miércoles, 30 de noviembre de 2016

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

La lumbalgia inespecífica (LI) es una de las entidades más prevalentes que se atienden en el primer nivel asistencial. El contacto sanitario del enfermo con esta patología es causa de multitud de pruebas complementarias inapropiadas que fijan el diagnóstico innecesariamente y son la puerta de intervenciones terapéuticas no siempre apropiadas. Se habla que en series americanas como la del Department of Veterans Affairs (VA) hasta un 31% de las RMN lumbosacras han sido solicitadas inapropiadamente bajo este diagnóstico. 
Estas recomendaciones se recogen en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) europeas y americanas y lo recalcan las recomendaciones de los Choosing Wisely (CW), que ya comentamos. 
El trabajo que traemos aquí, una carta científica,  tiene que ver con las barreras para seguir estar recomendaciones con las que evitar realizar pruebas complementarias innecesariamente.
Se trata de una encuesta en el Department of Veterans Affairs (VA) sobre médicos, enfermeras entre octubre del 2014 y diciembre del 2014. La encuesta aborda cuestiones demográficas y una historia clínica hipotética de una LI en una mujer de 45 años sin signos de alarma que solicita un TAC o una RMN. La encuesta (escalas de 4 puntos) explora los factores que influyen en la decisión de prescribir dichas pruebas y las dificultades para poder aplicar las recomendaciones del CW con las que evitar pruebas de imagen las primeras 6 semanas. Todo ello se analizó en base a un modelo de regresión múltiple.
De 1224 sanitarios potencialmente encuestables, 579 devolvieron la mismas, siendo la tasa de respuesta del 47,3%, entre los que el 69,5% eran médicos y un cuarto % de enfermeras. De éstos solo 18 médicos (3,3%) creyeron que la realizaron de un TAC o una RMN podía ser beneficioso en dicha situación. En orden inverso, 420 médicos (77,1%) les preocupó el hecho de realizar una técnica de imagen innecesaria, parecidos a los  414 (75.7%) que les inquietó enviar a un especialista sin haberle realizado una técnica de imagen previa.  Todo ello no quita que casi la mitad de los médicos (316; 57,8%) les preocupara denegar estar pruebas si el paciente se lo solicitaba. Al mismo tiempo que un cuarto de los médicos (141; 25,8%) señalaron que no tenían tiempo para discutir los riesgos y beneficios de realizar dichas pruebas al paciente y la misma proporción (149; 27,3%) se quedaban preocupados por no solicitar dichas pruebas por si ello daba pie a alguna reclamación por mala praxis.
Si bien es cierto que el 94,2% de los respondedores no recomendarían una RMN o un TAC a un paciente solo por que éste lo solicitara, el 62,9% (341) creían tener dificultades para que muchos de los pacientes aceptaran las recomendaciones del CW.
Según este análisis el prototipo de de médico con más dificultades para aplicar las recomendaciones  sería aquel que creyera que no tenía tiempo para discutir los riesgos y los beneficios de prescribir estas pruebas,  al tiempo que se quedara preocupado por el peligro inherente a posibles reclamaciones al respecto. 
Según esta encuesta los médicos en general están de acuerdo con las recomendaciones sobre la idoneidad o no de practicar pruebas de imagen a los pacientes que acuden con una LI dentro las primeras 6 semanas, sin embargo, la mitad de ellos señalan la dificultad para poner en práctica dichas recomendaciones.

Sears ED, Caverly TJ, Kullgren JT, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Prenovost K, Kerr EA.Clinicians' Perceptions of Barriers to Avoiding Inappropriate Imaging for Low Back Pain-Knowing Is Not Enough. JAMA Intern Med. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.6364. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Imaging for Low Back Pain Unnecessary, but Hard to Avoid. Medscape. October 17, 2016

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 



lunes, 28 de noviembre de 2016

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la Fundación redGDPS

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la  Fundación redGDPS

Hoy, como hace 5 años en este blog, tengo el placer de anunciar la publicación en formato electrónico de la Guía (GPC) de Actualización en Diabetes de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS), en la que he participado. El primer anuncio lo hemos hecho en el blog de la redGDPS, como no podía ser de otra manera con un escrito del coordinador de la misma, del Dr Patxi Ezcurra Loiola.
Podríamos decir que se trata de una actualización de la anterior pero el formato y contenido es básicamente nuevo con la incorporación de muchos médicos de familia como autores de la misma. Como entonces, ha sido coordinada por el Dr Patxi Ezkurra Loiola,  médico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este), que tiene como aval el haber sido co-coordinador de la GPC sobre Diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad y Consumo del 2008 y revisiones posteriores. Esta como la del Ministerio ha seguido una metodología basada en la evidencia dando respuesta a 61 preguntas agrupadas en 13 apartados.
Cada pregunta hace una revisión de la evidencia con gradación de la misma y recomendaciones según la fortaleza de la misma. Como aspecto novedoso se incorpora la fecha en la que se hizo la revisión.

Introducción
Definición, historia natural y criterios diagnósticos
Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)
Tratamiento no farmacológico. Dieta y ejercicio .
Tratamiento farmacológico. Control glucémico
Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares
Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares (excepto el pie diabético)
Pie diabético
Educación diabetológica o terapéutica .
Organización de la consulta
Hipoglucemias
Situaciones especiales
Diabetes gestacional

Esta GPC, como la anterior (2011), tiene la pretensión de convertirse en un documento de ayuda imprescindible en la toma de decisiones de los sanitarios del primer nivel que atendemos a pacientes con DM2. Su continuación en el tiempo, el aval del a redGDPS, sus autores y la fecha de revisión de la evidencia en cada pregunta avalan este deseo.
A su vez, en al contrario de la obra inicial y para evitar susceptibilidades derivadas de financiaciones externas, ha sido financiado enteramente por los fondos de la redGDPS, lo que ha obligado a difundirlo exclusivamente en formato electrónico.
Esperamos que os sea de utilidad.

Fundación redGDPS. GUÍA DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES
Copyright 2016. EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L.
Coordinador: Dr. Patxi Ezkurra Loiola
 http://www.redgdps.org/guia-de-actualizacion-en-diabetes-20161005/ .

domingo, 27 de noviembre de 2016

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

Me gusta el estilo de Vargas Llosa. Aunque no siempre utiliza la misma temática escribe libros muy inteligentes en el argumento,  ocurrentes, sarcásticos e incluso en este último, irónicos; y, es que ser un premio Nobel no siempre garantiza el resultado, pues éste al final depende de quien lo lee.
El héroe discreto es un libro costumbrista, en ambiente local del Perú de hace algunos años, divertido e interesante, que enlaza dos historias que confluyen en un final en buena medida esperado.
He disfrutado leyéndolo.
Recomendable



martes, 22 de noviembre de 2016

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

La lumbalgia inespecífica (LI) es una entidad no del todo comprendida de la que muchas veces no se conocen las causas intrínsecas relacionadas con el dolor, de ahí que sean variados los tratamientos y de que la búsqueda del diagnóstico etiológico dentro las 6 primeras semanas no mejore el pronóstico.  Los estudios de los diferentes fármacos frente a placebo dan muchas veces resultados dispares, en los que el placebo, como tal, aunque suene raro, podría tener alguna acción.
No cabe duda de la mejoría espontánea en el 50% de las LI antes del la primera semana y del 80% al final mes,  de tal modo que esta entidad pudiera evolucionar a la resolución sin la intervención farmacológica. De ahí que pudiera que el efecto farmacológico fuera innecesario o que un fármaco sin acción farmacológica (placebo) pudiera tener alguna acción.
Por otro, los efectos psicológicos del encuentro terapéutico, el médico como parte de la medicina que recibe el paciente, la prescripción como prolongación de éste, ya por si solo podrían ser parte de la solución. En este sentido el fármaco, aún sin propiedades farmacológicas, podría ejercer un efecto beneficioso, pero para ello el paciente debería estar convencido que éste puede realmente curarle.
Sin embargo, existen estudios que estudian el efecto del placebo en un escenario abierto en el que el paciente sabe lo que está tomando y en los que se documentan beneficios del mismo, lo que contradeciría la idea de que para que el placebo surja efecto no debe conocerse el contenido del mismo (doble ciego), o a ver sido engañado sobre la composición de éste.
El estudio que traemos aquí investiga si al añadir un placebo conocido (en abierto) al tratamiento médico habitual se puede beneficiar al paciente con lumbalgia crónica en comparación el tratamiento habitual únicamente, en términos de mejoría espontánea, regresión del dolor a la media y en mejora de la relación del paciente con los sanitarios. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 3 semanas de duración realizado entre noviembre del 2013 y diciembre del 2015 que comparó el tratamiento habitual solo con éste más placebo en individuos con lumbalgia crónica de una Unidad del Dolor de un Hospital Público de Lisboa. Los pacientes, aun conociendo el contenido del placebo, estaban convencidos que el placebo podía mejorarles el dolor. El 90% tomaban antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para su lumbalgia Los pacientes incluidos eran mayores de 18 años con un dolor de espalda superior a tres meses y que  no habían recibido opioides los 6 meses anteriores; no presentaban cáncer, fracturas, infecciones, cirugía lumbar previa, degeneración discal debida a la edad o a traumatismo. También no presentaban trastornos psiquiatricos (psicosis), fibromialgia o artritis reumatoide en tratamiento por otros servicios.
 La intensidad del dolor se evaluó con tres escalas analógicas del dolor con puntuación entre 0 y 10, evaluando el máximo y mínimo dolor, el dolor habitual, y un objetivo compuesto por una “puntuación del dolor total”. También se evaluó la incapacidad relacionada con el dolor lumbar mediante el cuestionario de “Roland-Morris Disability Questionnaire”.
En éste se aleatorizaron a 98 adultos con dolor lumbar de más de 3 meses de duración con un diagnóstico realizado por especialistas del dolor. Finalizaron el ECA 83 individuos.
Según este estudio y comparando con el tratamiento médico habitual, la adición de un placebo conocido sería capaz de reducir el dolor en cada una de las tres escalas analógicas y en la escala del dolor compuesto (p inferior a 0,001) con efectos entre moderado y alto. 
La reducción en las escalas numéricas en la reducción del dolor al añadir el placebo fue de 1,5 (IC 95% 1,0 a 2,0) en el grupo del placebo frente al 0,2 (-0,3 a 0,8) en el grupo de tratamiento habitual.
El tratamiento mediante placebo también redujo la incapacidad en comparación con el tratamiento habitual (p inferior a  0,001) con un efecto importante. La mejoría de la incapacidad fue de 2,9 (1,7 a 4,0) en el grupo placebo y de  0,0 (-1,1 a 1,2) en el tratamiento habitual.
Según este estudio la adición de un placebo conocido al tratamiento habitual en pacientes con dolor de espalda crónico pudiera ser útil en la mejoría del dolor y la incapacidad debido a éste. Según este estudio la reducción del dolor y la incapacidad  llegaría a un 30% de las puntuaciones.
Con todo, estos resultados no pueden generalizarse a todo tipo de paciente con lumbalgia crónica pues éstos eran individuos seleccionados sin otra comorbilidad en su espalda o antecedentes personales o de utilización previa de opioides, que pudiera interferir en los resultados 

 Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Oct 13. [Epub ahead of print]



martes, 15 de noviembre de 2016

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

La efectividad de las vacunas se valora tras el paso del tiempo y esto es un problema, pues no se puede esperar que el número de casos, la epidemia infecciosa, o el cáncer este caso suceda para que se aplique a nivel poblacional. Algo de esto ha sucedido con la actual vacuna contra en neumococo, la del reciente meningococo B y en este momento con la del virus del papiloma humano (HPV).
¿Tenemos datos sobre la prevención del cáncer de cérvix (CC) en las niñas que se vacunaron contra el HPV a la edad de los 12 años?
La verdad es que sobre ello nos posicionamos cuando el Ministerio introdujo la vacuna del HPV en el calendario vacuna español. El tiempo va pasando y siguen sin haber datos de campo pero si modelos matemáticos simulados que apuntarían que estas mujeres tal vez precisaran realizarles menos citologías,...  Las estrategias en prevención primaria del CC incluyen la citología, la determinación del HPV, la combinación de la citología y la HPV, la edad de inicio, el cambio a nuevas pruebas, así como el intervalo entre las pruebas de cribado.
En realidad, las actuales Guías de Práctica Clínica (GPC) no diferencian las actuaciones preventivas si la mujer ha recibido la vacuna HPV o no, de manera que es interesante plantear la cuestión. 
El modelo matemático  que comentamos y publicado el octubre pasado en el Journal of the National Cancer Institute   intenta proyectar los beneficios en salud, coste y daños asociados a las estrategias de cribado en  mujeres que han recibido la vacunación con HPV sea con vacunas bivalentes (HPV-2), cuatrivalentes (HPV-4) o novovalentes (HPV-9) en la prevención del CC.
El análisis de costeefectividad se realizó con la pretensión de identificar las estrategias de cribado que fuera mejor evaluadas según los umbrales económicos de 50.000 $ o 200.000 $ por años de vida ajustados por calidad ganados (QALY).
Según esto las mujeres que fueron vacunadas totalmente con HPV-2 o HPV-4  la mejor estrategia sería practicar una citología o test de HPV sola cada 5 años empezando en la edad de 25 -30 años con un ratio de coste-efectividad desde 34 680 $ a 138 560 $ por QALY ganado.
Un cribado anterior a estas edades o con más frecuencia no sería coste-efectivo o se asociaría a ratios de coste-efectividad excesivamente altos.
Por otro lado, las mujeres vacunadas con la vacuna HPV-9, solo un test inicial de HPV sería eficiente reduciendo la frecuencia por ejemplo cada 10 años empezando a partir de los 35 años (40. 210 $ por QALY) o a partir de los 30 años (127 010 $ por QALY). La menor eficacia con la vacuna HPV-9 sería empezando entre los 25-30 años con una frecuencia de cada 10 años.
Según este análisis simulado las recomendaciones de las actuales GPC de EEUU serían ineficientes.
Concluyen, que aplicando un modelo matemático de análisis simulado de la vacunación con VPH de primera generación (HPV16, HPV18) deberían modificarse las edades de inicio de cribado del CC (25-30 años), pudiéndose retrasar y reducir la frecuencia de su aplicación (5 años), o 10 años en aquellas que recibieron la más actual HPV-9,  introduciendo pruebas de determinación del HPV en mujeres ya vacunadas. Todo ello disminuiría los efectos adversos (sobrediagnostico y tratamiento de lesiones precancerosas) y los costes de aplicar las recomendaciones de las GPC actuales. Con todo, cabe recordar que la vacunación contra el HPV solo previene el CC en un 85,3% (HPV-9) aproximadamente por lo que las citologías rutinarias son necesarias. Por otro lado, la vacunación en mujeres mayores ésta no actua sobre las lesiones preexistentes en el cuello uterino y la reducción del riesgo de CC con la vacuna HPV es inferior a la aplicada en niñas a los 12 años. 

Kim JJ, Burger EA, Sy S, Campos NG. Optimal Cervical Cancer Screening in Women Vaccinated Against Human Papillomavirus. J Natl Cancer Inst. 2016 Oct 18;109(2). pii: djw216. Print 2017 Feb.

Kristin Jenkins. Less Cervical Cancer Screening in HPV-Vaccinated Population? Medscape October 24, 2016

jueves, 10 de noviembre de 2016

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Como vimos en un metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que comparaban diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) frente a placebo y 474 ECA -229.296 individuos- que comparaban AINES con otros fármacos, no se encontraron diferencias apreciables en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco, el AINE más utilizado. Tanto unos como otros incrementaban aproximadamente tres veces el riesgo de ECV. Por el contrario, el naproxeno se mostraba neutro en este efecto secundario.
Estas conclusiones fueron recogidas por los revisores de la US Food and Drug Administration (FDA), la Arthritis Advisory Committee (AAC) y la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) señalando que el riesgo cardiovascular (RCV) está incrementado en los COX2 y los AINE no selectivos, pero no en el naproxeno. En el 2005 tanto la FDA como la AAC ya habían advertido que los tres COX-2 aprobados (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) generan un mayor riesgo de ECV frente a placebo. 
En cuanto al celecoxib se esperan los resultados de un ECA prospectivo el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que evalua la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. Finalizará cuando se alcancen los 762 eventos tras 18 meses de seguimiento.
En este sentido, el estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que comentamos evalúa la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambiar el tratamiento a) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en un escenario europeo. Se realizó en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE.
El objetivo primario fue la hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o síndrome coronario agudo con biomarcadores positivos, accidente vásculocerebral (AVC) no fatal, muerte cardiovascular (MCV); y utilizando para ello un modelo estadístico Cox con un límite previo de no inferioridad de 1,4 en la tasa de riesgo (hazard ratio –HR).
Se aleatorizaron a 7297 individuos con un seguimiento medio de 3 años en la Atención Primaria (AP) de UK, Dinamarca y Holanda entre enero del 2008 y marzo del 2013, en 9 centros y 706 consultas de AP. Fueron aleatorizados a 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico.
En este tiempo los eventos CV primarios superaron escasamente a los esperados siendo las tasas de riesgo similares para el celecoxib 0,95 por 100 pacientes y año que para los AINEs no específicos 0,86 por 100 pacientes y años, siendo la HR de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). En el caso que la comparación se hiciera según intención de tratar (ITT), las tasas fueron de 1,14 por 100 pacientes y año en el celecoxib y de 1,10 por 100 pacientes y año con los AINEs no específicos, siendo la HR de 1,04 (IC 95%, 0,81-1,33; p= 0,75). Se alcanzó, por tanto, el objetivo previo de no inferioridad en el ITT. Según éste límite superior con un 95% de confianza  el riesgo del tratamiento asociado con el celecoxib fue de 2 eventos primarios por cada 1000 pacientes y año de exposición. Se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib frente al de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001).
En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib. También las reacciones hematológicas fueron más graves con los AINEs no específicos.
Más pacientes abandonaron el celecoxib que los AINES no específicos (50,9% frente a 30,2%, p inferior a 0,005). En este sentido, el 23,3% del grupo del celecoxib señalo falta de eficacia frente al 9,7% del grupo de los AINE no específicos.
Concluyen, que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer ECV semejante a la utilización del celecoxib. En este sentido no existiría ninguna ventaja a la hora de cambiar un AINE no específico por el celecoxib. Mirándolo de otra manera, el cambio a celecoxib no aumenta el riesgo de ECV más allá de 2 ECV por 1000 pacientes y año.

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT).
Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Larry Hand. Celecoxib, Nonselective NSAID CV Risk Similar in Primary-Care Setting: SCOT Published. Medscape October 13, 2016

FDA Briefing Document. Joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 10-11, 2014. 

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Lüscher TF, Borer JS, et al ; PRECISION Investigators.  Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):606-12. doi: 10.1016/j.ahj.2008.12.014. Epub 2009 Feb 25.


domingo, 6 de noviembre de 2016

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Es conocido que la mujer embarazada es más susceptible de padecer la gripe y de que ésta tenga una evolución peor aumentando el riesgo de hospitalización. Una hospitalización debida a la gripe en sí misma, a las complicaciones de ésta (neumonías…) o como por las complicaciones que en el embarazo o el parto puede producir esta enfermedad. Por ello, muchos organismos internacionales (la OMS, el CDC…) recomiendan vacunar a las mujeres cuando se encuentran en esta situación.
A su vez, también es sabido que la gripe en  niños menores de 6 meses es fuente de gran morbi-mortalidad e ingresos;  y de que los lactantes tienen parte de su inmunidad natural transferida de la madre durante la gestación, de modo que según los anticuerpos que tenga ésta estará más o menos protegido en sus primeros meses de vida.
Es interesante saber, ahora que se ha iniciado la campaña de vacunación antigripal, si la vacunación de las madres gestantes puede tener algún efecto en sus recién nacidos; para ello comentamos los datos de un artículo reciente de Shakib JH et al publicado en Pediatrics en el que compararon dos poblaciones de niños menores de 6 meses que sus madres habían o no habían sido vacunadas contra la gripe.
Para ello se incluyeron a 245.386 mujeres del Intermountain Healthcare System de EEUU y a 249.387 niños menores de 6 meses. Se recabó información de los procesos respiratorios parecidos a la gripe, confirmaciones por el laboratorio y los ingresos de estos por este  motivo.
Según este estudio solo el 10% (23.383 mujeres embarazadas) se vacunaron contra la gripe, muy poco como vemos. Un porcentaje que se incrementó del 2,2% antes de la pandemia de la gripe A (H1N1) al 21% tras ésta.
Un total de 866 niños menores de 6 meses tuvieron al menos un contacto sanitario por PPG.
Haciendo los análisis correspondientes (diagnóstico de certeza de la gripe) la gripe se confirmó al 100% en 658 lactantes: 20 de madres que habían sido vacunadas y 638 de madres que no. Así el riesgo relativo (RR) de padecer el lactante una gripe confirmada habiendo sido vacunada la madre fue de  0,30, o sea que vacunar a la  madre generó una reducción del 70% de  la gripe en los niños.
En cuanto a los ingresos hospitalarios por gripe, 151 lactantes ingresaron con gripe confirmada por el laboratorio 3 de madres vacunadas y 148 de madres que no recibieron esta vacuna durante el embarazo. En dicho período ningún niño murió a consecuencia de la gripe.
Concluyen que los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tienen una reducción del riesgo de padecer esta enfermedad que va del 64% en caso de no confirmarse el diagnóstico, al 70% una vez confirmada por el laboratorio. Se redujeron  el 81% en las hospitalizaciones por este motivo durante los 6 primeros meses de vida. 
Según este estudio se confirmaría que la vacunación antigripal en mujeres embazadas es una prioridad sanitaria, pues al tiempo que reducimos el riesgo en la mujer gestante lo hacemos en el recién nacido durante sus primeros 6 meses de vida.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La vacuna antigripal en la mujer embarazada. Diari Menorca.28-10-2016: 17  http://menorca.info/

Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, et al. Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy. Pediatrics. 2016 May 2. [Epub ahead of print]

William T. Basco, Jr. Flu Vaccine During Pregnancy: Effect on Illness in the Infant. Medscape. August 25, 2016.

http://espanol.cdc.gov/enes/flu/protect/vaccine/qa_vacpregnant.htm

miércoles, 2 de noviembre de 2016

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?


La ideología influye en nuestro comportamiento casi tanto como nuestros intereses más crematísticos. Se sabe que la motivación trascendente (creencias, valores, altruismo...) son un motor tan potente como la misma incentivación económica.  Que en  según qué médicos las políticas de incentivación económica no tengan una traducción tan clara en el comportamiento (por ejemplo en el control del gasto) como en otras profesiones. Si algo que se pretende que haga el médico va en contra de sus creencias es probable que no se consiga aun existiendo una ganancia económica. Lógicamente no es algo general.
Sin  embargo, un tema que no se estudia es si la ideología política del galeno puede influir en su praxis médica diaria. La ideología política influye en la toma de decisiones en muchos temas, como en el comportamiento sexual, la seguridad del paciente, la utilización de drogas, la política farmacéutica...
Recientemente se ha publicado un trabajo americano en Proceedings of the National Academy of Sciences, en este sentido, en un país como es EEUU, en donde las ideas políticas están muy polarizadas entre el partido demócrata o el republicano. Se cruzaron los datos de 20.000 médicos de 29 estados de USA (35,9% demócratas, 31,5% republicanos) con los datos según las afiliaciones a ambos partidos políticos y se hizo una muestra aleatoria de 1529 médicos que fueron encuestados casi al 50% según su opción política. Solo el 20% de éstos contestó.
Los encuestados evaluaron 9 historias de pacientes simulados que recogían problemas de salud específicos relacionados con la política del país, así se planteó el uso de marihuana, el aborto, las armas de fuego, la utilización de casco, el hábito tabáquico, la obesidad, la depresión...Dentro de las cuestiones planteadas se valoraba la importancia del problema (escala de 1 a 10) y la implicación del galeno en las distintas opciones posibles del manejo del problema. 
Se ajustaron las conclusiones por la edad, el género y la religión, así como el tipo de pacientes y la distribución geográfica.
Según éste, y como era de esperar, los médicos demócratas o republicanos tuvieron ideas distintas en cuanto a la importancia del problema y las recomendaciones terapéuticas a aplicar al mismo. Las ideas políticas predecirían el tipo de decisiones sanitarias que tomarían los galenos.
Concluyen que la ideología política puede generar cambios en la actitud del médico con el paciente  que influyan en la atención sanitaria recibida por el paciente. Algo, por otro lado conocido, pero que conviene estudiar.

Hersh ED, Goldenberg MN. Democratic and Republican physicians provide different care on politicized health issues. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Oct 3. pii: 201606609. [Epub ahead of print]

Marcia Frellick. Physicians' Political Affiliations May Affect Patient Care. Medscape October 04, 2016.