miércoles, 24 de agosto de 2016

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado

Sobre estar sentado y la salud hemos hablado en otras ocasiones (Es Diari, 25-06-2016). Es conocido por trabajos clásicos (1953, J N Morris et al) como existía mayor riesgo de angina de pecho entre los conductores de autobús con respecto a otras profesiones. Vimos como en un metaanálisis (análisis de muchos estudios) de Rezende LF et al,  sobre 54 encuestas de salud en adultos, que como estar sentado más de tres horas seguidas es responsable del 3,8 % de la  mortalidad por cualquier causa (cerca de 433.000 muertes al año) en los 54 países que se estudiaron.
Pero es que el estado sedente es nuestra posición más frecuente al cabo de día y está relacionada con nuestra actividad, sea laboral o de ocio, delante del ordenador, de la televisión,.... A su vez, el estar sentado se le relaciona con diferentes enfermedades metabólicas, como la diabetes tipo 2, el hígado graso, la enfermedad cardiovascular, enfermedades digestivas...
La cuestión que se plantea y que comentamos en este artículo es si nuestra actividad diaria puede compensar o eliminar el riesgo de estar sentado la mayor parte del tiempo, por ejemplo en el trabajo. Se trata, pues, de otro metaanálisis reciente (Ekelund U et al, Lancet 2016) que evalúa la asociación entre el comportamiento sedente y la actividad física sobre la mortalidad por cualquier causa. Se trata de una revisión sistemática de estudios poblacionales (cohortes) hasta octubre del 2015 captados de 5 importantes bases de datos médicas. Se estudió el tiempo que se estaba sentado, viendo la televisión,… y la actividad física realizada, así como mortalidad cardiovascular, por cualquier causa, por cáncer de mama, de colon...
Los 16 estudios introducidos en el metaanálisis incluyeron a 1.005.791 individuos y fueron seguidos entre 2-18,1 años. Durante este tiempo  84.609 (8,4%) de estos individuos fallecieron.
Comparando los grupos, con aquellos (que se denominó grupo de referencia) que se mantenían sentados menos de 4 horas al día  con una actividad física intermedia (más de 35,5 MET por hora y semana*), las tasas de muerte por cualquier causa durante el seguimiento fueron entre un 12-59% más altas entre aquellos de menos actividad física .Se encontró que el tiempo que se estaba sentado no se asociaba con un aumento de muerte por cualquier causa en aquellos que estaban en el grupo de mayor actividad física, y esto es un aspecto muy importante. Si comparamos con el grupo de referencia no hubo un aumento del riesgo de muerte por cualquier causa en el seguimiento en aquellos que estuvieron sentados más de 8 horas al día pero tenían una actividad física mayor de  35,5 MET por hora por semana de actividad, HR = 1,04.
Por el contrario, aquellos que se mantuvieron sentados menos de 4 horas al día que se encontraban en el grupo de menor actividad física (menos de 2,5 MET por hora por semana) tenían un aumento significativo del riesgo de muerte por cualquier causa durante el tiempo estudiado HR = 1,27. En cuanto a estar sentado viendo la televisión se analizó en 6 estudios (465.450 individuos y 43.740 fallecimientos) y se constató que ver la televisión más de 3 horas se asociaba con un aumento de muerte independiente de la actividad física que se haga, con la excepción de aquellos que se encontraban en el grupo de más alta actividad, en los que la mortalidad se incrementó solo cuando se veía la televisión más de 5 horas al día, HR=1,16. Según este estudio niveles actividad física de moderada intensidad (60-75 minutos diarios) eliminarían el incremento de riesgo asociado al estado sedente. Sin embargo, esta actividad no compensa el riesgo asociado al tiempo que dedicamos a ver la televisión. ¿Cuál es la explicación?. ¿Será que las personas que ven mucho la televisión son distintas al resto, tienen distintos hábitos…?. No se.

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado Diari Menorca. -08-2016.  http://menorca.info/

*MET (metabolic equivalent of task) es una unidad de consumo de oxígeno durante el ejercicio físico


Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ, Fagerland MW, Owen N, Powell KE, Bauman A, Lee IM; Lancet Physical Activity Series 2 Executive Committe; Lancet Sedentary Behaviour Working Group.Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet. 2016 Jul 27. pii: S0140-6736(16)30370-1. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30370-1. [Epub ahead of print]

Rezende LF, Sá TH, Mielke GI, Viscondi JY, Rey-López JP, Garcia LM. All-Cause Mortality Attributable to Sitting Time: Analysis of 54 Countries Worldwide. Am J Prev Med. 2016 Aug;51(2):253-63. doi: 10.1016/j.amepre.2016.01.022. Epub 2016 Mar 23.






domingo, 21 de agosto de 2016

El bar de las grandes esperanzas, de J. R. Moehringer

 El bar de las grandes esperanzas, de J. R. Moehringer

Para mí ha sido el libro del verano. Un libro con la suficiente garra para no dejarlo a medias o leerlo a base de esfuerzos, pues se lee de un tirón,  invita a su lectura, lo que es un punto a su favor sobre todo en esta época de relajo. Una historia autobiográfica en todos los sentidos, con nombres y apellidos (algunos cambiados para evitar la identificación) del autor, con un estilo que evita el riesgo de la escritura cronológica y el estilo del “libro de recuerdos” que te hace disfrutar al modo de una novela de ficción. Al percatarme de que el personaje (escrito en primera persona) tenía el mismo nombre que el autor es cuando me di cuenta del grado de emotividad introducido en el relato, que no podían ser más que las propias vivencias del narrador.
Bien escrito, con un estilo más depurado que la típica novela best seller americana te introduce en la trama descarnada y sin adornos de la infancia del autor. Un ambiente tan alcohólico y en cierta manera tan degradado que te hace desconfiar de que en tal situación pudiera surgir un periodista o un autor de libros. Entiendo que aquello que no se narra, los períodos de tiempo que no se describieron, tuvieron su influencia en el final más o menos (¿exitoso?) del personaje.
Totalmente recomendable.

El bar de las grandes esperanzas. J. R. Moehringer. Ed duomo. Barcelona, 2015. 




sábado, 13 de agosto de 2016

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

Los efectos de la vitamina D son aún hoy controvertidos.
Hemos visto como la exposición al sol reduce la mortalidad. Como la radiación solar influyen en los niveles de vitamina D. Como la exposición al sol influye en la mortalidad por cáncer, sean  de mama, recto, ovario, próstata. Hay quien ha relacionado la vitamina D3 (25(OH)D) con el cáncer de colon y con otros cánceres… Como la vitamina D se la relaciona con el metabolismo glucémico y no solo óseo o muscular.
Así, existe un estudio prospectivo de Weinstein SJ et al que estudió el papel de la vitamina D en el cáncer de pulmón (CP), utilizando los valores de 25(OH)D circulante en un estudio caso-control anidado en varones fumadores, el “Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study of Finnish male smokers”. Este se hizo sobre 500 casos de CP seleccionados aleatoriamente a partir de  muestras de sanguíneas y 500 controles aparejados según edad fecha de las muestras, que se relacionaron en forma de quintiles de concentraciones de 25(OH)D teniendo en cuenta los valores estacionales. Según éste no se encontró que los valores de  25(OH)D se asociaran con el CP, siendo el odds ratio (OR) de 1,08 (IC 95% 0,67-1,75) y de  0,83 (IC 95% 0,53-1,31) según el punto estacional.  Aunque entre noviembre y abril se encontró una asociación inversa 0,77 (IC 95% 0,41-1,45, p-tendencia = 0,05) y 0,65 (IC 95% 0,37-1,14, p-tendencia = 0,07). Y una reducción del 11% en el riesgo por cada 10 nmol/l de incremento de la 25(OH)D en los meses más oscuros (realizado en Finlandia), OR = 0,89 (IC 95% 0,81-0,98, p = 0,02). Según este estudio en varones fumadores las concentraciones de 25(OH)D no estarían asociadas al CP a nivel global pero existiría una asociación inversa en los meses de invierno (o más oscuros).
En  otro estudio de Lappe JM et al del 2007  se analizó la eficacia de la suplementación de calcio solo o calcio con vitamina D en la reducción de la incidencia de todo tipo de cánceres.
Se trató de un estudio prospectivo de base poblacional a 4 años, a doble ciego aleatorizado con placebo, cuyo primer objetivo fue la incidencia de fractura y el secundario la incidencia de cáncer.
Los individuos introducidos fueron 1179 mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas residentes en la comunidad rural de Nebraska (EEUU), que fueron aleatorizadas a recibir 1400-1500 mg de suplementos de calcio diario únicamente o calcio más 1100 IU de vitamina D3 o placebo.
En el tiempo de seguimiento y analizado por intención de tratar, la incidencia de cáncer fue más baja en las mujeres con calcio+vitamina D que las que ingirieron placebo (p inferior a 0,03). Utilizando una metodología estadística  por regresión logística el riesgo relativo ajustado (RR) de la incidencia de cáncer entre aquellas suplementadas con calcio+vitamina D, y las del grupo con únicamente calcio fue de 0,402 (p = 0,01) y de 0,532 (p = 0,06) respectivamente. Cuando el análisis se hizo tras los primeros 12 meses el RR del grupo de calcio+vitamina D cayó a 0,232 (IC 95% 0,009-0,6, p = 0,005) pero no cambió significativamente en el grupo del calcio solo.
Según el análisis logístico de regresión múltiple ambos tratamientos y las concentraciones de la vitamina D3 fueron predictores independientes del riesgo por cáncer. Según este estudio la suplementacion de calcio y de vitamina D reduce el riesgo de incidencia de cáncer en mujeres postmenopáusicas. 
En este sentido, una revisión con metaanálisis publicada en  el 2013 de Sperati F sobre la suplementación de vitamina D y cáncer de mama (CM) comparó ésta con el no tratamiento o el placebo sobre estudios identificados por MEDLINE (R), EMBASE y CENTRAL hasta abril del 2012. Solo pudo identificar dos estudios que cumplieran los criterios de inclusión. En las  5.372 mujeres postmenopáusicas incluidas no se encontró que la dosis de la vitamina D ni el sistema de administración afectaran al riesgo de CM, el risk ratio (RR) 1,11 (IC 95% 0,74-1,68), si bien es cierto que altas dosis junto o con la administración de calcio mostraron un RR de  0,58, 95% (IC 0,23-1,47 ) y de  0,93 (IC 95% 0,54-1,60) respectivamente. En éste concluyen, con las escasas evidencias encontradas, que la utilización de la vitamina D no se asocia con la reducción del riesgo de CM en mujeres postmenopáusicas. 
Un reciente estudio publicado el pasado Abril en PLOS ONE, por McDonnell SL et al se propuso investigar si altas concentraciones de  25(OH)D se asociaban con menor riesgo de diversos cánceres. Intentaron investigar si las conclusiones aportadas por los trabajos de Lappe JM et al  entre otros podían replicarse, y evaluar las concentraciones del  25(OH)D con el cáncer en mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas. Para ello se utilizaron dos cohortes, la  Lappe JM et al (n: 1.169), una cohorte a partir de un ensayo clínico aleatorizado  con una concentración media de  25(OH)D de  30 ng/ml; y la de  Grassroots Health cohort (n= 1.135), una cohorte prospectiva con una concentracion media de 25(OH)D de 48 ng/ml.
La incidencia del cáncer (todos los cánceres invasivos excluyendo el de piel)  durante una media de 3,9 años se comparó con las concentraciones de  25(OH)D. Se aplicaron curvas de supervivencia  Kaplan-Meier y métodos estadísticos de regresión múltiple Cox...
La incidencia ajustada por edad del cáncer de esta cohorte combinada (n= 2.304) fue de 840 casos por 100.000 personas/año (1.020 per 100.000 y año en la cohorte de  Lappe  y de 722 por 100.000 personas/año en la cohorte de GrassrootsHealth). Según ésta la incidencia de cáncer fue más baja cuanto más altas concentraciones de 25(OH)D existían. Si las mujeres tenían una concentración de  25(OH)D ≥ 40 ng/ml  se reducía el riesgo relativo de cáncer en un 67% frente a aquellas con concentraciones inferiores a 20 ng/ml, HR = 0,33 (IC 95% 0,12–0,90).
Concluyen que concentraciones plasmáticas iguales o superiores a 40 ng/ml  25(OH)D  se asociarían con reducciones importantes y significativas del riesgo de diversos tipos de cáncer invasivos en las mujeres postmenopáusicas. 
La ventaja de este análisis es que está hecho sobre cohortes prospectivas, una de ellas en forma de ensayo clínico aleatorizado, y no son producto de estudios observacionales al respecto. Como limitación, se apunta que ambas cohortes no tienen a priori el mismo riesgo de cáncer ni la misma distribución en las concentraciones de la 25(OH)D, y que el número de cánceres (58, la mayoría CM) es pequeño. El tiempo estudiado también es pequeño para extraer conclusiones en el tema del cáncer donde el tiempo de latencia es largo.
Un tema interesante del que aún faltan evidencias.

-Weinstein SJ, Yu K, Horst RL, Parisi D, Virtamo J, Albanes D. Serum 25-hydroxyvitamin D and risk of lung cancer in male smokers: a nested case-control study. PLoS One. 2011;6(6):e20796. doi: 10.1371/journal.pone.0020796. Epub 2011 Jun 10.

-Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007 Jun;85(6):1586-91.

-Sperati F, Vici P, Maugeri-Saccà M, Stranges S, Santesso N, Mariani L, Giordano A, Sergi D, Pizzuti L, Di Lauro L, Montella M, Crispo A, Mottolese M, Barba M. Vitamin D supplementation and breast cancer prevention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
PLoS One. 2013 Jul 22;8(7):e69269. doi: 10.1371/journal.pone.0069269. Print 2013.

-McDonnell SL, Baggerly C, French CB, Baggerly LL, Garland CF, Gorham ED, Lappe JM, Heaney RP.  Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations ≥40 ng/ml Are Associated with >65% Lower Cancer Risk: Pooled Analysis of Randomized Trial and Prospective Cohort Study. PLoS One. 2016 Apr 6;11(4):e0152441. doi: 10.1371/journal.pone.0152441. ECollection 2016.

miércoles, 10 de agosto de 2016

La UBS de Es Castell como paradigma del cambio de una atención sanitaria primaria global

La UBS de Es Castell como paradigma del cambio de una atención sanitaria primaria global

Estos últimos días, igual que hace 32 años, he sido un poco protagonista en las páginas de este periódico. En el 1984 lo fui a mi pesar, al tomar posesión de la  plaza de médico titular de Es Castell en destino provisional, en contra de las preferencias del alcalde del momento, convirtiendo aquel acto sin importancia en un tema político, cuando no lo era. Y en estos días, lo he vuelto a ser al ser elegido como pregonero de las fiestas de Es Castell de este año. Una oportunidad, un reconocimiento (así me lo he tomado) que he agradecido profundamente máxime teniendo en cuenta como fue mi incorporación a este municipio.  Un agradecimiento  que hago extensivo a su Alcalde, el Sr José Luis Camps, a la  corporación municipal, y a los ciudadanos de Es Castell por sus muestras de afecto y consideración en estos días.
Entonces, como me recordaron al finalizar el pregón, la cerrazón hiciera que tomara posesión de mi plaza con la presencia de un notario pues no me permitió hacerlo de otra manera, lo que complico a nivel personal en sobremanera el inicio de mi andadura en Es Castell. Una complicación añadida a las difíciles condiciones asistenciales de aquel momento, con una población de alrededor de 5000 personas y sin personal administrativo. Un solo médico y una enfermera para toda la población, como expuse el día 23 de Julio en mi pequeña conferencia.
Una situación que siendo dura, era más liviana a la que la que le tocó vivir a mi predecesor, el Dr Emiliano Gonzalez que estaba de servicio 24 horas al ser Es Castell un “partido cerrado” y no tener posibilidad de que el servicio de urgencias extrahospitalario de Mahón pudiera extender sus servicios a esta población. Esta situación cambió gracias a las gestiones (no fáciles, según recuerdo me comentó en su día) del Dr Mateu Seguí Mercadal, en el momento, que siendo delegado del antiguo INSALUD y jefe del Centro Insular de Salud, gestionó la apertura del partido municipal,  y permitió bastantes años antes que otros municipios de Menorca, que tanto Es Castell como Sant Lluis pudieran ser asistidos por dicho servicio y liberar de la esclavitud asistencial de las 24 horas de servicio continuo a los médicos titulares de dichos municipios.
Fue este mismo, Mateu Seguí Mercadal, mi tío, quien al mes de acabada la carrera de medicina me alentara a que debía presentarme a las que fueron las últimas oposiciones de Cuerpo Nacional de Médicos Titulares (1981). Y fueron las últimas a nivel nacional, pues tras ellas este cuerpo sanitario fue transferido a las comunidades autónomas (CCAA) realizando éstas sus propias oposiciones. Un cuerpo secular de sanitarios locales que fue al  fin extinguido recientemente, condenando, al menos teóricamente, a sus integrantes a pasar a otros cuerpos no sanitarios, o a optar a la excedencia (como fue mi opción) y pasar a ser personal estatutario de cada una de las CCAA, aquí el IB-salut. Y aquí es donde me encuentro.
Sea como fuere, el secular cuerpo de médicos titulares, al que perteneció mi bisabuelo, Mateu Seguí Fedelich (en  Sant Lluis 1885, perteneciente en aquel entonces al Ayuntamiento de Mahón), tenía un futuro incierto a partir del 1986, al decantarse el Sistema Sanitario Español, a partir de la ley General de Sanidad (LGS, 1986), por un modelo planificado y centralizado en áreas sanitarias (hospitales, Centros de Salud -CS), en contra de ancestral modelo sanitario municipalista, en donde los sanitarios locales (médicos, practicantes…titulares) tenían su cometido. Modelo éste que se dejó morir por falta de inversión y que con sus diferencias se mantiene en algunos países del norte de Europa.
Este cambio de modelo sanitario en la época socialista generó un impulso inversor a la inercia presupuestaria sanitaria a nivel general a partir de la LGS que se ha ido manteniendo hasta la actual crisis. Un impulso que fue aprovechado por  la administración sanitaria para modernizar el sector. Estos cambios a nivel general condujeron que a nivel local los distintos municipios se preocuparan en mejorar sus infraestructuras sanitarias y el funcionamiento de sus centros.  Las corporaciones municipales se preocuparon (al menos Es Castell lo hizo), o deberían haberse preocupado, de que aquellas inversiones y otras iniciativas locales se aplicaran correctamente a las necesidades de los ciudadanos. 
Los cambios producidos en estos treinta años en Es Castell de un consultorio rural local con un solo médico y una enfermera aislados funcionalmente del resto de municipios,  a una moderna Unidad Básica de Salud (UBS) dependiente funcionalmente del Centro de Salud (CS) de Verge del Toro de Mahón, y que incluye 5 médicos asistenciales, 4 enfermeras, 2 administrativos .. y otros servicios anejos (inspección, TSI), ha sido enorme. Una gran transformación que se han producido tanto por una tendencia modernizadora e inversora  a nivel general como por las iniciativas de los distintos Ayuntamientos y la supervisión de éstos sobre que lo invertido por la administración sanitaria se hiciera en beneficio del los ciudadanos de Es Castell.
Nos toco vivir el cambio, la transformación para mejor, con todas sus críticas (empezando por mi mismo) hacia un modelo en que no se tenían experiencias claras, al menos en lo que tocante a la Atención  Primaria (AP). Y, según parece, salió bien.
Así, el cambio de AP se produjo de un modelo centrado en el municipio (centros rurales y ambulatorios) a otro centrado en las áreas de salud y las zonas básicas de salud (ZBS) en donde se situaban los Centros de Salud (CS) y las UBS. Del médico generalista que con escasos medios atendía todas las necesidades, a un modelo planificado geográficamente con una distribución de recursos humanos (especialización) y materiales al servicio del ciudadano.
El paso dado ha sido enorme. Creo que para mejor.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
Es Castell

La Unitat Bàsica de Salut de Es Castell. Paradigma del cambio de una Atención Sanitaria Primaria global Diari Menorca. 02-08-2016: 16
http://menorca.info/

viernes, 5 de agosto de 2016

El “hábito no hace al moje pero ayuda”

El “hábito no hace al moje pero ayuda”

 Sobre el tema de laapariencia del médico, de la utilización de bata blanca hemos hablado en otrasocasiones. La primera impresión es importante sobre todo si no se conoce al profesional.
Ayer mismo tuvimos que asistir a un paciente que había sido atropellado delante del Centro de Salud a las 8,30 horas, salimos varios sanitarios a atenderle (médicos y enfermeras), unos vestidos de calle (acababan de llegar), otros, como yo, con bata corta de trabajo. Mi impresión fue que la mirada de los ciudadanos se fijó más en nosotros (los identificables) como sanitarios, y que por ello deberíamos hacer algo, que en el resto, aún siendo éstos sus sanitarios específicos y dando órdenes, que parecían quedar en segundo plano.
En una relación a largo plazo, la apariencia tal vez no sea importante, pero en encuentros ocasionales o en profesionales desconocidos la apariencia es importante. Existen médicos de cabecera que asisten en pantalón corto, sandalias, ropa de calle...sin que sus pacientes de toda la vida, sea por resignación o aquiescencia,  muestren su disconformidad. Los pediatras por ejemplo, en un afán de proximidad y empatía con el niño, no se ponen bata. Los niños no identifican quién puede ser su médico por su atuendo.
Sin embargo, el médico es parte de la curación. En el arte de curar la apariencia también influye. La calidad aparente, la teoría explicativa, la fama que le precede...todo contribuye. La misma medicina recetada por un médico u otro tiene diferente resultado. Administrada por una enfermera u otra ejerce una acción distinta (existen estudios al respecto).
Comentamos un estudio realizado en dermatólogos. Especialistas a los que se acude puntualmente.
Estudios previos en esta especialidad muestran que los pacientes prefieren que los médicos lleven bata blanca aunque esta opinión no es unánime.
Este tema no es menor pues, como hemos comentado, la percepción de los pacientes sobre su médico influye en los resultados de salud.
Es un estudio que determina las preferencias del pacientes según la vestimenta de los dermatólogos.  Una encuesta transversal anónima sobre pacientes mayores de 18 años que acudieron a la consulta de dermatología, sea quirúrgica, general u de otro tipo, en Miami (EEUU).
Como en otras encuestas de este tipo los encuestados recibieron imágenes de los médicos con distintos atuendos sobre los que mostraban sus preferencias (19 preguntas). Respondieron 255 de 261 inicialmente incluidos (118 varones y 121 mujeres, 56,3 años de media, 85% blancos y 56% hispanos). Sin entrar, en el total de los resultados la encuesta mostró que los pacientes preferían (73%) un atuendo profesional del especialista en todas las situaciones clínicas. Entienden que la percepción del paciente sobre las habilidades del profesional tenía que ver con su apariencia profesional.
Nada nuevo pero un dato más.