lunes, 27 de febrero de 2017

Advertencias sobre los anticonceptivos antiacné

Advertencias sobre los anticonceptivos antiacné

No todos los anticonceptivos orales son iguales. Lo hemos hablado en distintas ocasiones; sin embargo, en una revisión anterior que comentamos se daba a entender que el posible riesgo tromboembolico venoso (TEV) de los estrógenos (etinilestradiol) se contrarestaba con los progestágenos clásicos (levonorgestrel), más androgénicos, mientras que los nuevos estrógenos (17-beta estradiol y el valerato deestradiol)  tendrían menores o mínimos efectos procoagulantes que los antiguos, aunque los progéstágenos modernos menos androgénicos tuvieran más riesgo. Al parecer una cosa podría compensar la otra.
Sin embargo, existen otras clases de ACO que por sus propiedades antiandrogénicas han sido utilizados para el tratamiento del acné, pero que hasta no hace mucho se prescribían como ACO de utilización normal dado que están incluidos en la financiación pública, como la ciproterona (progestágeno) con  el etinilestradiol (Diane 35). Sin embargo, en el 2013 la European Medicines Agency  (EMA) refiriéndose este  producto, hizo la recomendación de utilizar los ACO antiacné solo si otros productos han fallado, hacerlo con precaución  y durante un tiempo prudencial, habida cuenta su riesgo aumentado de TEV.
En este sentido la EMA se ha referido recientemente a los productos que contienen la combinación de dienogest 2 mg y el etinilestradiol 0,03 mg para el tratamiento del acné bajo las mismas recomendaciones. Solo prescribirlo si el resto de tratamientos (tópicos, antibióticos, ...) no funcionan y en mujeres con acné moderado que precisa una anticoncepción hormonal.  Se recomienda evaluar a la mujer tras 3 o 6 meses de su prescripción y periódicamente valorando la necesidad de su continuación.

EMA -Dienogest/ethinylestradiol-containing medicinal products indicated in acne

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Dienogest_Ethinylestradiol_31/WC500220228.pdf

Robert Lowes. Oral Contraceptive Okay for Acne as Last Resort, Says EMA.January 27, 2017

jueves, 23 de febrero de 2017

Guía para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica de la AACE

Guía para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica de la AACE


La osteoporosis es un factor de riesgo de fractura, sobre todo en las mujeres postmenopáusicas.
Hoy traemos aquí la última Guía de Práctica Clínica  (GPC) sobre el particular de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Una GPC, basada en la evidencia que aborda aspectos como el diagnóstico, la evaluación de la misma, tratamiento, sea por endocrionólogos como por médicos de familia.
Las evidencias fueron obtenidas a partir de MEDLINE, siendo las recomendaciones clasificadas con las letras entre la A y la D según la metodología adoptada por la AACE en el 2004. Se incluyó también algunos aspectos relativos a la costeefectividad y al riesgo-beneficio de las actuaciones, ausencias en la evidencia, recomendaciones alternativas y consenso de expertos. Como es habitual en las GPC de esta asociación, recoge toda la evidencia pero adolece de hacer una verdadera valoración de la coste-efectividad de la misma, algo que hay que tener en cuenta.
La GPC se estructura en 12 preguntas, que van desde la evaluación del riesgo de fractura, cuando diagnosticar la osteoporosis, mediciones de la densidad ósea, hasta la medicación entre otras.
Entienden que se ha de valorar en toda mujer posmenopáusica mayor de 50 años su riesgo de osteoporosis (B), además de con una historia clínica detallada y examen físico con la herramienta propuesta por la OMS el índice de  Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) (B). 
A su vez consideran aplicar un test para determinar la densidad mineral ósea (DMO) según el perfil de riesgo de fractura (B), para éste se recomienda las mediciones en cadera y columna lumbar provenientes del “dual-energy X-ray absorptiometry” (DXA) (B).
La osteoporosis puede ser diagnosticada si existen fracturas por inestabilidad en ausencia de otras alteraciones óseas metabólicas (B) o si se detecta un T-score de −2,5 o inferior en la columna lumbar (anteroposterior), cuello femoral, o cadera, siempre en ausencia de fracturas prevalentes (B).
También apuntan que la osteoporosis puede diagnosticarse en pacientes con osteopenia por DXA que tengan un riesgo de fractura por FRAX® en umbrales específicos de cada país (B).
En la evaluación inicial se deben descartar otras causas de osteoporosis (B), y fracturas anteriores (A), al tiempo que se debe considerar evaluar los marcadores de recambio óseo (B). Se debe determinar la vitamina D3 o 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) en aquellos pacientes con riesgo de tener déficit de ésta (B). Los niveles de  25[OH]D propuestos deben estar por  ≥30 ng/ml si se presenta osteoporosis, aunque el intervalo ideal se encontraría entre 30-50 ng/ml (B).
Para ello se considera suplementar con vitamina D3 con 1000-2000 Unidades Internacionales (UI) por día (C). Dosis mayores pueden ser necesarias en presencia de factores como obesidad, malabsorción, transplantes, ancianos...(A) En cuanto al calcio la ingesta recomendada total (dieta + suplementos) sería de 1200 mg/día en mujeres mayores de 50 años (B).
Recomiendan no beber más de 2 unidades de alcohol diarias (B) y evitar el hábito tabáquico (B), así como mantener un estilo de vida activo (ejercicios de resistencia, de peso y de equilibrio) (B). Hay que dar consejos para prevenir el riesgo de caídas sobre todo en las mujeres ancianas (A)

¿A quien recomiendan empezar tratamiento farmacológico?
-A aquellas mujeres con osteopenia o una masa ósea baja con historia de fracturas por fragilidad de cadera o de columna (A).
-En aquellas mujeres con un  T-score de −2,5 o inferior en columna, cuello femoral o cadera (A)
-Y también si con un  T-score entre -1,0 y  −2,5 y la probabilidad de fractura osteoporótica a 10 años por el FRAX® es ≥20%;  o,  ≥3% en la fractura de cadera según el umbral de EEUU o superior según los umbrales específicos del país (B).

¿Qué medicación utilizar?
Según una evidencia A los fármacos que han probado su eficacia en la prevención de la fractura de cadera, fracturas no vetebrales y de columna son el alendronato, risedronato, ácido zoledronico y el denosumab, que serían los indicados para iniciar el tratamiento en pacientes con alto riesgo de fractura. 
En pacientes con problemas para la ingesta oral, los fármacos por vía parenteral para iniciar el tratamiento en paciente con alto riesgo de fractura serían el teriparatide, el denosumab y el ácido zoledronico (A)
El raloxifeno y el ibandronato serían apropiados como terapia inicial en algunos casos donde se requieran fármacos con especial efectividad en la columna (A).

¿Cúal debe ser el seguimiento?
Señalan que tras realizar una DXA de cadera y de columna al inicio se debe repetir (a ser posible con la misma máquina) cada 1-2 años  hasta que los resultados sean estables, tras ello continuar cada 1-2 años. (B). 
Solicitar marcadores de recambio óseo para evaluar el cumplimiento y la eficacia terapéutica. Mejoran con las terapias reabsortivas, y aumentan como respuestas terapias anabólicas (B)

¿Cuanto tiempo debemos tratar a los pacientes?
Cuando se utilice el teriparatide un máximo de 2 años (A)
Si utilizamos bifosfonatos por vía oral considerar “unas vacaciones” de bifosfonatos tras 5 años de estabilización de los resultados en pacientes de riesgo moderado (B), sin embargo, señalan vacaciones de bifosfonatos tras 6-10 años tras la estabilización en pacientes de muy alto riesgo (B)
Con el ácido zoledronico “las vacaciones” se realizaran tras 3 dosis anuales en pacientes de riesgo moderado y en 6 dosis  anuales en pacientes de muy alto riesgo (B)
En las “vaciones de bifosfonatos” podemos utilizar la teriparatide o el raloxifeno en pacientes de muy alto riesgo (D).
Con el denosumab no se recomiendan “vacaciones de medicamento” (A)
En cuanto a la terapia combinada, señalan que si se trata de una mujer en tratamiento con estrógenos por síntomas debidos a la menopausia o toma raloxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama, se puede añadir bifosfonatos, denosumab o teriparatide si el paciente es de muy alto riesgo (D)

No recomiendan la vertebroplastia ni la cifoplastia como primera línea de tratamiento en fracturas vertebrales dado que los beneficios sobre el dolor son poco claros  y el aumento del riesgo de fracturas vertebrales en vértebras adyacentes (B)
Un documento interesante de fácil consulta. Se puede acceder libremente

Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, Kleerekoper M, Lewiecki EM, Miller PD, Narula HS, Pessah-Pollack R, Tangpricha V, Wimalawansa SJ, Watts NB.
 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS - 2016--EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 Sep;22(9):1111-8. doi: 10.4158/EP161435.ESGL.




miércoles, 22 de febrero de 2017

La ventana alta de Raymond Chandler

La ventana alta de Raymond Chandler

Una novela negra clásica norteamericana con el detective Marlowe como protagonista. Estilo inequívoco de R Chandler, del que hemos hablado en alguna ocasión, con una trama muy elaborada, un pelín rebuscada y un final nada previsible. Novela para los que les gusta este estilo con suspense garantizado.
Un autor al que  muchas veces hay que recurrir para poder distinguir la buena novela negra de aquella más reciente, peor escrita y de insulso argumento.

Obra reeditada por el diario el PAIS en una serie de novela negra del 2004




viernes, 17 de febrero de 2017

La microbiota y la enfermedad de Párkison

La microbiota y la enfermedad de Párkison


La microbionta es un tema que cada vez preocupa más. La influencia de la dieta, de los antibióticos sobre nuestra flora intestinal es fuente de cambios en nuestro metabolismo y del riesgo para padecer ciertas enfermedades.  La obesidad, la enfermedad intestinal inflamatoria, la diabetes tipo 2, entre otras...si embargo, no se sabe de su influencia sobre las enfermedades neurodegenerativas. ¿Existe alguna relación entre la flora intestinal y el desarrollo o la función cerebral?
La agregación de ciertas proteínas α-sinucleinas (αSyn) son la base de patología neuronal caracterizada por alteraciones motoras como las que se dan en la enfermedad de Parkinson (EP)
Con esta idea, se utilizó un modelo animal (ratones) que sobreexpresaban las proteínas  αSyn (más proclives a la sintomatología de la EP) para estudiar si la modificación de la microbiota intestinal es necesaria para producir déficits motores, activación de la microglia y patología relacionada con las proteínas  αSyn.
Los estudios se hicieron en ratones que fueron distribuidos en tres grupos, dos con microbiotas con bacterias intestinales completas (parecidas al intestino humano) y un grupo criado libre de bacterias intestinales. Los que fueron criados libres de bacterias tenían mejores puntuaciones en los test de movilidad que aquellos con una microbionta más compleja
Se vio como la utilización de antibióticos mejoraba los resultados, mientras que la recolonización microbiana activaba la fisiopatología en los animales adultos, lo que les sugirió que existía una señalización tras el nacimiento entre la flora intestinal y el cerebro que modularía la enfermedad. De tal modo que la administración oral de ciertos metabolitos microbianos a ratones libres de flora provocara la neuroinflamación y los síntomas motores.
De forma inversa la colonización de en este tipo de ratones con microbiota de pacientes con EP empeoraban la sintomatología clínica en comparación con aquellos que recibieron trasplantes de microbiota de personas sanas. 
Todo esto les lleva a sugerir que la microbiota intestinal regula las alteraciones del movimiento en ratones y que según qué tipo de microbiota humana pudiera ser un factor de riesgo de EP. Las conclusiones o las recomendaciones a nivel humano son difíciles de evaluar, pero apuntan que ciertos comportamientos que hasta el momento se han considerado tóxicos o poco saludables como el fumar, o costumbres sociales como el tomar café podrían influir en la microbiota y ésta podría ser la causa que existieran menos pacientes con EP entre los individuos que tienen estos hábitos.  También se comenta que el 75% de los pacientes con EP presentan problemas gastrointestinales años antes de a parecer los síntomas motores lo que les lleva a pensar en que pudiera haber una relación entre ambas situaciones.

Sampson TR, Debelius JW, Thron T, Janssen S, Shastri GG, Ilhan ZE, et al. Gut Microbiota Regulate Motor Deficits and Neuroinflammation in a Model of Parkinson's Disease. Cell. 2016 Dec 1;167(6):1469-1480.e12. doi: 10.1016/j.cell.2016.11.018.

Nancy A. Melville. Gut Microbiome Again Linked to Parkinson's Symptoms, Medscape December 06, 2016


martes, 14 de febrero de 2017

Advertencia sobre el olmesartan medoxomil.

Advertencia sobre el olmesartan medoxomil.

Leemos como la U.S. Food and Drug Administration (FDA) advirtió hace un par de meses que el, olmesartan, un inhibidor de los receptores 2 de la angiotensina (ARA2), puede causar problemas intestinales parecidos a la enteropatía por Sprue, lo que ha obligado a realizar cambios en las fichas de dicha molécula.
Los síntomas de esta enteropatía son diarrea importante y crónica con pérdida de peso. Una sintomatología que puede aparecer mucho tiempo después (meses o años) de iniciarse el tratamiento y que en algunos casos obliga a ingreso hospitalario. Por ello advierten que si algún paciente presenta estos síntomas sin causa aparente se debería interrumpir el tratamiento y cambiar a otro tratamiento antihipertensivo. La retirada del medicamento se suele traducir en una mejoría clínica de la sintomatología digestiva en la mayoría de los pacientes.
Hasta el momento la enteropatía Sprue-like que produce el olmesartan no ha sido detectada en otros ARA2 del grupo.
Aunque el mecanismo de este efecto adverso no es conocido se piensa, que dado el largo período de latencia antes de la aparición de los síntomas , que se han demostrado una colitis linfocíticas o colágena, y una alta asociación con el HLA-DQ2/8, podría ser debido a un proceso inmunológico de hipersensibilidad celular en respuesta al olmesartan medoxomil.
Sea como fuere, se detallan pocos casos (23 en EEUU, 50 en Francia, leemos) por los millones de tratamientos prescritos (comercializada en el 2002)  y todos con resolución al retirar el fármaco.
Con todo, al parecer se ha dejado de financiar en Francia, leemos en Rev Prescrire. (2016: 36 (388): 110-111

FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes to include intestinal problems (sprue-like enteropathy) linked to blood pressure medicine olmesartan medoxomil


jueves, 9 de febrero de 2017

El magnesio

El magnesio

A veces hay cuestiones médicas a las que no sabemos darle una contestación clara. En medicina las respuestas dependen de las evidencias científicas y muchas veces éstas o no existen, o son débiles, o son contradictorias.
Hoy hablamos del magnesio. Un elemento mineral que se encuentra en prácticamente todas las células del organismo y, que por tanto, es esencial para muchas reacciones metabólicas.  Actúa en la conducción nerviosa, en la actividad eléctrica del corazón y a nivel muscular...  Sin embargo, la mayor parte del magnesio (más de la mitad) lo tenemos en nuestros huesos, cartílagos, dientes, junto con el calcio y el fósforo.
Así el magnesio, por un lado, es parte esencial de nuestro organismo, y por otro, no suele suponer un problema pues lo ingerimos en la dieta a partir de los frutos secos, los alimentos integrales y las legumbres. Por regla general los médicos lo determinamos rutinariamente en los análisis junto con otros elementos de la sangre y casi nunca está alterado por lo que no se le presta demasiada atención.
Hablar aquí de este elemento viene a cuento por dos temas, uno por un estudio (metaanálisis) publicado recientemente que relaciona la cantidad de magnesio ingerido y las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2 y la mortalidad por cualquier causa (MCC). Y por otro, la utilización creciente de suplementos de magnesio para tratar o mejorar nuestras articulaciones.
Con respecto al primero, es un estudio de Fang X et al, publicado en BMC Med el mes pasado,  un análisis de 40  estudios de poblaciones seguidas durante mucho tiempo (entre 4 y  30 años) que incluyó a más de un millón de personas y que encontró que una ingesta de más de 100 mg de magnesio diario generaba una reducción del 22% en el riesgo de presentar insuficiencia cardíaca, un 7% de padecer accidentes vásculo-cerebral (“atac de gota”), un 19% de presentar diabetes tipo 2 así como una reducción del 10% en la MCC. Sin embargo, no se constató que disminuyera el riesgo de enfermedad cardiovascular ni de enfermedad coronaria. Lo da cuenta que el magnesio, de alguna manera, tiene una cierta importancia en nuestra dieta.
Por otro, en cuanto a su papel preventivo en problemas articulares, por lo que a veces se nos consulta, no hay más que estudios in vitro (en laboratorio) e in vivo en modelos animales (roedores) que sugieren que una suplementación nutricional con magnesio sería efectiva en la artrosis. En humanos, solo he encontrado algunos estudios recientes realizados por los mismos autores (Zeng C et al) que demuestran cambios en la radiología de la articulación del la rodilla (adelgazamiento del espacio articular, osteofitos…) según la ingesta y la concentración sérica de magnesio. A mayor ingesta menos riesgo de cambios artrósicos; más concentraciones de magnesio sérico menores cambios en la articulación de la rodilla. Los efectos del magnesio (su defecto) en las articulaciones estaría al parecer mediado por su implicación en la cascada inflamatoria, su actuación a nivel del cartílago articular (biosíntesis de condrocitos defectuosos) y la calcificación de los mismos. Con todo, faltan muchos estudios para dar unas recomendaciones claras al respecto.
Si que al parecer queda claro según el estudio de Fang X et al que ingerir más de 100 mg de magnesio diario en la dieta en forma de frutos secos (almendras, cacahuetes, pipas de calabaza, avellanas, nueces del Brasil…), alimentos integrales, sean el arroz y pan integral o el salvado, o las legumbres (alubias, judías…),…o complementos alimenticios, sería bueno para reducir el riesgo de diabetes tipo 2, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca.  Y, con todo ello, tal vez también mejoramos nuestras articulaciones.
Una razón más para ingerir frutos secos cada día.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.El magnesio. Es Diari.17-01-2017: 18. http://menorca.info/ 

Zeng C, Li H, Wei J, Yang T, Deng ZH, Yang Y, Zhang Y, Yang TB, Lei GH. Association between Dietary Magnesium Intake and Radiographic Knee Osteoarthritis. PLoS One. 2015 May 26;10(5):e0127666. doi: 10.1371/journal.pone.0127666. eCollection 2015.

Zeng C, Wei J, Li H, Yang T, Zhang FJ, Pan D, Xiao YB, Yang TB, Lei GH. Relationship between Serum Magnesium Concentration and Radiographic Knee Osteoarthritis. J Rheumatol. 2015 Jul;42(7):1231-6. doi: 10.3899/jrheum.141414. Epub 2015 Jun 1.

Li H, Zeng C, Wei J, Yang T, Gao SG, Luo W, Li YS, Xiong YL, Xiao WF, Lei GH. Associations of dietary and serum magnesium with serum high-sensitivity C-reactive protein in early radiographic knee osteoarthritis patients. Mod Rheumatol. 2016 Sep 20:1-6. [Epub ahead of print]

Fang X, Wang K, Han D, He X, Wei J, Zhao L, Imam MU, Ping Z, Li Y, Xu Y, Min J, Wang F. Dietary magnesium intake and the risk of cardiovascular disease, type 2 diabetes, and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Med. 2016 Dec 8;14(1):210.


jueves, 2 de febrero de 2017

Los anticonceptivos orales combinados y la trombosis venosa profunda

Los anticonceptivos orales combinados y la trombosis venosa profunda

El noviembre pasado se publicó un artículo de revisión en por Sitruk-Ware R sobre los anticonceptivos orales combinados (ACOC) y el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) en la revista  Fertil Steril. No se plantean datos nuevos pero señalan algunas ideas que creo son interesantes.
Los  ACOC actuales tienen pocos efectos secundarios pero si que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de  TVP. En cuanto a la TVP el riesgo se cuatriplica entre las mujeres que utilizan ACOC frente a aquellas que no los utilizan (2 cada 10.000 mujeres) pero es sensiblemente inferior al riesgo de TVP durante el embarazo (20 cada 10.000 mujeres).
El riesgo de TVP es primariamente dependiente del estrógeno y es dosis dependiente, de modo que a mayor dosis más riesgo. Sin embargo, el riesgo varía según el tipo de progestágeno utilizado, siendo los progestágenos más recientes menos androgénicos o más antiandrogénicos que los más antiguos.  Como hemos visto en post anteriores referentes a este tema, los estudios observacionales que comparan  ACOC con progestágenos de 3º o 4º generación (sea norelgestromin, etonogestrel o drospirenona), sean via oral, vaginal o trasdermico, frente al clásico con ACOC  levonorgestrel (2º generación) muestran aumento del riesgo de  TVP. Sin embargo, esta revisión apunta que los estudios basados en cohortes prospectivas no encuentran un aumento de riesgo entre los progestrágenos nuevos frente a los antiguos.  Las diferencias apunta tienen que ver con el diseño de los estudios de tal modo que se minusvaloran factores de riesgo de TVP como la obesidad, historia familiar de trombosis o el tabaquismo como factores confusores en los estudios observacionales.
Otro aspecto, a veces olvidado es que el tipo de estrógeno del  ACOC (etinil estradiol) es el responsable principal del aumento del riesgo de TVP debido que es el que modula la síntesis hepática de factores de la coagulación, algo que es importante pues los progestágenos solos no aumentan el riesgo de TVP.  Los nuevos estrógenos en este sentido (valerato de estradiol o el 17-beta estradiol) tienen un escaso efecto sobre el metabolismo hepático lo que los haría más seguros, señalan.
En general los progestágenos androgénicos atenuaría los efectos de los estrógenos, al tiempo que los menos androgénicos, los nuevos, tendrían un menor impacto sobre los efectos en el hígado inducidos por los estrógenos. Recalcar que los progestágenos solos no incrementan el riesgo de  TVP, de modo que sus riesgos o beneficios están íntimamente relacionados con el tipo, la dosis de estrogeno al que están asociados.
Como conclusión apuntan que los ACOC son seguros y efectivos para prevenir el embarazo no deseado siendo el riesgo de TVP en general bajo. Aún así se deben tener en cuenta los antecedentes de los factores de riesgo de TVP en la mujer antes de prescribirlos con el fin de reducir los riesgos. Dentro de éstos se encontrarían la obesidad, la edad, la historia familiar de TVP o enfermedad arteriosclerótica, la diabetes tipo 2,  la hipertensión arterial y el hábito tabáquico.
A los pacientes de alto riesgo se les recomendará métodos alternativos como ligadura de trompas, dispositivos intrauterinos, o ACOC de solo progestágenos, que no aumentan el riesgo de TVP.
Que los progestágenos de 2 generación (levonorgestrel) o los clásicos, más androgénicos, parece que contrarrestan mejor el efecto procoagulante del etinilestradiol. 
Sin embargo, lo nuevos estrógenos (17-beta estradiol y el valerato deestradiol) que se utilizan con las nuevas combinaciones de ACOC tiene menores o mínimos efectos procoagulantes que los antiguos, según esta fuente. 
Al parecer todo se compensa. Habrá que leer más al respecto.
Se puede acceder directamente.

Sitruk-Ware R.Hormonal contraception and thrombosis. Fertil Steril. 2016 Nov;106(6):1289-1294. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.08.039. Epub 2016 Sep 24.

Kovacs P. Which Hormonal Contraceptives Pose a Lower Thrombosis Risk?. Medscape 2016