Fronteras competenciales

Fronteras competenciales

En este país del “esto no me toca” y donde las fronteras competenciales entre estamentos sanitarios son al parecer infranqueables, sorprenden trabajos como el que cito, sobre si los enfermeros son competentes en la práctica de la endoscopia digestiva. Una práctica que se sabe utilizan médicos generales en otros países (Japón..) pero que aquí es una habilidad exclusiva de los especialistas de digestivo. Y sorprende la noticia cuando en este momento nos vamos peleando si deben o no deben las enfermeras prescribir tal o cual medicamento, medicamento que al final es tácitamente prescrito –o más bien recomendado-, aunque, eso sí, sin que exista norma que lo avale.
Entiendo que las fronteras deben existir, deben ser impermeables en lo esencial pero deben ser permeables en lo que pueda ser compartido entre especialidades médicas pero también entre estamentos sanitarios.
Ejemplos, como el de las comadronas practicando partos, o el de los médicos generales realizando funciones de médicos de urgencias de hospital, o el de los especialistas de medicina interna asumiendo consultas específicas de alguna especialidad, por ejemplo, hoy por hoy no nos sorprenden. O la práctica de técnicas sanitarias de los médicos, como vendajes enyesados, suturas por capas,...que son realizados por enfermería, son moneda de cambio cada día, sin que exista una normativa que especifique que tal técnica es específica de tal o cual profesión. O, procedimientos que aquí son exclusivos de especialistas, como, aplicar DIUs, realizar vasectomías, asistir a partos... pertenecen al quehacer corriente del médico de cabecera en otros países. Un médico de cabecera español, que aunque denominando “de familia”, solo asiste a un segmento de edad, los adultos; los niños tienen un profesional exclusivo, el pediatra.
Y es nuestro sistema público hace que nos encontremos inmersos en un sistema de fronteras, de especialización, de competencias exclusivas. Por ello, no nos debe extrañar que con tasas de médicos por habitantes por encima de la media europea, seamos paradójicamente de los países que más médicos necesite.
Pues bien, el trabajo de Richardson G et al, va más allá, y compara el trabajo de médicos (67) frente a enfermeros (30) en cuanto a la práctica de exploraciones endoscópicas, concluyendo que si bien existe una pequeña mejor coste/efectividad en las exploraciones realizadas por los médicos, la efectividad clínica entre ambos grupos era prácticamente idéntica.

Richardson G, Bloor K, Williams J, Russell I, Durai D, Cheung WY, Farrin A, Coulton S. Cost effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from randomised multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET). BMJ. 2009 Feb 10;338
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2643438/?tool=pubmed

Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Hasta hace poco las evidencias sobre las bondades de la aspirina (acido acetilsalicílico-AAS), en prevención primaria en el diabético eran más bien escasas, pues básicamente era conclusiones de subgrupos de grandes estudios, aunque el ADA afirmara su efectividad con rotundidad (evidencia A, hasta las recomendaciones del 2004). Tal vez fuera por que el estado procoagulante del diabético, o bien su mayor morbimortalidad cardiovascular, hicieran que lo que se observara como indicios se convirtieran en certezas.
La realidad es que ensayos más recientes ad hoc (ensayos POPADAD y JPAD) han vuelto a poner el dedo en la llaga y a poner en duda tales “certezas”. A partir de aquí, durante este año están surgiendo todo tipo de metanálisis, estudios y recomendaciones –que en esta linea no aclaran el tema.
Unos, como el metanálisis de Calvin et al en Diabetes Care tras analizar el riesgo de muerte, eventos como infarto de miocardio, AVC isquémico entre dos grupos de pacientes, unos diabéticos y otros no, recogidos en ensayos clínicos hasta el 2008, no encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, de tal modo que prescripción de aspirina generaría un beneficio semejante. Otros, tal es el caso del metaanálisis de Berardis G D et al en BMJ, con unos criterios de inclusión distintos pues se comparar la aspirina frente a placebo en pacientes diabéticos, llega a conclusiones diferentes, pues no encuentra beneficios que avalen el tratamiento con aspirina de los diabéticos en prevención primaria. O, ultimamente, el de Ong G, en Diabetes Care, en un estudio observacional en diabéticos (7.537) sin historia de enfermedad cardiovascular estudiados hasta el 2007, no encontraron diferencias en el número de eventos CV entre los que utilizaban aspirina y los que no, si bien es cierto que existió un cierto factor protector en aquellos diabéticos mayores de 65 años.
Las recomendaciones se basan en las limitaciones de las evidencias, por la disparidad de estudios (ensayos clínicos, estudios longitudinales..), las dosis de aspirina utilizadas, y la dificulta de generalizar o dar una validez externa a la conclusiones de todos estos. Con todo, se afirma que la aspirina reduce el riesgo de infarto en varones y de accidentes vasculocerebrales en mujeres, aunque incrementa el riesgo de complicaciones debidas al sangrado

*Berardis G D, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G,Tognoni G, Nicolucci A Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897665

*Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Patients With and Without Diabetes. Diabetes Care 2009, 32 (11)
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2009/09/04/dc09-1297.abstract

*Ong G, Davis TM, Davis WA. Aspirin is associated with reduced cardiovascular and all-cause mortality in type 2 diabetes in a primary prevention setting: The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2009 Nov 16. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918016

*U.S. Preventive Services Task Force. Services Task Force Recommendation Statement
Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive.
Ann Intern Med. 2009;150:396-404.
http://www.annals.org/content/150/6/396.full

*Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;150(6):405-10. http://www.annals.org/content/150/6/405.long
http://www.annals.org/content/150/6/405.full.pdf

*Drug and Therapeutics Bulletin. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease?. Drug and Therapeutics Bulletin 2009;47:122-125
http://dtb.bmj.com/cgi/content/abstract/47/11/122
http://press.psprings.co.uk/dtb/november/DTBNov2009.pdf

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

Tras leer que el pasado abril la OMS hizo la recomendación de incluir la vacuna del rotavirus en los calendarios nacionales de todos los países, a uno le surge rápidamente el interés por buscar razones que justifiquen tal medida.
Al parecer según indica el editorial de N Engl J Med, que os adjunto, y cuyos firmantes reconocen tener como conflicto de interés el haber sido esponsorizados por el laboratorio GSK (uno de los fabricante de una de las vacunas), dos millones de niños menores de 5 años son hospitalizados por estar razón en el mundo y medio millón de ellos mueren de gastroenteritis.
En nuestro país, sin embargo, la única razón se encontraría en la primera premisa, disminuir las hospitalizaciones por gastroenteritis -GEA- por rotavirus (de 2.282 a 4.239 hospitalizaciones al año según alguna fuente). Justificación esta, por otra parte relativa ya que las hospitalizaciones no solo se deben al virus de marras si no a las condiciones en las que se encuentra el niño, la salubridad de las viviendas, la educación de las familias y la utilización de soluciones de rehidratación oral por parte de estas.
Si la razón fundamental que es la de reducir la mortalidad por esta patología, esta no se sostiene pues como reconocen el 86% de las muertes se producen en el mundo subdesarrollado de África o Asia, y aquí es puramente testimonial. Lugares donde, sorprendentemente la eficacia de la vacuna es mas baja que en el mundo occidental yendo, por ejemplo de un 49.5 -61.2% (vacuna monovalente humana-Rotarix) en África. Al parecer la disparidad de la efectividad según los lugares de debe justamente a los factores subyacentes que generan las GEA como son malnutrición, coinfecciones, lactancia materna...Con lo que el problema no se soluciona, simplemente se medica una situación anómala a un coste probablemente imposible para esos países. Cuando lo lógico es actuar sobre las causas del problema, o sea, cambiando las condiciones de higiene pública –agua potable, alcantarillado...-, de salubridad de las viviendas y de educación de la gente...
Con todo, al margen de recomendaciones, esta vacuna no está incluida por el momento en nuestro calendario vacunal.

Defeating Rotavirus? The Global Recommendation for Rotavirus VaccinationDanchin MH, Bines JE. N Engl J Med; 2009; 361:20: 1919-21

http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/20/1919

http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/20/1919.pdf

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Soy de la opinión de que Rosa Montero es de los escritores que mejor escriben en lengua española. Sus columnas en el País, o anteriormente en el País semanal son y eran un imán para muchos que la seguimos habitualmente. Sus biografías, relatos cortos y artículos no defraudan en su contenido y mucho menos en su forma. Sin embargo, existen aquellos que gustándole esta escritora en los diarios o revistas no disfrutan lo mismo leyendo sus novelas. Y un poco de esto es lo que me ha ocurrido con esta pequeña novela. Una escritura muy cuidada con una trama cortante y un argumento poco cautivador, artificial y yo diría que previsible. Una historia a la que ha intentado aunar tres vidas desgraciadas aparentemente independientes: un taxista, un médico de urgencias y una prostituta, con un resultado poco creíble y de alguna manera moralizador.

Ed Punto de Lectura 2009

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?


Esta es la pregunta que se hicieron una serie de oncólogos vascos y que se contestaron siguiendo una metodología de registro poblacional de tumores, lo que le da una especial importancia -Registro de Cáncer Poblacional de Guipúzcoa-. Lo habitual en este tipo de trabajos es utilizar una series de casos, algo que por su misma metodología acusa los sesgos de selección en su resultados.
Se incluyó a todas las mujeres residentes en Guipúzcoa diagnosticadas de cáncer de mama invasivo entre los años 1995 y 1996, y se estudió la incidencia y el pronóstico –supervivencia y factores asociados- de las mujeres que tuvieron una recidiva de su cáncer de mama.

El tema del pronóstico del cáncer de mama es un tema que preocupa dado que se trata de la primera causa de muerte oncológica en las mujeres, que va en aumento y que su diagnóstico se hace cada vez en etapas más tempranas.
Se conoce que la recidiva locoregional se produce entre un 9-26% de las mujeres a los 10 años si se procedió por mastectomía, y del 7 al 15% si se realizó cirugía conservadora con radioterapia. Y que esta se asocia a un cierto riesgo de enfermedad a distancia (20-30%) y de mortalidad, tanto si se practica una mastectomía como un tratamiento conservador. De ahí su importancia.

La información que se tiene hasta el momento sobre las recidivas locoregionales tras la mastectomía es que se asocian a una supervivencia a los 5 años de un 22 a un 40%. Y que las recidivas locorregional tras la mastectomía sin radioterapia complementaria son menores al 5% en aquellas mujeres sin afectación ganglionar, del 13% si tienen 3 adenopatías afectadas, llegando al 28% si son más de 4 los ganglios afectados.
Si bien es cierto que la mastectomía tras la recidiva es el tratamiento de elección, la radioterapia tras esta, al parecer reduce la aparición de las recidivas locales y de la mortalidad, según algún metaanalisis. No obstante, así como el beneficio de la quimioterapia no ha sido establecido, la terapia hormonal ha demostrado ser efectiva.

Como factores de mal pronóstico para la recidiva, y que se describen en la editorial, se encontrarían la edad (peor cuanto más joven), el tamaño tumoral, la invasión linfovascular, los márgenes de la pieza y las adenopatías.

Según este estudio una mujer diagnosticada de cáncer de mama en Guipúzcoa tiene un riesgo de presentar una recidiva locoregional a los 8 años del diagnóstico del 6%, y del 23% si es a distancia. Con una supervivencia del 54.2% a los 3 años si es locoregional, y del 18.7% si es a distancia. Datos de riesgo que coinciden con algún estudio, como indican los autores, 5.6% y 21% respectivamente, del estudio de Munich. Con todo, como se ve el pronóstico no es descorazonador.

Se concluye, y así lo corrobora el editorial que acompaña al estudio, la importancia de identificar a las mujeres con diferente pronóstico después de una recurrencia para poder instaurar las diferentes actitudes terapéuticas.

Supervivencia relativa en cáncer de mama después de la primera recidiva y factores pronóstico asociados. Sarasqueta C, Martínez-Camblor P, Pablo , Mendiola A, Martínez-Pueyo I, Michelena MJ, Basterretxea M, Basterretxea M, Recio J, Alvarez I, Larrañaga N. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142457&revistaid=2

Margelí Vila M a Supervivencia tras la primera recidiva en cáncer de mama, ¿se puede individualizar?. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142460&revistaid=2

Malas noticias para la humanidad

Malas noticias para la humanidad

Del 7 al 18 de diciembre en Copenhague, en la cumbre de las Naciones Unidas, se tendrá que refrendar un acuerdo en la línea del Protocolo de Kioto sobre el cambio climático. Sin embargo, la noticia que nos llega hoy desde Singapur de que tanto EEUU como China (los principales contaminantes del planeta, pues ellos dos solos son responsables del 40% de CO2 emitido a la atmósfera) no llegaran a ningún acuerdo vinculante para reducir las emisiones de CO2, rompe todas las esperanzas que teníamos depositadas en ella.
En fin, como pensábamos el fenómeno Obama es un globo que poco a poco va desinflándose en contacto con la realidad. Mientras la economía se base en los combustibles fósiles, la demanda a nivel mundial aumente –mayor población y economías emergentes- y existan reservas de estos -cada día se encuentran nuevos yacimientos- el problema es difícil que se resuelva. Solo nos salvaría, como se desprende del libro de Toharia, que ya comenté en su día, que el petróleo se acabe o que su escasez haga que los precios aumenten a niveles que hagan preciso buscar obligatoriamente energías limpias. Es triste, pero al final todo se mueve por el principio de la necesidad inmediata.
Que la concentración de CO2 va aumentando (de 280 ppm a 384 ppm en este último siglo) es una realidad indirecta del fenómeno, pues gran parte de lo emitido queda absorbido por los mares y los bosques, pero que tiene y tendrá un impacto en la salud humana, por el aumento de la temperatura global de planeta (0.8 C hasta el momento), y esto no nos debe dejar indiferentes.
Es interesante la lectura del monográfico de la Vanguardia sobre “Cambio Climático, el reto de la humanidad” editado expresamente para el que será el fiasco de la Cumbre de Copenhague. Con diversos autores se abordan las causas, consecuencias y posibles alternativas o soluciones.

El collar del Neandertal de Juan Luis Arsuaga

El collar del Neandertal de Juan Luis Arsuaga 

 Se trata de un libro de hace ya algunos años, que quedé en leer tras la impresión que me dejó el libro “La Especie Elegida”. Este último -escrito junto con Ignacio Martinez-, desde la humilde opinión de médico no sabedor de temas de antropología y de paleontología más que lo que buenamente uno va aprendiendo autodidácticamente, es un libro esencial para los profanos para comprender la evolución del ser humano hasta donde nos encontramos actualmente. 

Dado el tiempo transcurrido probablemente algunos conceptos deben ya haber sido superados habida cuenta el ritmo que llevan los descubrimientos en este campo, pero intuyo que su lectura debe ser igualmente válida. Libro ameno, muy claro, que se lee de un tirón y que no precisa especiales conocimientos. Si de la “Especie Elegida” podemos decir que es un libro fácil y homogéneo, la siguiente obra, del mismo autor, orientada a nuestros desaparecidos hermanos los neandertales, es justo decir que no se le parece. De más difícil lectura, es más técnico, abusa de los datos y su contenido es a mi parecer excesivamente amplio (posiblemente necesario para comprender el hábitat que les toco vivir, y por el cual probablemente desaparecieron), profuso y dirigido a entendidos en la materia.

 Su contenido para el profano, podría resumirse básicamente en los primeros y los últimos capítulos. 

En ellos se define quienes fueron estos humanos, cuales eran sus características, y porque desaparecieron... En conjunto un libro que aunque interesante no es dado para la relectura. De el podemos sacar la enseñanza de que si los neandertales sucumbieron probablemente por no poderse adaptar al cambio climático (glaciación) que les tocó vivir, no estaría de más no tentar a la suerte y ser lo suficientemente inteligentes para dejar el clima que tenemos como está y no intentar cambiarlo. Antes de finalizar el año, a los 150 años de la publicación por Darwin del “Origen de las Especies” -1859-, no estará de más comentar un estupendo libro del autor, “El enigma de la esfinge”, en el que aborda este tema –en absoluto concluido- desde todos los ángulos posibles. “ los neandertales eran una especie contemporánea de la nuestra hasta que desaparecieron hace menos de 30.000 años. Nunca fueron una especie anterior, más antigua, más arcaica. Pertenecían a nuestro mismo tiempo, no al de nuestros remotos antecesores” pag 267 “La expansión cerebral, en términos absolutos y relativos, la existencia de diferencias entre los dos hemisferios, la presencia de un área de Broca prominente, el desarrollo del lóbulo frontal, la preferencia en el uso de un lado del cuerpo sobre otro, son datos biológicos que indican de una forma indirecta, unas capacidades cognitivas próximas a las nuestras...” pag 267

La metformina y la repaglinida consolidan sus posiciones en su asociación con la insulina

La metformina y la repaglinida consolidan sus posiciones en su asociación con la insulina

Es conocido que la metformina está considerada como la primera opción en el tratamiento de la diebetes2, tal como indican los diferentes consensos y guías. A la vez es conocido su beneficio en combinación con otros fármacos hipoglicemiantes, dado su buen comportamiento en el control de la glucemia, de otros factores de riesgo cardiovascular, y de su escasa interacción con estos. Así como, de su utilización conjuntamente con insulina.
No obstante, si bien su utilidad ha sido avalada repetidamente en enfermos obesos desde el estudio UKPDS, lo ha hecho escasamente en individuos delgados. El estudio que saco a colación tiene el mérito de demostrar que la metformina es igual de válida en individuos sin sobrepeso con escasa resistencia a la insulina.
Se comparó en un ensayo clínico a doble ciego los efectos de la metformina (2000 mg) versus la repaglinida (6 mg) en DM2 de al menos 10 años de evolución con normopeso (IMC<27),> 6.5, a los que se les había prescrito insulina. El comportamiento de ambos a los 12 meses no difirió en control metabólico (8.15 to 6.71 en metformina+INS, frente 8.07 to 6.90 en la repaglinida + INS), ni en las dosis de insulina, ni en el riesgo de hipoglucemias (algo mayor en la repaglinida). Con todo, el grupo de la metformina se distinguió por su menor aumento de peso.
El trabajo es importante por el tipo de diabéticos (no obesos) enrolados, el tiempo estudiado (1 año), y por consolidar que una práctica utilizada, aunque no avalada (repaglinida + insulina), es segura, al tiempo que la metformina es útil en no obesos en tratamiento con insulina.
En la editorial que acompaña el estudio nos vuelven a señalar que la metformina además de su efecto sobre la insulino resistencia hepática y sobre el peso, que condicionarían resultados glicémicos y cardiovasculares en los DM2 obesos; tendría otros efectos, que en individuos con normopeso, mejorarían la glucemia, y que podrían estar relacionados con el sistema incretina (GLP-1). Un sistema que como es sabido actuaría sobre las células beta –insulina- y alfa pancreáticas –glucagon.

**Søren S Lund, Lise Tarnow, Merete Frandsen,Bente B Nielsen, Birgitte V Hansen, Oluf Pedersen, Hans-Henrik Parving, Allan A Vaag. Combining insulin with metformin or an insulin secretagogue in non-obese patients with type 2 diabetes: 12 month, randomised, double blind trial BMJ 2009;339:b4324
http://www.bmj.com/cgi/reprint/339/nov09_1/b4324

Cambios en la Nueva Guía de Diabetes Gestacional de la IDF

Nueva Guía de diabetes Gestacional

La IDF ha actualizado su guía de la diabetes gestacional -Global Guideline on pregnancy and diabetes-, en un formato muy atractivo y con recomendaciones, que aunque no novedosas, creo deben tenerse en cuenta.
Así, entre otra cosas, nos advierte que:
Se mantiene la definición de la ADA en la que diabetes gestacional no sería más que cualquier grado de intolerancia aparecido primariamente durante la gestación, teniendo para ello en cuenta los riesgos inherentes a esta condición, tal es el caso del riesgo de morbimortalidad perinatal, de desarrollo de diabetes en la madre y de posteriores patologías en el niño.
En su diagnóstico no se distinguen niveles de riesgo como en los Standards of Medical Care in Diabetes del ADA (2009), sino que desaparece el "bajo riesgo" en las que no sería preciso el cribaje de DMG, y se mantiene la falta de consenso, utilizando sobrecargas de glucosa de 100 gr con mediciones a las 3 horas en USA o 75 gr a las dos horas, según establece la OMS.
A grandes rasgos dice:
Pregnancy and diabetes
A 1-stage oral glucose tolerance test at 26 to 28 weeks' gestation is recommended to screen all pregnant women for gestational diabetes vs the ADA recommendation for selective screening in at-risk women only.
For women at high risk for diabetes because of previous gestational diabetes, screening should be performed as soon as practical and should be repeated at 26 to 28 weeks' gestation.
For women with preexisting diabetes, glycemic control should be optimized before planned pregnancy.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-II receptor blockers should be stopped and substituted with appropriate medications in pregnant women.
Statins, fibrates, and niacin should be stopped in pregnancy.
In women with existing diabetes or gestational diabetes, risks for glucose-lowering agents should be discussed, and use of insulin and the type of insulin should be assessed and discussed.
A hemoglobin A1c target of 6.0% or lower is desired in pregnant women with diabetes.
If possible, SMBG should be done frequently in pregnant women with diabetes.
Doses of glucose-lowering agents should be adjusted according to self-monitoring results, hemoglobin A1c level, and experience of hypoglycemia.
Eyes should be examined at the first prenatal visit and at each trimester.
Breast-feeding should be encouraged.
http://www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Del cáncer de tiroides prácticamente no se habla y es un tumor que por infrecuente y con tendencia al alza debería tenerse más en cuenta. Además actuaría, en mi opinión, de alguna manera como un “marcador” de la contaminación ambiental que sufrimos, desde que en 1986 hubiera el accidente de Chernòbil. Es por ello que una simple carta científica en Medicina Clínica no debe pasar sin pena ni gloria. Los autores nos hablan como el cáncer de tiroides está aumentando en EEUU más que ningún otro cáncer, y del crecimiento en la incidencia de este cáncer a nivel mundial, por lo que no está de más hacer un repaso de cómo se está comportando en nuestro país.
Hacen un recuento de los casos entre 1992-2007 del Registro Poblacional de Cáncer del Área Sanitaria III de Zaragoza, comprobando como en esta población se ha producido un incremento de las tasas ajustadas de incidencia de cáncer de tiroides en mujeres (% anual de cambio del 6.2%, p= 0.0002), no significativo en varones y con una pendiente del 3.05%.
Los autores concluyen que los datos son suficientes elocuentes para aplicar estrategias de prevención primaria y secundaria del mismo.
Un tema inquietante, este del cáncer de tiroides.

*Bernal M, Gomez G, Gomez FJ.Incremento del cáncer de tiroides. Med Clínica 2009; 133: 442-443

¿Los temas de gestión aburren?

¿Los temas de gestión aburren?

Esta es la impresión que dieron, en el último congreso de Semergen en Zaragoza, las mesas planteadas sobre estos temas. Los seminarios y talleres, es decir, los temas prácticos, prácticamente llenos, las mesas sobre organización, gestión o futuro de la atención primaria, prácticamente vacías. Si esta realidad la comparamos con congresos de hace algunos años, nos damos cuenta como hemos pasado de un gran interés por las nuevas formas de gestión, de la meso gestión o incluso a nivel de la microgestión, la organización de la consulta, a un desinterés sintomático de falta de confianza en el futuro

Y es que en este momento, a más de 25 años (1984, RD sobre Estructuras Básicas de Salud), de haberse implantado un sistema universal y uniforme de la atención primaria en nuestro país, y habiendo probado todas sus posibles variaciones, al menos en alguna comunidad autónoma, tal es el caso de Catalunya (Entidades de Base Asociativa, Consorcios Hospitalarios,...), no se observan cambios. Ningún cambio en los resultados –indicadores- aunque si algunos cambio en la satisfacción personal en aquellas formas que han optado por una gestión propia (EBAs). Sin embargo, ni en estas, sesgadas por criterios de selección del personal, ni en las otras –empresa pública- creadas por criterios de “café para todos”, se ha avanzado mucho. El desánimo sigue instalado en los profesionales
Esta claro que el médico de AP no ve alternativas al futuro, y desconfía a estas alturas de las posibles recetas que se le plantee. Los teóricos (economía para la salud) ya no saben que decir, pues de la aplicación de sus vagas propuestas surgen parcos resultados; los prácticos, gestores, cargos de confianza muchas veces con escasos conocimientos de la gestión, siguen actuando al dictado político y siguen encorsetados por un sistema funcionarial que no da más de sí.
Y al final, el padre de todo el desaguisado, el inconsciente ciudadano, que demanda cada vez más y con mayor calidad, por algo es un votante con voz y voto. Y como votante se le da el derecho a exigir sin límites, en un sistema donde lo de establecer sistemas que controlen la oferta o la demanda en AP no existe. El resultando es que al final la demanda desbocada acaba siendo un asunto particular de cada médico.
¿Se habrán acabado, por tanto, todas la recetas en gestión en sistema nacional de salud?.
¿Habrá que poner límites al consumo sanitario desaforado de los pacientes?, o
o tendremos que desandar lo andado y volver la punto cero, estableciendo lo que nunca debió descartarse, el médico independiente (J Gérvas), al servicio del SNS, con un horario regulado y un sistema capitativo corregido, unos objetivos, y poca cosa mas.......... Tal vez así, nos vuelva a interesar la gestión, la microgestión, la gestión de nuestra propia consulta.