martes, 27 de septiembre de 2016

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las infecciones urinarias (ITU) hemos hablado en alguna ocasión. Vimos como no es una condición sine qua non para prescribir antibióticos pero es algo general su prescripción. En este sentido según la Centers for Disease Control and Prevention (CDC) afirmó en el 2014 que el 39% de las ocasiones que se prescribió antibióticos por amenaza de ITU no hubiera sido necesario, por lo que existiría un sobre tratamiento de éstas.
Existen falacias en este sentido, leyendas no basadas en la evidencia científica que tienen avalar estos comportamientos. He extraído algunas del documento que os referencio y que recomiendo vivamente su lectura, pues es de gran utilidad en la práctica clínica.

FALACIAS:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia. 
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas  
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado. 
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

Un texto muy interesante que conviene conservar.

Schulz L1, Hoffman RJ2, Pothof J3, Fox B4.  Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7.

http://www.medscape.com/viewarticle/865175

lunes, 26 de septiembre de 2016

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

Se trata de un libro bien escrito, de agradable lectura y con una extensión adecuada que falla en un argumento que no acaba de cuajar. Un argumento muy ambicioso al inicio pero que se va desinflando a medida que lees. Acabas como al principio pero sin la sensación de haber perdido el tiempo, pues es de fácil lectura  al tiempo que tiene momentos que te hace sonreir, pero poco mas. Un libro que yo no lo clasificaría de “novela negra” o de “humor” como he leído. Yo diría que “ni fu ni fa”. Se puede leer pero no emociona.
Prescindible


Editorial ALFAGUARA 2016


miércoles, 21 de septiembre de 2016

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

Abundando en el tema de las consecuencias del ejercicio físico que ya he tratado en otros escritos anteriores, y al hilo de lo expresado por el Dr Fernando Salom (Es Diari 8 septiembre), coordinador de “Programa Menorca Borina´t del CIM” hace escasos días sobre los efectos del ejercicio físico, comentaré un aspecto no del todo conocido. Como todo el mundo sabe  el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, osteomuscular, neurológico, mental… pero lo que no tanta gente conoce es que influyen en la propensión a padecer cáncer. Algo, que por otro lado, está en continua investigación.
Un reciente estudio publicado en JAMA Intern Med (Moore SC et al) ha intentado responder a la pregunta de si existía alguna asociación entre la actividad física practicada en  el tiempo libre y la aparición de diversos tipos de cáncer, teniendo en cuenta diversos factores como el tamaño corporal (el peso) y el hábito tabáquico.
Para ello se agruparon 12 estudios realizados en amplias poblaciones y seguidos durante alrededor de 11 años en EEUU y Europa, en los que los participantes indicaban la cantidad de actividad física realizada entre 1987 y 2004. En el análisis se introdujeron los datos de  1.44 millones de personas con una media de edad de 59 (19-98) años de los cuales el 57% eran mujeres; así como los datos de los 186.932 cánceres generados en dicho período.
Se estimó el riesgo -hazard ratios (HR)- de practicar el ejercicio físico con la incidencia de 26 tipos de cáncer. Una actividad física mediana fue el equivalente a 150 minutos de ejercicio físico moderado por semana o 75 minutos de intensidad alta o una combinación equivalente. Los riesgos (HR) de cáncer relacionaron la alta frente a la baja actividad física.
Según éste estudio practicar una actividad física elevada frente a no practicarla o hacerla escasamente se asoció con un menor riesgo en 13 tipos de cánceres.
Así, hubo un menor riesgo de cáncer de esófago (HR 0,58), de hígado (HR 0,73), de pulmón (HR 0,74), de riñón (HR 0,77), de estómago (HR 0,78), de útero (HR 0,79), de leucemia (mieloide, HR 0,80), de mieloma (HR 0,83), de cáncer de colon (HR, 0,84), de cáncer de cabeza y de cuello (HR 0,85), de cáncer de recto (HR 0,87), de vejiga urinaria (HR 0,87), y de cáncer de mama (HR 0,90).
Incluso esta asociación no desapareció, aunque atenuó su efecto, si las personas eran obesas en 10 de los 13 cánceres. Tampoco en aquellas personas que fumaban, salvo en la propensión a padecer cáncer de pulmón, que al parecer no varió.
No sorprendió que la actividad al aire libre aumentara el riesgo de melanoma (cáncer de piel), aunque solo fue estadísticamente significativo en los estados (de EEUU) con mayor radiación ultravioleta, algo que nos indica que debemos proteger nuestra piel cuando hagamos ejercicio. Y no modificó el riesgo, o lo hizo muy ligeramente en contra, en el cáncer de próstata (HR 1,05).
Según este estudio la actividad realizada en el tiempo libre durante una media de 11 años reduce el riesgo de padecer diversos tipos de cánceres, una reducción sensible que se cuantifica entre el 10 y el 42%  según el cáncer.
 Las explicaciones a este efecto no son fáciles pero se las relaciona con los niveles de hormonas – los estrógenos- en las mujeres (se reducen con el ejercicio físico), con la sensibilidad a la insulina (aumenta con el ejercicio, reduciendo los niveles de ésta en el organismo), y con la inflamación sistémica (se reduce con el ejercicio)...
Otro motivo más para moverse.

mateu seguí díaz
médico de familia

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer. Diari Menorca.18-09-2016: 17  http://menorca.info/

-Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults. JAMA Intern Med. 2016 Jun 1;176(6):816-25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1548.



viernes, 16 de septiembre de 2016

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

No es nada nuevo afirmar que la dieta mediterránea (MedDiet) es superior u obtiene mejores resultados en salud que otro tipos de dietas. Sin embargo, no está de más aportar datos que demuestren que ésta sin restricción del consumo de grasas es mejor que otras dietas que habitualmente consumimos. 
Sabemos que la MedDiet se basa en consumir fruta y verduras y aceites vegetales (fundamentalmente de oliva) con un alto contenido en acido grasos monoinsaturados (30-40% del total de calorías consumidas), legumbres y pescados. Todo ello con una ingesta moderada de vino, productos lácteos y cárnicos.
Hace algunos años ya nos hicimos eco del estudio PREDIMED-Reus (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) que mediante la introducción de la MedDiet suplementada con aceite de oliva virgen o con frutos secos frente a una dieta hipolipemiante demostró que era preventiva en la DM2 y en los eventos cardiovasculares (ECV), pues tras un seguimiento  medio de 4 años los hazard ratios (HR) para la prevención de la diabetes (DM2) fueron de 0,49 (0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y 0,48 (0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control;  y que en  los ECV (en otra entrega) el HR fue de 0,70 (IC 95%, 0,54-0,92) en la MedDiet con aceite de oliva (96 ECV, 3,8%) y de  un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,96) en la MedDiet con frutos secos (83 ECV, 3,4%), frente al grupo control de dieta hipolipemiante (109 ECV, 4,4%).  
En este caso, comentamos un metanálisis publicado el julio pasado en Annals of Internal Medicine en el que se agrupa la evidencia al respecto. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como Ovid MEDLINE, CINAHL, y la  Cochrane Library desde el 1990 a abril del 2016, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con más de 100 personas que hubieran sido seguidos más de un año sobre resultados sobre la mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV), hipertensión arterial (HTA), DM2 y cáncer.
Según este análisis, en dos ECA de prevención no encontraron diferencias entre los grupos en la MCC.  En un gran ECA  de prevención primaria se encontró que la MedDiet generaba una menor incidencia de ECV, hazard ratio (HR) 0,71 (IC 95%  0,56 – 0,90]), cáncer de mama HR, 0,43 (IC 95%  0,21- 0,88]), y de DM2  HR, 0,70 (IC 95%  0,54-0,92).
En un análisis agregado de diversos estudios de cohortes en prevención primaria mostró que comparada la adherencia a la MedDiet del perceptil más alto con el más bajo existía una reducción de la mortalidad por cáncer , risk ratio (RR) 0,86 (IC 95% 0,82 -0,91, 13 estudios), en la incidencia por cáncer RR, 0,96 (IC 95%  0,95 -0,97, 3 estudios) y concretamente del cáncer colorectal RR, 0,91 (IC 95% 0,84 a 0,98; 9 estudios).
En 3 estudios de prevención secundaria que estudiaban resultados cardiovasculares uno mostró un menor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente y de MCV en el grupo de  MedDiet.
No encontraron evidencias o fueron mínimas con otros objetivos como la hipertensión, la función cognitiva, la enfermedad renal, la artritis reumatoide, o la calidad de vida...
Las conclusiones están ajustada a las limitaciones de este tipo de estudios en los que pudieran existir sesgos de selección, de heterogeneidad en las dietas, de definiciones de las mismas y evidencias bajas o insuficientes.
Este metaanálisis añadiría evidencias a lo ya conocido que la MedDiet sin restricción de grasas podría reducir los ECV, el cáncer de mama, y la DM2, pero no afectar a la MCC.

Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ.  Effects on Health Outcomes of a Mediterranean Diet With No Restriction on Fat Intake: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Jul 19. doi: 10.7326/M16-0361. [Epub ahead of print]

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.
Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25. 




domingo, 11 de septiembre de 2016

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

La buena comunicación médico-paciente y entre médicos es fundamental para el diagnóstico y el  tratamiento del paciente. Tanto sea en el primer contacto como en su continuidad asistencial. Esto exige que ambos actores (médico -paciente) se entiendan y que éste pueda proveerse de una información oral y sobre todo escrita entendible para él y para el resto de sanitarios (médicos y personal de enfermería) que tengan que atenderle en el futuro.
Por esto, los problemas de comunicación idiomáticos son una cuestión  frecuente a resolver en nuestras consultas. A otro nivel, la misma pretensión de compartir la información en forma de una sola historia clínica electrónica (un tarjeta electrónica unificada) accesible desde todo el Sistema Nacional de Salud (diversos intentos, pero una quimera en la actualidad) exige clarificar el idioma que se utiliza sobre todo cuando se pretenden compartir registros electrónicos de la salud. 
Sin embargo, hoy nos referimos aquí a aquellas situaciones en donde el idioma propio de forma más o menos emocional se utiliza en el aspecto de reivindicación identitaria más que como un sistema de comunicación oral o escrito eficaz para el paciente. En concreto, me viene a la cabeza una anécdota que comentó un columnista de este diario (se definió como activista de la lengua catalana) sobre el hecho de haber sido atendido por una doctora en Ciutadella que no sabía catalán, y el alivio que le supuso a éste cuando otra sí que le entendió en dicho idioma, habida cuenta que se debatía éste entre explicar su problema de salud y no hacerlo en  catalán, algo que al parecer le producía una gran desazón. O,  otra anécdota que me contaron, cuando un médico residente (médicos en formación) latinoamericano le pidió amablemente a un transeúnte catalán si podía hablarle en español pues no le entendía, y éste le exigió, que dado que en Menorca se hablaba catalán, que algún médico del centro le atendiera en dicho idioma. Sucedió que los tres médicos que estaban en urgencias se encontraban en la misma situación idiomática, por lo que probablemente se planteó la disyuntiva de, o se esperaba con su problema de salud a ser atendido por el nuevo equipo (el día siguiente), o se atenía a llegar a una postura idiomática intermedia. Al final el paciente habló  en catalán y el médico en castellano. Entiendo que no hubo problemas de comunicación del tipo “falso amigo” (false friend) como en el inglés, al modo de aquella anécdota de la paciente mallorquina que consultó a su médico por que “li picava sa naturalesa” y el médico entendió que tenía una alergia y le recetó un antihistamínicos, cuando el mal se encontraba una parte más íntima de la señora. Con todo, y bromas aparte, no cabe duda que en estas situaciones donde cada uno habla un idioma distinto se pudieran dar problemas de mala comunicación que erren el diagnóstico y el tratamiento por un tema puramente de reafirmación identitaria. Algo, en que mi opinión cumpliría el tercer principio de la Teoría de la Estupidez de Carlo Cipolla*.
El idioma no debería ser una barrera en la comunicación dentro el sistema sanitario en nuestro país. Ya tenemos problemas con pacientes extranjeros al tener idiomas distintos al inglés (musulmanes, rusos, rumanos, italianos...) con los cuales se hace difícil la comunicación sin un intérprete; sin embargo, dentro de España y en la atención de pacientes españoles, esto no debería ser un problema. La reivindicación identitaria o cultural debería quedar al margen de situaciones tan serias como la salud.
La argumentación que defienden algunos políticos de que todo el mundo que vive en las I Balears y trabaja en un servicio público tiene la obligación de conocer el catalán, no sería aplicable, en mi opinión, cuando quien presta esta atención se encuentra eventualmente o no de manera definitiva en la isla, tal es el caso de funcionarios estatales, personal en formación, trabajadores discontinuos (especialistas en tránsito) …, situación frecuente en nuestras islas. Del mismo modo que uno se traslada a vivir en destino provisional como funcionario europeo o con otro cargo eventual a países como Letonia, Finlandia, Holanda...en los que al margen del idioma propio el inglés es conocido por la población.
Otro asunto, es en qué idioma se registra la información que se suministra al paciente, pues también puede dar pie a mal entendidos. Pacientes de vacaciones o en períodos laborales discontinuos provenientes de la península a los que se les suministra informes en catalán, o en copia-pega medio español medio en catalán, dado que la información recogida en la historia clínica de donde se extrae el texto varía de idioma según el galeno, y nadie va a molestarse en traducirlo. De la misma forma, y en sentido inverso, informes que traen los pacientes del País Vasco en Euskera....En fin, una Torre de Babel autonómica en la que la seguridad del paciente, en mi opinión, sería la perjudicada.
Debería consensuarse por tanto, en pos de la seguridad de la información clínica que se suministra al paciente y que será utilizada por éste para sí mismo o en otros lugares de España, que el idioma sea aquel que compartimos y conocemos todos, el español. Sé que decirlo no es políticamente correcto, pero sí en mi opinión es lo más práctico y seguro para el paciente.

* Tercer principio de la Teoría de la Estupidez de Carlo Cipolla, “ Una persona es estúpida si causa daño a otras personas o grupo de personas sin obtener ella ganancia personal alguna, o, incluso peor, provocándose daño a sí misma en el proceso”.


mateu seguí díaz
médico de familia

*El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente. Diari Menorca.02-09-2016: 16  http://menorca.info/

jueves, 1 de septiembre de 2016

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

No es un tema fácil, por la falta de evidencias. Saber qué recomendación dar.
En un estudio clásico de Kovacs M et al publicado en Lancet en el 2003 se percataron que la falta de evidencias  no era óbice para que se dieran recomendaciones sin base alguna. Pues mostraron en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 313 personas que padecían una lumbalgia crónica no específica y utilizando una escala ad hoc ( European Committee for Standardisation) para valorar la firmeza del colchon (“1” la más firme, y “10” la más blanda), que a los 90 días los colchones de dureza intermedia eran los que conseguían mejores resultados en la resolución del dolor OR (odds ratio) 2,36 (IC 95% 1,13-4,93]), en el incremento del dolor OR 1,93 (IC 95% 0,97-3,86), y en la incapacidad OR 2,10 IC 95% 1,24-3,56) que aquellos con firmeza superior. Esto rebatía la idea del consejo de “cuanto más duro es el colchón” mejor para la espalda. Con todo,  encuestas realizadas entre cirujanos ortopédicos muestran que para un 95% el colchón es fundamental para el tratamiento del dolor lumbar y el 76% recomiendan un colchón firme (duro).
Con todo, no es un tema que quedara zanjado, habida cuenta la cantidad de colchones que existen en el mercado, según texturas y durezas (de muelles, viscoelásticos, de agua,...). Colchones nuevos o viejos (Jacobson BH et al)...Se han hecho estudios sobre la calidad de los mismos, fueran viejos o nuevos ( DeVocht et al), midiendo las presiones y el grado de distorsión (presión segmentaria) que sufría la espalda según estos, pero la cuestión a dilucidar es la repercusión de éstos sobre la calidad del sueño; pues señalan que no se han encontrado asociación entre mayor presión a nivel de los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos con la sensación subjetiva de bienestar, de modo que la sensación de confort sería una suma de diversos factores no solo de la presión en determinada parte del cuerpo.  
Un estudio simulando comprar un colchón en el mercado entre clientes jóvenes y ancianos y realizado por López-Torres M et al (comparación por pares) sobre las sensaciones producidas por el colchón a corto plazo (presión en ambas manos -1 minuto-, sentado -1 minuto-, tendido sobre la espalda -1 minuto-) con el que detectar diferencias en las percepciones de firmeza, utilizad (facilidad de movimiento) y bienestar, no encontraron diferencias entre jóvenes y viejos y las percepciones se correlacionaron directamente con las medidas objetivas de los mismos (distribución de la presión …), mostrando cómo cuanto mayor es el índice de masa corporal (IMC) existe una mayor correlación (aunque débil) con los cambios en los objetivos de dureza del colchón. 
Por ello, habida cuenta que la sensación subjetiva del paciente cuando prueba el colchón se correlaciona con las variaciones de presión de éste,  la opinión del paciente sería un factor importante a la hora de elegir el colchón más confortable cara a la resolución de sus molestias.

- Kovacs FM1, Abraira V, Peña A, Martín-Rodríguez JG, Sánchez-Vera M, Ferrer E, Ruano D, Guillén P, Gestoso M, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Mufraggi N. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet.  2003; 362(9396):1599-604 (ISSN: 1474-547X)

- Jacobson BH, Wallace TJ, Smith DB, Kolb T. Grouped comparisons of sleep quality for new and personal bedding system. Appl Ergon. 2008;39;247-254.

- DeVocht JW, Wilder DG, Bandstra ER, Spratt KF. Biomechanical evaluation of four different mattresses. Appl Ergon. 2006;37:297-304

-López-Torres M , Porcara R, Solaza J, Romero T. Objective firmness, average pressure and subjective perception in mattresses for the elderly. Appl Ergon. 2008;39;123-130.

-Laird Harrison. What's the Best Mattress for Back Pain?. Medscape 2016