La profilaxis preexposición (PrEP) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) para personas sin VIH.
Parte del cometido del médico del primer nivel es el de realizar actividades anticipatorias con las que prevenir la enfermedad, sean de prevención primaria (antes de de aparezca) o secundaria (cuando ha aparecido pero se encuentra en situación asintomática, o sea no da la cara). Por regla general en las enfermedades infecciosas se aplica tomando medidas de diagnóstico, declaración, aislamiento, búsqueda de casos, como vemos en la actualidad con la pandemia de la COVID-19. En los casos que tenemos fármacos que pudieran evitar la evolución a formas clínicas (prevención secundaria) como en la tuberculosis (enfermedad tuberculosa latente) o en población susceptible aunque sana (prevención primaria, niños...) se administran fármacos (isoniacida...); en cualquier caso son situaciones, infecciones detectadas y tras ello actuaciones realizadas a posteriori.
Caso aparte es la conocida como a profilaxis preexposición (PrEP) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) para personas sin VIH pero con alto riesgo de contraer la infección. En este caso, los postulados anteriores saltan, y se actúa tratando a la persona de riesgo sin alterar la situación infecciosa, que se desconoce, pero se sospecha. Se basa en no alterar la voluntad de la persona con riesgo de contraer la infección, ni tan siquiera de quien tiene la infección, solo de realizar una quimioprofilaxis con la que reducir (que no evitar totalmente) el riesgo de infectarse por el virus de la VIH.
Esta práctica ya lleva algunos años y existen varios países que la aplican en forma de la llamada “Profilaxis preexposición al VIH”, que en España cuenta con un Plan Nacional Sobre el Sida-Grupo de Expertos PrEP para Profilaxis Preexposición al VIH en España, fechado en el 2018.
En nuestro caso, la aplicación de este programa se ha establecido hace escasos días en nuestra área de salud, con un circuito y personal de medicina interna ex profeso, y ha generado no pocos comentarios, habida cuenta que hace recaer, y con ello costear por el sistema público, la prevención de una infección sin alterar el comportamiento del individuo, reforzando de alguna manera su conducta de riesgo; y sobre todo obligando a practicar controles superiores a los que se aconsejarían por la misma enfermedad.
Y es que todo estaría muy bien si como decisión del paciente este se lo costeara, pero somos muchos los que pensamos que no es función del sistema público alentar y sufragar con el dinero de todos los españoles comportamientos de riesgo.
Al parecer la profilaxis en nuestro país (el CDC tiene aprobados dos tratamientos) consiste en administrar una combinación de antivíricos, el tenofovir disoproxil fumarato (TDF) junto con la emtricitabina (FTC) en un único comprimido (Truvada®), y una vez al día.
Como he adelantado, aún los esfuerzos, los estudios muestran gran variabilidad en la eficacia que se aproxima al 86% (el CDC habla del 99% si se toma diariamente que se reduce al 74% en adictos a drogas por vía parenteral) y que depende fundamentalmente con el nivel de adherencia al tratamiento, de ahí que se obligue a un seguimiento personal clínico y analítico con el que reforzar dicho comportamiento y evitar, por el contrario, la sensación de falsa seguridad que no haría más que aumentar al tiempo el riesgo de contraer otras enfermedades de trasmisión sexual (ETS) .
La indicación de la quimioprevención es distinta según los organismos consultados pero se resume en uno solo, en una que los aglutina a todos: “personas en riesgo sustancial de infección por VIH (incidencia VIH > 3%)” (OMS).
Recordar que la utilización de métodos de barrera (condones) no solo previenen el VIH, si no otras ETS como la gonorrea, la clamidia...pero no en la misma proporción del virus del papiloma humano o VPH (verrugas genitales), el herpes genital y la sífilis.
Otro tema distinto es la profilaxis postexposición, que se produce cuando se está seguro que se ha estado expuesto a alguien que tiene el virus del VIH (relaciones sexuales, compartir agujas...), en cuyo caso el tratamiento con fármacos antiretrovirales no es el mismo y deben utilizarse antes de las 72 horas de haber tenido el contacto y durante al menos 28 días.
En nuestra Área de Salud las personas (que no pacientes) a las que se les recomienda esta quimioprofilaxis son:
1) Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y personas transexuales, VIH negativos mayores de 18 años con al menos dos de los siguientes criterios:
• Más de diez parejas sexuales diferentes en el último año.
• Práctica de sexo anal sin preservativo en el último año.
• Uso de drogas relacionadas con el mantenimiento de relaciones sexuales sin protección en el último año.
• Administración de la profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
• Al menos una ITS bacteriana en el último año.
2) Mujeres que ejercen la prostitución, VIH negativas que refieran un uso NO habitual del preservativo.
https://www.cdc.gov/hiv/risk/prep/index.html
Plan Nacional Sobre el Sida-Grupo de Expertos PrEP. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Profilaxis Preexposición al VIH en España. Enero 2018.
Información básica sobre la (PrEP)-CDC
Documento de Consenso sobre Profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. (Marzo 2015)
