Labia Matías; autor que llevado por su entusiasmo pediátrico llega a sugerir que el nivel de salud de nuestros niños se debe en gran medida a nuestro sistema de pediatras hasta los 14 años, y propone que por ello este debe ampliarse la edad de cobertura hasta los 18 años. Lógicamente, partiendo de premisas sin fundamento pueden llegar a conclusiones disparatadas.
Después de un rápido recorrido histórico en donde los orígenes los situa en épocas en las que ni siguiera existían las especialidades médicas viene a decirnos lo ya sabido que la especial preocupación por la infancia viene de principios del siglo pasado dada la alta mortalidad infantil -alrededor de 200/1000 nacidos. Una preocupación –esto es mío- de todo el mundo occidental que hizo que en España se introdujeran iniciativas francesas a partir de 1902 en forma de “Consultorios de lactantes y Gotas de leche”, se promulgara la Ley de Protección a la Infancia 1904, siguiendo la legislación de otros países, y se creara un Consejo superior de Protección de la Infancia integrado por Juntas de Protección de la Infancia (compuesto por Médicos Titulares sufragados por los ayuntamientos). Se olvida también, el articulista al margen de la creación de la Escuela Nacional de Puericultura (1923), de la que no habla, se crearon las Escuelas de Maternología (1918) que hicieron una importante labor de educación sanitaria (cursos de puericultura) en la población. Si bien es cierto que la especialidad de pediatría no ha cumplido un siglo en nuestro país, la mejora de la salud infantil (tasas de mortalidad inferiores a 6/1000 actualmente, y parecidas al resto de países de nuestro entorno), ha ido menguado en relación directa con las condiciones económicas y sociosanitarias del mundo occidental en general y de nuestro país en particular, en donde los puericultores han tenido su parte histórica, pero no ha sido un tema exclusivo de pediatras (relativamente recientes en nuestros ambulatorios), y menos de los actuales con consultas hasta los 14 años; si no ha sido un tema colectivo en los que han influido muchos actores. La realidad actual, aunque el editorialista hace odas sobre la superioridad del pediatra frente a otros profesionales de primaria, es que en el mundo occidental existen diversas maneras de atender a la infancia sin que con ello se demuestren diferencias sustanciales de un sistema frente a otro en sus resultados. Eso sí, el nuestro puede estar seguro el articulista, que es el más costoso en recursos humanos, pues siendo España uno de los países con más pediatras por número de habitantes es de los que más carencia tiene de ellos.
Apuntar, como dice, que “ No se puede permitir que otros titulados puedan ocupar puestos de pediatras para los que no cuentan con los conocimientos suficientes. Los políticos, en atención primaria, pueden estar valorando importar modelos sanitarios en los que el pediatra no participa plenamente porque no existe: el cuidado al niño y al adolescente está en manos ajenas a las nuestras. Justamente, deberíamos ofertar y exportar nuestro sistema sanitario a otros países por su eficacia y sus resultados. Si el pediatra desapareciera paulatinamente de los centros de salud supondría la drástica disminución de la calidad existente en la actualidad y el inicio del desmantelamiento de un sistema sanitario ejemplar, que resulta menos caro que en Europa por los sueldos de los médicos españoles”. ...//... y acto seguido afirmar que “La edad de asistencia en Pediatría se tiene que ampliar hasta los 18 años: estamos más cercanos a los problemas de estos jóvenes que en otras especialidades. Hay que exigir que el Ministerio de Sanidad ofrezca los datos reales sobre la necesidad presente y futura de pediatras y médicos, y que las universidades obren en consecuencia” . Es estar fuera de la realidad de un sistema que la única ventaja – si puede llamarse así- que le ofrece al ciudadano es la de mantener unas consultas diferenciadas en la atención ambulatoria a nivel primario hasta edades desproporcionadas y que con ello obliga a un exceso de recursos de los que por lo que se ve no disponemos. De la fragmentación de la asistencia, de la ruptura de la atención longitudinal, de la atención biopsicosocial, integral e integrada, de la atención familiar,... mejor no hablar, para no aburrir, pero que incide con otro párrafo, y ya concluyo, en el que afirma que “Se pasó de los pediatras de «cupo» de ambulatorios, con dos horas y media de consulta y 10 en alerta para los avisos domiciliarios, a lo que hoy existe.”. Un sistema (esto es mío) en el que el pediatra desconoce el entorno donde se desarrolla el niño pues han desaparecido en buena medida las visitas domiciliares, desconociendo con ello al principal factor productor (salubridad de las viviendas, familia,...) de la morbi-mortalidad infantil actual (maltrato, accidentes infantiles, obesidad, infecciones...), y demostrando con ello que el sistema actual es un sistema donde los pediatras, fruto de su origen, han extrapolado el ámbito hospitalario al los Centros de Salud. ¿De todo esto se vanaglorian?

-M. Labay Matías. Pediatría, ciudadanos y políticos. Anales de Pediatría Vol.73 Núm. 02

-Seguí Díaz M. ¿Quién debe atender a los niños?: la opinión del médico de familia (editorial). SEMERGEN. 2006;32(8):390-8

** Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

La glucosamina, un precursor de los proteinglicanos del cartílago articular, se utiliza con profusión en el tratamiento de la artrosis en general, no sin con una cierta polémica debida a sus controvertidos efectos terapéuticos. Si bien existen algunas evidencias en el tratamiento grandes articulaciones, como en la osteoartritis de la rodilla fundamentalmente y menos de la cadera, es utilizada en el tratamiento de las lumbalgias crónicas sin evidencias al respecto (estudios pequeños hasta ahora con resultados poco concluyentes), debido a la extrapolación de los resultados de las articulaciones grandes y a que su acción antiinflamatoria y restauradora del cartílago se piensa debería ser común a otras articulaciones. Por ello, los investigadores se propusieron hacer un estudio aleatorizado, doble ciego con el que investigar el efecto analgésico de esta sustancia a los 6 meses de su prescripción en pacientes con lumbalgia crónica y osteartrosis lumbar.
Realizado en Oslo (Noruega) entre diciembre del 2006 y julio del 2008, mediante médicos generales, especialistas en fisioterapia y quiroprácticos en pacientes mayores de 25 años con lumbalgia crónica no específica de al menos 6 meses duración y puntuación de al menos 3/24 puntos en la escala de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Se les incluyó una resonancia magnética (RMN) no más antigua de un año que fue analizada por radiólogos sin conocer el nombre. Todos las RMN debieron cumplir al menos uno de los siguientes criterios: cambios en el disco intervertebral (alteraciones en la señal), disminución de la altura del disco, cambios en las articulaciones facetarias. Se excluyeron a aquellos con hernias discales sintomáticas, estenosis lumbar, fracturas lumbares previas, embarazo, enfermos psiquiatricos o somatoformes...y aquellos que utilizaron la glucosamina al menos un año antes de su inclusión en el estudio.
De 473 pacientes, 250 fueron aleatorizados a recibir sulfato de glucosamina (125, 1500 mg/d) o placebo (125) durante 6 meses. Se les permitió utilizar medicación analgésica o antinflamatoria de rescate o alternativa quiropráctica (manipulación o masaje), con controles a las 6 semanas, 3 y 6 meses y un año.
Tanto la discapacidad el dolor como la calidad de vida medida por la escala de RMDQ a los 6 meses no fue mejor que el placebo, 5.0 (IC 95% CI, 4.2-5.8) frente a 5.0 (IC 95%, 4.2-5.8), aunque mejoró en ambos grupos. Del mismo modo otros cuestionarios aplicados al margen del RMDQ, como el NRS LBP, EQ-5D, y EQ-5D VAS no encontraron diferencias destacables. En cuanto a los analgésicos los utilizaron el 38,4% (48 de 125) del grupo de la glucosamina frente al 45.6% (57 del 125) del grupo placebo.
Se trata del estudio sobre el particular más amplio y por tanto más importante que se ha realizado, y demuestra que la glucosamina sirve para poco en la lumbalgia crónica a los seis meses y al año de seguimiento. Tiene la ventaja que no hay ningún laboratorio detrás, que ha durado suficiente tiempo y que además del doble ciego, ha existido una gran adherencia en ambas ramas.


**Philip Wilkens, Inger B. Scheel, Oliver Grundnes, Christian Hellum, Kjersti Storheim. Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis A Randomized Controlled Trial JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1

***Andrew L. Avins. Glucosamine and the Ongoing Enigma of Chronic Low Back Pain. JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1

¿Es el control dietético tan eficaz como los fármacos antidiabéticos en el control de la HbA1c?

¿Es el control dietético tan eficaz como los fármacos antidiabéticos en el control de la HbA1c?

La dieta es el primer tratamiento que se introduce a la hora de controlar la glucemia en un diabético recién diagnosticado, si esta falla se suele introducir como primera opción a la metformina, según las guías de práctica clínica más utilizadas.
La introducción de la dieta, como sabemos, tiene que ver con el control de las calorías y los nutrientes, pues además de mejorar el control glucémico sirve para controlar otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Sin embargo, es conocido que al tiempo que se introducen los fármacos antidiabéticos, en general se suelen relajar los consejos sobre la dieta. Un poco por esto el The Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study se planteó estudiar la influencia de la dieta estricta sobre la glucemia y otros FRCV en diabéticos tipo 2 con hiperglucemia persistente y con alto riesgo cardiovascular (RCV), a pesar de contar con un tratamiento diabetológico apropiado, según la evidencia médica actual.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de 6 meses de duración, entre octubre del 2006 y julio del 2009, realizado en el Department of Human Nutrition, de la Universidad de Otago, Dunedin, de Nueva Zelanda, sobre 94 diabéticos tipo 2, menores de 70 años con alto riesgo cardiovascular (al menos dos FRCV), que a pesar de su dieta ad hoc prescrita por su médico o enfermera hubo que prescribirles fármacos hipoglucemiantes orales o insulina, manteniendo a pesar de ello un pobre control metabólico (HbA1c > 7%).
Aleatorizados en dos grupos, el de la dieta convencional frente al de la dieta estricta o de intervención. Recibieron ambos los mismos consejos de actividad física (30 minutos) y de control de su diabetes. La dieta intensiva se basó en los postulados del Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes.
Como objetivos primarios se planteó la HbA1c y como secundarios los cambios en las dosis y tipo de antidiabéticos, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal, la tensión arterial, la glucemia basal y el perfil lipídico.
La diferencias de HbA1c entre los dos grupos fue de −0.4% (IC 95% −0.7% a −0.1%) a los 6 meses, con significación estadística, p=0.007. En un tercio de los controles (n= 14, 29%) se tuvo que incrementar las dosis de hipoglucemiantes frente al 9% (n= 4) de los del grupo de intervención. Se comenta en la discusión que la disminución en la HbA1c (0,4%) aunque modesta, es semenjante a la que se produce cuando en ensayos clínicos se añade un nuevo hipoglicemiante a la terapia que se venía utilizando hasta ese momento y ponen como ejemplo a la vildagliptina añadida a la insulina (0,3%). Por otro lado, mejoró el peso −1.3 kg (p=0.032), el IMC −0.5 (p=0.026), y el perímetro abdominal (−1.6 cm, −2.7 a −0.5 cm; p=0.005) y no hubieron diferencias en el control de la tensión arterial, y perfil lipídico.
Se trata, con todo de un pequeño estudio, y la validez externa del mismo a nuestras consultas no creo que sea aplicable. Sin embargo, es un toque de atención en dos sentido. Uno, sobre la importancia de la dieta en el control glucémico no se pierde tras la introducción de los antidiabéticos, y, dos, que este control tiene una eficacia semejante a la introducción de otro fármaco hipoglicemiante.

COPPELL KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, et al. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment--Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial.
BMJ. 2010;341:c3337.

El caso Galton de Ross Macdonald

El caso Galton de Ross Macdonald

Se trata de una novela antigua, una novela policíaca que integra una colección del PAIS sobre serie negra. Cogida en mi caso al azar de mi biblioteca particular en esta temporada estival. Una temporada en la que uno busca evadirse y no complicarse la vida. De modo que esta novela creo cumple con este requisito. Tiene intriga, suspense y hasta la última página te mantiene el interés. Novela corta, en la que el detective Lew Archer desgrana una trama familiar complicada. Aunque desconocido para mi, este personaje es protagonista de varios de los libros de este autor y es por el que se le conoce; un poco al estilo del clásico Hércules Poirot de Agatha Christie , o del más recientemente exitoso Kurt Wallander de Henning Mankell. Bien escrita, dinámica, con acción, pero que no abusa de la violencia a un nivel que te impacte al estilo de clásicos americanos como “extraños en un tren” de Patricia Highsmith o “a sangre fría” de Truman Capote, por ejemplo.

Macdonald Ross. El Caso Galton. El PAIS serie negra. 2004 (original 1959)

¿Qué variabilidad existe en la supervivencia del cáncer en España?

¿Qué variabilidad existe en la supervivencia del cáncer en España?

Se acaba de publicar un estudio comparativo en el Annals of Oncology* sobre la supervivencia del cáncer a los 5 años entre diversas provincias españolas. Se realizó sobre los cánceres incidentes entre los años 1995-1999 (o sea de hace 10 años) seguidos hasta final del 2004, . Lo que a priori uno piensa, que no deben existir excesivas diferencias entre los distintos lugares de nuestra geografía se mantiene, y que contrasta con Europa que nos encontramos en un discreto punto medio. Nos encontramos por debajo de la media en la supervivencia de cáncer de pulmón y de próstata y por encima con el de mama, melanoma y testículo. Se mantiene el pronóstico infausto (y más variable de todos ellos entre las provincias) del cáncer de pulmón, que ya estudiamos en esta isla entre 1990-93 (publicado en Gaceta Sanitaria)**, y la caída en la supervivencia del cáncer de ovario.

*M. D. Chirlaque,2, D. Salmerón,E. Ardanaz, J. Galceran, R. Martínez, R. Marcos-Gragera, M. J. Sánchez, et al. Cancer survival in Spain: estimate for nine major cancers. Annals of Oncology 2010; 21 (supl 3)

**Segui Diaz, M; Alegre Valls, J; Torrent Quetglas. CANCER DE PULMON EN LA ISLA DE MENORCA (1990-93). Gaceta Sanitaria 1996, 10 (55): 169-173