¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?

¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?

La ingesta de alcohol en las enfermedades cardiovasculares sigue  una gráfica en “J”, o sea beneficiosa con  ingestas moderadas pero dañina en ingestas elevadas. Sin embargo, consumos de alcohol aún en cantidades modestas (una consumición en mujeres o 3 en varones  por día) han sido asociados con  diferentes tipos de  cáncer, como del colon, de mama en mujeres, de la cavidad oral, de la laringe, del hígado, y del esófago. Y también aumenta el riesgo de presentar cáncer de estómago, de páncreas, pulmón y de vejiga urinaria (Cao Y et al).
Por esto el World Cancer Report de la  World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC) que ya había declarado al alcohol como carcinógeno (sustancia que puede producir cáncer) en el 1988, señaló en el 2014 que ninguna cantidad de alcohol es segura para la salud. Un riesgo, el del cáncer,  que es dosis dependiente, cuanto más consumo mayor riesgo. Sin embargo, el consumo episódico de alcohol (beber en algún momento) no se ha demostrado que genere mayor riesgo de cáncer tras ajustarlo por la ingesta total de alcohol.
En cuanto al cáncer de mama en mujeres un seguimiento de 105 986 mujeres en el  Nurses' Health Study durante 28 años, entre 1980 hasta el 2008 (Chen Wy et al) mostró como niveles considerados bajos de ingesta de alcohol ya están asociado, aunque de manera modesta (15% de incremento del riesgo relativo), con el riesgo de cáncer de mama, y que este riesgo está asociado a su vez con el consumo acumulado a lo largo de la vida de la mujer.
Sin embargo, en cuanto al riesgo de cáncer de próstata debido al consumo de alcohol no habían demasiadas evidencias. Por ello se hizo una revisión sistemática que se ha publicado este mes en BMC Cancer  (Zhao J et al), a partir de estudios de cohortes (grandes poblaciones) publicados sobre consumo de alcohol y su relación con el cáncer.
Según éste, y analizando 27 estudios al respecto, se demostró como la ingesta de alcohol incrementa el riesgo de cáncer de próstata aún en los poco bebedores, riesgo relativo (RR) 1,08,  en bebedores medios (RR = 1,07), grandes bebedores (RR = 1,14) o muy grandes bebedores (RR  1,18), en comparación con las personas abstemias.
Un riesgo que se pensará que es pequeño pero es un riesgo a tener en cuenta con una relación dosis –respuesta estadísticamente significativa, o sea que cuanto más se bebe más riesgo.
Concluyen, que existe una relación significativa entre la dosis de alcohol consumido y el riesgo de cáncer de próstata empezando con dosis bajas (1,3 consumiciones al día). Que la relación es fuerte aunque el riesgo es pequeño. Todo ello refuerza la recomendación de evitar ingerir alcohol diariamente. De hacerlo, hacerlo de forma ocasional, en fiestas, celebraciones…

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?
Diari Menorca.03-12--2016: 17  http://menorca.info/

Zhao J, Stockwell T, Roemer A, Chikritzhs T. Is alcohol consumption a risk factor for prostate cancer?  A systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2016 Nov 15;16(1):845. 

Nick Mulcahy. Meta-analysis: Alcohol Intake Linked to Prostate Cancer Risk. Medscape November 18, 2016

Cao Y, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Giovannucci EL. Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies.
BMJ. 2015 Aug 18;351:h4238. doi: 10.1136/bmj.h4238.

Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC .Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1884-90.

Falcó de Arturo Pérez-Reverte

Falcó de Arturo Pérez-Reverte

Una novela negra con el estilo inconfundible y cautivador de Arturo Pérez-Reverte. Un libro que se lee solo, por su argumento, su suspense y por un estilo literario que te hace saborear cada párrafo, cada descripción. Lo empecé para disfrutar y no tener que hacer esfuerzos en la lectura, y no me defraudó.
La trama histórica está bien trabada aunque desconozco el grado de ficción en el argumento. Aún así es un libro totalmente recomendable.

Falcó. Ed Alfaguara. 2016.

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

No hace mucho hablamos del estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que analizaba la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambio de tratamiento) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Como vimos fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE. Los 7297 individuos aleatorizados se siguieron  durante 3 años, 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico. Tras ello concluyeron que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer eventos cardiovasculares –ECV- semejante a la utilización del celecoxib, hazard ratio (HR) de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). Aunque se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib que en el de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001). En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib.
Como comentamos estos datos llovía sobre mojado tras el metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que ya no habían encontrado diferencias en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco. Todos, salvo el naproxeno, incrementaban aproximadamente en tres veces el riesgo de ECV.  
En dicho post esperábamos los resultados del Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que estaba evaluando la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. En realidad se trataba de un ECA que aleatorizando los tres fármacos intenta evaluar la no inferioridad del celecoxib frente a los otros dos fármacos en un objetivo compuesto cardiovascular que incluye muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), y accidente vásculo cerebral (AVC) no faltal. La no inferioridad precisa que el HR sea 1,12 o inferior con un intervalo de confianza al 97,5%  que no supere el 1,33 en población en intención de tratar o 1.40 o inferior en la población en tratamiento.
Los 24.081 tuvieron un tratamiento de 20.3 ± 16 meses y un seguimiento de 34,1 ± 13,4 meses. Según éste análisis en intención de tratar el HR del celecoxib frente al naproxeno fue del 0,93; (IC 95% 0,76 a 1,13), el HR entre el celecoxib y el  ibuprofeno 0,85 (IC 95 0,70 a 1,04; p inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
Mientras en el análisis en tratamiento el HR del celecoxib frente al naproxeno fue de 0,9 (IC  95% 0,71 a 1,15; y el HR del celecoxib frente al ibuprofeno, 0,81 (IC 95%  0,65 a 1,02; P inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
En cuanto a los eventos gastrointestinales fueron significativamente más bajos en el grupo del celecoxib que con el naproxeno (p= 0,01) o el ibuprofeno (p=0,002).
En cuanto a eventos renales fue significativamente más bajo con el celecoxib  que con el ibuprofeno (p 0,004) pero no significativamente más bajo que con el naproxeno (p 0,19).
Concluyen que con dosis moderadas el celecoxib (dosis media 209±37 mg)  no es inferior a nivel cardiovascular con respecto al ibuprofeno (2045 ±246 mg) o el naproxeno (852 ± 103 mg).
Sorprende, con todo, las escasas diferencias con el naproxeno que contradeciría estudios previos.
Podemos decir, que el PRECISION, entierra como efecto de clase lo que el Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR) con el rofecoxib generó. El VIGOR señaló un aumento del riesgo relative (RR) de este antiinflamatorio en la producción de ECV (IAM, angina inestable, muerte súbita, AVC…) frente al naproxeno del 2,38 (IC 95%  1,39-4,00; P 0,002), lo que lo hacía inaceptable. Fue retirado del mercado.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, Graham DY, et al; PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Nov 13. [Epub ahead of print]

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT). Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Mukherjee D1, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA. 2001 Aug 22-29;286(8):954-9.

Los deberes

Los deberes

Las últimas noticias sobre las manifestaciones de algunos colectivos de padres en contra de los deberes que se les ponen a sus hijos nos han sorprendido. Nos han sorprendido doblemente, por un lado, por el hecho de que se manifiesten públicamente sobre cómo deben hacer el trabajo unos profesionales, como son los profesores y, por otro, por que entiendan que el motivo de la protesta es de tal calado que deban hacerlo públicamente en los medios de comunicación. Por un lado, entiendo que no todos los profesores son iguales, unos ponen más o menos deberes, y por otro, que es un tema de éstos con los respectivos padres o con los centros, pero no un tema político que deba exponerse a los medios de comunicación. El enfrentamiento de unos (padres) contra otros (profesores) perjudica a ambos y a los niños, en mi opinión.
Dicho esto, recuerdo que en la época que teníamos que hacer los deberes con nuestros hijos era justamente la época en la que ambos, mi mujer y yo, estábamos más pluriempleados, dedicando gran parte del tiempo a trabajar, y por tanto, teniendo escaso tiempo para sentarnos y hacer los deberes con ellos. Y en mi opinión creo que éste era y sigue siendo gran parte del problema. Que en la época en la que somos más necesarios, en las que debemos estar más con nuestros hijos (el tiempo pasa muy rápido), la  mayoría de los padres tienen que hacer la cuadratura del círculo para disponer de tiempo para sus hijos. El nudo gordiano, en mi opinión, se encuentra no tanto en el tiempo que los niños deben destinar a sus deberes, si no el tiempo en que los padres deben, y muchas veces no tienen, o no quieren, destinarlo a ayudarlos en este menester. La otra parte del problema, como se ha hablado, es el de las actividades extraescolares, algo que cae por su propio peso.
Creo que en general los profesores tienen buen criterio y saben lo que hacen, la prueba del algodón es que sus hijos tienen mejores notas que la media y llegan a ir a la universidad (es una apreciación personal), no así, nosotros los médicos, entre  los que me incluyo, que aplicando nuestros conocimientos, no tenemos mejor salud que la población a la que atendemos y no nos morimos más tarde. Entre nosotros, les diré, que no hace muchos años los médicos fumábamos más y nos moríamos 10 años antes que la población general, ahora hemos  mejorado. Sin embargo, los profesores/maestros (me gusta el nombre de maestro) al parecer saben lo que hacen y se lo aplican a ellos y a sus familias. Por tanto, hagámosles caso.
Hace muchos años me sorprendió una editorial de una revista médica “Contemporary pediatrics” que hablaba de por qué los hijos de los asiáticos sacaban mejores notas en EEUU que sus compañeros americanos. La respuesta del editorialista se encontraba que en éstos los deberes se convertían un asunto familiar; de tal modo que cuando el niño llegaba del colegio se limpiaba la mesa del comedor y toda la familia se dedicaba a colaborar con esta tarea, pues para éste colectivo la educación era/es lo más importante.
Los deberes, en mi humilde opinión, permiten consolidar lo aprendido, fomentan el sentido de la responsabilidad y de la autonomía del niño. Y para los padres es una oportunidad para interaccionar con éstos, ayudarles  y para enseñarles a tener responsabilidad, voluntad, y a dar prioridad a las cosas. En fin, ayudarles a crecer para ser adultos. O sea, son importantes. Todo, claro está, con su medida.
En general todo el mundo sabe, o debería saber, que en general parte de la educación (valores) se incorpora en la familia y los conocimientos se aprenden en la escuela. También se incorporan modelos en la escuela pero los maestros nunca son sustitutos de los padres. Nadie se puede escaquear de ser padre y los profesores no pueden enmendar lo que los niños no han aprendido o lo han adquirido mal en sus casas.
Fernando Sabater en su famoso libro El valor de educar (Ed Ariel. Barcelona 1997) hablaba de la socialización primaria, la informal la que se aprende en la familia, la de los padres, creadora de valores, y la socialización secundaria la que se adquiere en la escuela.  Los padres y los maestros son modelos de los que hijos aprenden, siendo estos  fundamentales e importantes. Ambos son necesarios, uno no puede suplir al otro.
Los deberes son necesarios para los niños,  son una manera de transferir lo aprendido en la escuela a la familia, de responsabilizarse, de organizarse,… y a la vez una oportunidad para los padres para participar en la educación y en la adquisición de conocimientos de sus hijos.

mateu seguí díaz
médico de familia
Seguí Díaz M. Los deberes. Diari Menorca. 22-11-2016: 16  http://menorca.info/

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Si hay un campo en el que la investigación médica es más rentable es el de la farmacología del cáncer. Los avances han sido enormes pero en muchos casos se ha llegado a una meseta terapéutica en donde mayor inversión no se traduce en más días de supervivencia. Un “me too” que ponen en jaque la financiación sanitaria en países con cobertura universal o quasi universal.  Por otro lado, somos conscientes en muchas ocasiones de pacientes con cánceres en estado terminal, o con una situación muy avanzada son sometidos a ciclos de citostáticos sin ser conscientes éstos de que con ello no mejorará su supervivencia y sí en cambio su calidad de vida y que tal vez fuera mejor hacer un tratamiento paliativo, evitar efectos secundarios y organizar su vida. Existen estudios, como el  de Gattellari M et al que muestran como existe una sobreestimación de los beneficios de los citostáticos entre los pacientes de tal modo que el 75% de los 1200 pacientes de dicho estudio y que presentaban metátasis de cánceres colorectales o de pulmón creían que éstos podían curarse con la quimioterapia. En estudios Holandeses y Australianos se mostró como solo un cuarto de los oncólogos daban como opción al paciente los cuidados paliativos frente al tratamiento citostático. Estas decisiones sin embargo, en muchas ocasiones están mediadas por las falsas expectativas de la familia que exigen al médico poner un tratamiento contra el tumor, luchar hasta el final.
El consentimiento informado de todas las alternativas no siempre es conocido por el paciente, que asiente y padece impotente los efectos secundarios de una terapia que en muchos casos modificará poco o nada su supervivencia.
Un artículo reciente en el BMJ de Peter Wise aborda este tema desde la ética relacionada con la investigación, la regulación de estos fármacos y la utilización de los mismos. No todo es bonito en este campo. Interesante leerlo. Se encuentra en abierto.
Las tendencias en supervivencia media a los 5 años en adultos con cáncer se ha incrementado del 49 al 68% en 40 años. Los avances en este campo son importantes en el melanoma, en el cáncer de próstata y en el de tiroides. Los biomarcadores, la inmunoterapia etc  han cambiado el pronóstico de muchos cánceres. Sin embargo, no todo se debe a la introducción de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico. La influencia de la quimioterapia en la supervivencia a los 5 años según un metaanálisis de Morgan G et al publicado en el 2004, era importante en el cáncer testicular (40%), en la enfermedad de Hodgkin (37%), en el cáncer de cérvix (12%), en el linfoma (10,5%) y en el cáncer de ovario (8,8%). Sin embargo, todos ellos no representan más que el 10% de los casos de cáncer.  En el 90% restante, sea el cáncer de pulmón, de próstata, colorectal, o de mama, la utilización de la quimioterapia solo ha supuesto menos de un 2,5% en la supervivencia a los 5 años (una supervivencia media de alrededor de 3 meses), según esta fuente.
Análisis más recientes realizados por la European Medicines Agency (EMA) no dan más de 1,2 meses de supervivencia ganada frente al comparador en cánceres sólidos en pacientes adultos. O, los nuevos fármacos aprobados por la  US Food and Drug Administration (FDA) entre el 2002 y el 2014 una media de 2,1 meses de supervivencia media ganada a los 5 años.
Según esto, que recoge  Wise en su artículo, solo el 20% de la mejoría a los 5 años sería achacable a los fármacos. El resto se debería fundamentalmente al diagnóstico y el tratamiento precoz de muchos cánceres. 
Con estas premisas, se plantean cuestiones éticas relativas al paciente en cuanto a si es consciente de los beneficios limitados de muchos de estos fármacos, sus efectos secundarios y su alto coste.
Aspectos éticos relacionados también con el diseño de los estudios en los que los pacientes en tratamiento experimental creen hasta en un 50% que éste es la única terapia efectiva para su cáncer. Estudios con escaso número de pacientes, de corta duración, en donde la reducción precoz del tumor, o la supervivencia libre de progresión  (desde la asignación hasta la enfermedad progresiva o defunción) son los objetivos últimos. Este último concepto, la supervivencia libre de progresión, no siempre se relaciona con la supervivencia global del paciente, algo que en muchas ocasiones no se estudia. En este sentido,  la utilización de objetivos intermedios (surrogate endpoints) previos a la conclusión del ensayo se utilizan para acelerar la aprobación condicional por parte de las agencias internacionales, sea la EMA o la FDA de dichos fármacos. Unas decisiones que en hasta un 45% de éstas (2010) no llegan a ratificarse definitivamente pues los ensayos clínicos acaban por o no confirmar su efectividad o por fracasar.
La industria farmacéutica se encuentra acelerada en este campo no solo por la consecución rápida de beneficios si no por la presión de los colectivos de pacientes que exigen más rápidos descubrimientos en este campo al tiempo que las agencias reguladoras caen en el riesgo de aprobar prematuramente moléculas sin las suficientes garantías de efectividad. Unas moléculas que se difunden en los medios de comunicación, en muchas ocasiones, como terapias revolucionarias, innovadoras,…cuando muchas veces no son más que pequeñas reducciones transitorias del tumor y/o mejoras en la calidad de vida del paciente.
A otros niveles la escalada terapéutica del cáncer está produciendo problemas importantes en la financiación de estos fármacos en países de bajos ingresos así como la quiebra económica en pacientes sin seguros sanitarios, la primera causa en EEUU, señala. Lo que da que pensar.
En este como en otros aspectos, el tratamiento citostático actual generaría unos desequilibrios entre los riesgos y beneficios semejantes o superiores al tratamiento quirúrgico lo que exigiría un consentimiento informado del paciente. Algo que por lo general no se hace. Un consentimiento que no solo signifique firmar un documento escrito si no el derecho de ser informado de forma clara, imparcial y veraz de todas las alternativas relativas a los pronósticos de supervivencia, costos y efectos secundarios

Peter H Wise. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5792 (Published 09 November 2016) 

 Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol)2004;16:549-60. doi:10.1016/j.clon.2004.06.007 pmid:15630849. 

Gattellari M, Voigt KJ, Butow PN, Tattersall MH. When the treatment goal is not cure: are cancer patients equipped to make informed decisions?J Clin Oncol2002;20:503-13. doi:10.1200/JCO.20.2.503 pmid:11786580.

Fojo T, Mailankody S, Lo A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg2014;140:1225-36.

Desidia o desinterés, una ruina o falta de ideas. El problema de la antigua “Residencia Sanitaria”.

Desidia o desinterés, una ruina o falta de ideas. El problema de la  antigua “Residencia Sanitaria”.

El edificio de la antigua “Residencia Sanitaria”, del antiguo Hospital Virgen de Monte Toro, es un tema que lleva coleando desde hace alrededor de 8 años. La verdad es que no tenía una opinión formada sobre qué hacer con él. Se ha estado hablando de hacer un socio-sanitario, se contemplaron pros y contras pero en la actualidad se vierte la idea por nuestros principales políticos de que está en estado de ruinas, y por uno de nuestros más destacados articulistas médico, de que debe ser destruido y hacer un edificio más bajo, distinto.
Sin embargo, decir que nunca estuve muy a favor de hacer un nuevo hospital pues no lo consideraba necesario en ese momento, siempre creí que el problema era otro.
Al margen de la inversión, el espacio y los nuevos recursos, dudo mucho que la funcionalidad real del nuevo hospital haya mejorado con respecto al antiguo, cuando un cuadro urgente en las consultas de ambulatorio necesita recorrer un cuarto de quilómetro para llegar a urgencias. Lógicamente, en este sentido, la estructura vertical es más funcional que la horizontal, eso sí más fea.

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

La lumbalgia inespecífica (LI) es una de las entidades más prevalentes que se atienden en el primer nivel asistencial. El contacto sanitario del enfermo con esta patología es causa de multitud de pruebas complementarias inapropiadas que fijan el diagnóstico innecesariamente y son la puerta de intervenciones terapéuticas no siempre apropiadas. Se habla que en series americanas como la del Department of Veterans Affairs (VA) hasta un 31% de las RMN lumbosacras han sido solicitadas inapropiadamente bajo este diagnóstico. 
Estas recomendaciones se recogen en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) europeas y americanas y lo recalcan las recomendaciones de los Choosing Wisely (CW), que ya comentamos. 
El trabajo que traemos aquí, una carta científica,  tiene que ver con las barreras para seguir estar recomendaciones con las que evitar realizar pruebas complementarias innecesariamente.
Se trata de una encuesta en el Department of Veterans Affairs (VA) sobre médicos, enfermeras entre octubre del 2014 y diciembre del 2014. La encuesta aborda cuestiones demográficas y una historia clínica hipotética de una LI en una mujer de 45 años sin signos de alarma que solicita un TAC o una RMN. La encuesta (escalas de 4 puntos) explora los factores que influyen en la decisión de prescribir dichas pruebas y las dificultades para poder aplicar las recomendaciones del CW con las que evitar pruebas de imagen las primeras 6 semanas. Todo ello se analizó en base a un modelo de regresión múltiple.
De 1224 sanitarios potencialmente encuestables, 579 devolvieron la mismas, siendo la tasa de respuesta del 47,3%, entre los que el 69,5% eran médicos y un cuarto % de enfermeras. De éstos solo 18 médicos (3,3%) creyeron que la realizaron de un TAC o una RMN podía ser beneficioso en dicha situación. En orden inverso, 420 médicos (77,1%) les preocupó el hecho de realizar una técnica de imagen innecesaria, parecidos a los  414 (75.7%) que les inquietó enviar a un especialista sin haberle realizado una técnica de imagen previa.  Todo ello no quita que casi la mitad de los médicos (316; 57,8%) les preocupara denegar estar pruebas si el paciente se lo solicitaba. Al mismo tiempo que un cuarto de los médicos (141; 25,8%) señalaron que no tenían tiempo para discutir los riesgos y beneficios de realizar dichas pruebas al paciente y la misma proporción (149; 27,3%) se quedaban preocupados por no solicitar dichas pruebas por si ello daba pie a alguna reclamación por mala praxis.
Si bien es cierto que el 94,2% de los respondedores no recomendarían una RMN o un TAC a un paciente solo por que éste lo solicitara, el 62,9% (341) creían tener dificultades para que muchos de los pacientes aceptaran las recomendaciones del CW.
Según este análisis el prototipo de de médico con más dificultades para aplicar las recomendaciones  sería aquel que creyera que no tenía tiempo para discutir los riesgos y los beneficios de prescribir estas pruebas,  al tiempo que se quedara preocupado por el peligro inherente a posibles reclamaciones al respecto. 
Según esta encuesta los médicos en general están de acuerdo con las recomendaciones sobre la idoneidad o no de practicar pruebas de imagen a los pacientes que acuden con una LI dentro las primeras 6 semanas, sin embargo, la mitad de ellos señalan la dificultad para poner en práctica dichas recomendaciones.

Sears ED, Caverly TJ, Kullgren JT, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Prenovost K, Kerr EA.Clinicians' Perceptions of Barriers to Avoiding Inappropriate Imaging for Low Back Pain-Knowing Is Not Enough. JAMA Intern Med. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.6364. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Imaging for Low Back Pain Unnecessary, but Hard to Avoid. Medscape. October 17, 2016

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la Fundación redGDPS

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la  Fundación redGDPS

Hoy, como hace 5 años en este blog, tengo el placer de anunciar la publicación en formato electrónico de la Guía (GPC) de Actualización en Diabetes de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS), en la que he participado. El primer anuncio lo hemos hecho en el blog de la redGDPS, como no podía ser de otra manera con un escrito del coordinador de la misma, del Dr Patxi Ezcurra Loiola.
Podríamos decir que se trata de una actualización de la anterior pero el formato y contenido es básicamente nuevo con la incorporación de muchos médicos de familia como autores de la misma. Como entonces, ha sido coordinada por el Dr Patxi Ezkurra Loiola,  médico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este), que tiene como aval el haber sido co-coordinador de la GPC sobre Diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad y Consumo del 2008 y revisiones posteriores. Esta como la del Ministerio ha seguido una metodología basada en la evidencia dando respuesta a 61 preguntas agrupadas en 13 apartados.
Cada pregunta hace una revisión de la evidencia con gradación de la misma y recomendaciones según la fortaleza de la misma. Como aspecto novedoso se incorpora la fecha en la que se hizo la revisión.

Introducción
Definición, historia natural y criterios diagnósticos
Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)
Tratamiento no farmacológico. Dieta y ejercicio .
Tratamiento farmacológico. Control glucémico
Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares
Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares (excepto el pie diabético)
Pie diabético
Educación diabetológica o terapéutica .
Organización de la consulta
Hipoglucemias
Situaciones especiales
Diabetes gestacional

Esta GPC, como la anterior (2011), tiene la pretensión de convertirse en un documento de ayuda imprescindible en la toma de decisiones de los sanitarios del primer nivel que atendemos a pacientes con DM2. Su continuación en el tiempo, el aval del a redGDPS, sus autores y la fecha de revisión de la evidencia en cada pregunta avalan este deseo.
A su vez, en al contrario de la obra inicial y para evitar susceptibilidades derivadas de financiaciones externas, ha sido financiado enteramente por los fondos de la redGDPS, lo que ha obligado a difundirlo exclusivamente en formato electrónico.
Esperamos que os sea de utilidad.

Fundación redGDPS. GUÍA DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES
Copyright 2016. EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L.
Coordinador: Dr. Patxi Ezkurra Loiola
 http://www.redgdps.org/guia-de-actualizacion-en-diabetes-20161005/ .

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

Me gusta el estilo de Vargas Llosa. Aunque no siempre utiliza la misma temática escribe libros muy inteligentes en el argumento,  ocurrentes, sarcásticos e incluso en este último, irónicos; y, es que ser un premio Nobel no siempre garantiza el resultado, pues éste al final depende de quien lo lee.

El héroe discreto es un libro costumbrista, en ambiente local del Perú de hace algunos años, divertido e interesante, que enlaza dos historias que confluyen en un final en buena medida esperado.

He disfrutado leyéndolo.
Recomendable

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

La lumbalgia inespecífica (LI) es una entidad no del todo comprendida de la que muchas veces no se conocen las causas intrínsecas relacionadas con el dolor, de ahí que sean variados los tratamientos y de que la búsqueda del diagnóstico etiológico dentro las 6 primeras semanas no mejore el pronóstico.  Los estudios de los diferentes fármacos frente a placebo dan muchas veces resultados dispares, en los que el placebo, como tal, aunque suene raro, podría tener alguna acción.
No cabe duda de la mejoría espontánea en el 50% de las LI antes del la primera semana y del 80% al final mes,  de tal modo que esta entidad pudiera evolucionar a la resolución sin la intervención farmacológica. De ahí que pudiera que el efecto farmacológico fuera innecesario o que un fármaco sin acción farmacológica (placebo) pudiera tener alguna acción.
Por otro, los efectos psicológicos del encuentro terapéutico, el médico como parte de la medicina que recibe el paciente, la prescripción como prolongación de éste, ya por si solo podrían ser parte de la solución. En este sentido el fármaco, aún sin propiedades farmacológicas, podría ejercer un efecto beneficioso, pero para ello el paciente debería estar convencido que éste puede realmente curarle.
Sin embargo, existen estudios que estudian el efecto del placebo en un escenario abierto en el que el paciente sabe lo que está tomando y en los que se documentan beneficios del mismo, lo que contradeciría la idea de que para que el placebo surja efecto no debe conocerse el contenido del mismo (doble ciego), o a ver sido engañado sobre la composición de éste.
El estudio que traemos aquí investiga si al añadir un placebo conocido (en abierto) al tratamiento médico habitual se puede beneficiar al paciente con lumbalgia crónica en comparación el tratamiento habitual únicamente, en términos de mejoría espontánea, regresión del dolor a la media y en mejora de la relación del paciente con los sanitarios. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 3 semanas de duración realizado entre noviembre del 2013 y diciembre del 2015 que comparó el tratamiento habitual solo con éste más placebo en individuos con lumbalgia crónica de una Unidad del Dolor de un Hospital Público de Lisboa. Los pacientes, aun conociendo el contenido del placebo, estaban convencidos que el placebo podía mejorarles el dolor. El 90% tomaban antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para su lumbalgia Los pacientes incluidos eran mayores de 18 años con un dolor de espalda superior a tres meses y que  no habían recibido opioides los 6 meses anteriores; no presentaban cáncer, fracturas, infecciones, cirugía lumbar previa, degeneración discal debida a la edad o a traumatismo. También no presentaban trastornos psiquiatricos (psicosis), fibromialgia o artritis reumatoide en tratamiento por otros servicios.
 La intensidad del dolor se evaluó con tres escalas analógicas del dolor con puntuación entre 0 y 10, evaluando el máximo y mínimo dolor, el dolor habitual, y un objetivo compuesto por una “puntuación del dolor total”. También se evaluó la incapacidad relacionada con el dolor lumbar mediante el cuestionario de “Roland-Morris Disability Questionnaire”.
En éste se aleatorizaron a 98 adultos con dolor lumbar de más de 3 meses de duración con un diagnóstico realizado por especialistas del dolor. Finalizaron el ECA 83 individuos.
Según este estudio y comparando con el tratamiento médico habitual, la adición de un placebo conocido sería capaz de reducir el dolor en cada una de las tres escalas analógicas y en la escala del dolor compuesto (p inferior a 0,001) con efectos entre moderado y alto. 
La reducción en las escalas numéricas en la reducción del dolor al añadir el placebo fue de 1,5 (IC 95% 1,0 a 2,0) en el grupo del placebo frente al 0,2 (-0,3 a 0,8) en el grupo de tratamiento habitual.
El tratamiento mediante placebo también redujo la incapacidad en comparación con el tratamiento habitual (p inferior a  0,001) con un efecto importante. La mejoría de la incapacidad fue de 2,9 (1,7 a 4,0) en el grupo placebo y de  0,0 (-1,1 a 1,2) en el tratamiento habitual.
Según este estudio la adición de un placebo conocido al tratamiento habitual en pacientes con dolor de espalda crónico pudiera ser útil en la mejoría del dolor y la incapacidad debido a éste. Según este estudio la reducción del dolor y la incapacidad  llegaría a un 30% de las puntuaciones.
Con todo, estos resultados no pueden generalizarse a todo tipo de paciente con lumbalgia crónica pues éstos eran individuos seleccionados sin otra comorbilidad en su espalda o antecedentes personales o de utilización previa de opioides, que pudiera interferir en los resultados 

 Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Oct 13. [Epub ahead of print]

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

La efectividad de las vacunas se valora tras el paso del tiempo y esto es un problema, pues no se puede esperar que el número de casos, la epidemia infecciosa, o el cáncer este caso suceda para que se aplique a nivel poblacional. Algo de esto ha sucedido con la actual vacuna contra en neumococo, la del reciente meningococo B y en este momento con la del virus del papiloma humano (HPV).
¿Tenemos datos sobre la prevención del cáncer de cérvix (CC) en las niñas que se vacunaron contra el HPV a la edad de los 12 años?
La verdad es que sobre ello nos posicionamos cuando el Ministerio introdujo la vacuna del HPV en el calendario vacuna español. El tiempo va pasando y siguen sin haber datos de campo pero si modelos matemáticos simulados que apuntarían que estas mujeres tal vez precisaran realizarles menos citologías,...  Las estrategias en prevención primaria del CC incluyen la citología, la determinación del HPV, la combinación de la citología y la HPV, la edad de inicio, el cambio a nuevas pruebas, así como el intervalo entre las pruebas de cribado.
En realidad, las actuales Guías de Práctica Clínica (GPC) no diferencian las actuaciones preventivas si la mujer ha recibido la vacuna HPV o no, de manera que es interesante plantear la cuestión. 
El modelo matemático  que comentamos y publicado el octubre pasado en el Journal of the National Cancer Institute   intenta proyectar los beneficios en salud, coste y daños asociados a las estrategias de cribado en  mujeres que han recibido la vacunación con HPV sea con vacunas bivalentes (HPV-2), cuatrivalentes (HPV-4) o novovalentes (HPV-9) en la prevención del CC.
El análisis de costeefectividad se realizó con la pretensión de identificar las estrategias de cribado que fuera mejor evaluadas según los umbrales económicos de 50.000 $ o 200.000 $ por años de vida ajustados por calidad ganados (QALY).
Según esto las mujeres que fueron vacunadas totalmente con HPV-2 o HPV-4  la mejor estrategia sería practicar una citología o test de HPV sola cada 5 años empezando en la edad de 25 -30 años con un ratio de coste-efectividad desde 34 680 $ a 138 560 $ por QALY ganado.
Un cribado anterior a estas edades o con más frecuencia no sería coste-efectivo o se asociaría a ratios de coste-efectividad excesivamente altos.
Por otro lado, las mujeres vacunadas con la vacuna HPV-9, solo un test inicial de HPV sería eficiente reduciendo la frecuencia por ejemplo cada 10 años empezando a partir de los 35 años (40. 210 $ por QALY) o a partir de los 30 años (127 010 $ por QALY). La menor eficacia con la vacuna HPV-9 sería empezando entre los 25-30 años con una frecuencia de cada 10 años.
Según este análisis simulado las recomendaciones de las actuales GPC de EEUU serían ineficientes.
Concluyen, que aplicando un modelo matemático de análisis simulado de la vacunación con VPH de primera generación (HPV16, HPV18) deberían modificarse las edades de inicio de cribado del CC (25-30 años), pudiéndose retrasar y reducir la frecuencia de su aplicación (5 años), o 10 años en aquellas que recibieron la más actual HPV-9,  introduciendo pruebas de determinación del HPV en mujeres ya vacunadas. Todo ello disminuiría los efectos adversos (sobrediagnostico y tratamiento de lesiones precancerosas) y los costes de aplicar las recomendaciones de las GPC actuales. Con todo, cabe recordar que la vacunación contra el HPV solo previene el CC en un 85,3% (HPV-9) aproximadamente por lo que las citologías rutinarias son necesarias. Por otro lado, la vacunación en mujeres mayores ésta no actua sobre las lesiones preexistentes en el cuello uterino y la reducción del riesgo de CC con la vacuna HPV es inferior a la aplicada en niñas a los 12 años. 

Kim JJ, Burger EA, Sy S, Campos NG. Optimal Cervical Cancer Screening in Women Vaccinated Against Human Papillomavirus. J Natl Cancer Inst. 2016 Oct 18;109(2). pii: djw216. Print 2017 Feb.

Kristin Jenkins. Less Cervical Cancer Screening in HPV-Vaccinated Population? Medscape October 24, 2016

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Como vimos en un metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que comparaban diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) frente a placebo y 474 ECA -229.296 individuos- que comparaban AINES con otros fármacos, no se encontraron diferencias apreciables en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco, el AINE más utilizado. Tanto unos como otros incrementaban aproximadamente tres veces el riesgo de ECV. Por el contrario, el naproxeno se mostraba neutro en este efecto secundario.
Estas conclusiones fueron recogidas por los revisores de la US Food and Drug Administration (FDA), la Arthritis Advisory Committee (AAC) y la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) señalando que el riesgo cardiovascular (RCV) está incrementado en los COX2 y los AINE no selectivos, pero no en el naproxeno. En el 2005 tanto la FDA como la AAC ya habían advertido que los tres COX-2 aprobados (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) generan un mayor riesgo de ECV frente a placebo. 
En cuanto al celecoxib se esperan los resultados de un ECA prospectivo el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que evalua la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. Finalizará cuando se alcancen los 762 eventos tras 18 meses de seguimiento.
En este sentido, el estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que comentamos evalúa la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambiar el tratamiento a) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en un escenario europeo. Se realizó en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE.
El objetivo primario fue la hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o síndrome coronario agudo con biomarcadores positivos, accidente vásculocerebral (AVC) no fatal, muerte cardiovascular (MCV); y utilizando para ello un modelo estadístico Cox con un límite previo de no inferioridad de 1,4 en la tasa de riesgo (hazard ratio –HR).
Se aleatorizaron a 7297 individuos con un seguimiento medio de 3 años en la Atención Primaria (AP) de UK, Dinamarca y Holanda entre enero del 2008 y marzo del 2013, en 9 centros y 706 consultas de AP. Fueron aleatorizados a 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico.
En este tiempo los eventos CV primarios superaron escasamente a los esperados siendo las tasas de riesgo similares para el celecoxib 0,95 por 100 pacientes y año que para los AINEs no específicos 0,86 por 100 pacientes y años, siendo la HR de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). En el caso que la comparación se hiciera según intención de tratar (ITT), las tasas fueron de 1,14 por 100 pacientes y año en el celecoxib y de 1,10 por 100 pacientes y año con los AINEs no específicos, siendo la HR de 1,04 (IC 95%, 0,81-1,33; p= 0,75). Se alcanzó, por tanto, el objetivo previo de no inferioridad en el ITT. Según éste límite superior con un 95% de confianza  el riesgo del tratamiento asociado con el celecoxib fue de 2 eventos primarios por cada 1000 pacientes y año de exposición. Se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib frente al de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001).
En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib. También las reacciones hematológicas fueron más graves con los AINEs no específicos.
Más pacientes abandonaron el celecoxib que los AINES no específicos (50,9% frente a 30,2%, p inferior a 0,005). En este sentido, el 23,3% del grupo del celecoxib señalo falta de eficacia frente al 9,7% del grupo de los AINE no específicos.
Concluyen, que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer ECV semejante a la utilización del celecoxib. En este sentido no existiría ninguna ventaja a la hora de cambiar un AINE no específico por el celecoxib. Mirándolo de otra manera, el cambio a celecoxib no aumenta el riesgo de ECV más allá de 2 ECV por 1000 pacientes y año.

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT).
Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Larry Hand. Celecoxib, Nonselective NSAID CV Risk Similar in Primary-Care Setting: SCOT Published. Medscape October 13, 2016

FDA Briefing Document. Joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 10-11, 2014. 

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Lüscher TF, Borer JS, et al ; PRECISION Investigators.  Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):606-12. doi: 10.1016/j.ahj.2008.12.014. Epub 2009 Feb 25.

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Es conocido que la mujer embarazada es más susceptible de padecer la gripe y de que ésta tenga una evolución peor aumentando el riesgo de hospitalización. Una hospitalización debida a la gripe en sí misma, a las complicaciones de ésta (neumonías…) o como por las complicaciones que en el embarazo o el parto puede producir esta enfermedad. Por ello, muchos organismos internacionales (la OMS, el CDC…) recomiendan vacunar a las mujeres cuando se encuentran en esta situación.
A su vez, también es sabido que la gripe en  niños menores de 6 meses es fuente de gran morbi-mortalidad e ingresos;  y de que los lactantes tienen parte de su inmunidad natural transferida de la madre durante la gestación, de modo que según los anticuerpos que tenga ésta estará más o menos protegido en sus primeros meses de vida.
Es interesante saber, ahora que se ha iniciado la campaña de vacunación antigripal, si la vacunación de las madres gestantes puede tener algún efecto en sus recién nacidos; para ello comentamos los datos de un artículo reciente de Shakib JH et al publicado en Pediatrics en el que compararon dos poblaciones de niños menores de 6 meses que sus madres habían o no habían sido vacunadas contra la gripe.
Para ello se incluyeron a 245.386 mujeres del Intermountain Healthcare System de EEUU y a 249.387 niños menores de 6 meses. Se recabó información de los procesos respiratorios parecidos a la gripe, confirmaciones por el laboratorio y los ingresos de estos por este  motivo.
Según este estudio solo el 10% (23.383 mujeres embarazadas) se vacunaron contra la gripe, muy poco como vemos. Un porcentaje que se incrementó del 2,2% antes de la pandemia de la gripe A (H1N1) al 21% tras ésta.
Un total de 866 niños menores de 6 meses tuvieron al menos un contacto sanitario por PPG.
Haciendo los análisis correspondientes (diagnóstico de certeza de la gripe) la gripe se confirmó al 100% en 658 lactantes: 20 de madres que habían sido vacunadas y 638 de madres que no. Así el riesgo relativo (RR) de padecer el lactante una gripe confirmada habiendo sido vacunada la madre fue de  0,30, o sea que vacunar a la  madre generó una reducción del 70% de  la gripe en los niños.
En cuanto a los ingresos hospitalarios por gripe, 151 lactantes ingresaron con gripe confirmada por el laboratorio 3 de madres vacunadas y 148 de madres que no recibieron esta vacuna durante el embarazo. En dicho período ningún niño murió a consecuencia de la gripe.
Concluyen que los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tienen una reducción del riesgo de padecer esta enfermedad que va del 64% en caso de no confirmarse el diagnóstico, al 70% una vez confirmada por el laboratorio. Se redujeron  el 81% en las hospitalizaciones por este motivo durante los 6 primeros meses de vida. 
Según este estudio se confirmaría que la vacunación antigripal en mujeres embazadas es una prioridad sanitaria, pues al tiempo que reducimos el riesgo en la mujer gestante lo hacemos en el recién nacido durante sus primeros 6 meses de vida.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La vacuna antigripal en la mujer embarazada. Diari Menorca.28-10-2016: 17  http://menorca.info/

Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, et al. Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy. Pediatrics. 2016 May 2. [Epub ahead of print]

William T. Basco, Jr. Flu Vaccine During Pregnancy: Effect on Illness in the Infant. Medscape. August 25, 2016.

http://espanol.cdc.gov/enes/flu/protect/vaccine/qa_vacpregnant.htm

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?


La ideología influye en nuestro comportamiento casi tanto como nuestros intereses más crematísticos. Se sabe que la motivación trascendente (creencias, valores, altruismo...) son un motor tan potente como la misma incentivación económica.  Que en  según qué médicos las políticas de incentivación económica no tengan una traducción tan clara en el comportamiento (por ejemplo en el control del gasto) como en otras profesiones. Si algo que se pretende que haga el médico va en contra de sus creencias es probable que no se consiga aun existiendo una ganancia económica. Lógicamente no es algo general.
Sin  embargo, un tema que no se estudia es si la ideología política del galeno puede influir en su praxis médica diaria. La ideología política influye en la toma de decisiones en muchos temas, como en el comportamiento sexual, la seguridad del paciente, la utilización de drogas, la política farmacéutica...
Recientemente se ha publicado un trabajo americano en Proceedings of the National Academy of Sciences, en este sentido, en un país como es EEUU, en donde las ideas políticas están muy polarizadas entre el partido demócrata o el republicano. Se cruzaron los datos de 20.000 médicos de 29 estados de USA (35,9% demócratas, 31,5% republicanos) con los datos según las afiliaciones a ambos partidos políticos y se hizo una muestra aleatoria de 1529 médicos que fueron encuestados casi al 50% según su opción política. Solo el 20% de éstos contestó.

El último paraíso de Antonio Garrido

El último paraíso de Antonio Garrido

Se trata de una novela histórica, que según señala el autor, sigue un cierto rigor histórico en el tema.  Con un argumento atractivo, bien desarrollado y con una cierta dosis de suspense te mantiene la atención hasta el final. En este aspecto me ha recordado el estilo de las novelas  Ken Follet, aunque éste libro me ha gustado más.
Escrito de manera asequible, amena, mantiene una calidad en la escritura de la que muchas veces adolecen otros libros de este estilo.
Gusta por tanto, en el contenido como en la forma al tiempo que tiene  una extensión, para mi entender,  adecuada. Me cautivó, y aún sin ser de las mejores novelas que he leído creo que es recomendable pues te permiten pasar ratos agradables.

El último paraíso: Premio de Novela Fernando Lara 2015 Versión Kindle

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El otro día me llamó alarmada mi mujer porque al filetear un rape que acabábamos de comprar observó como un pequeño gusano transparente de un centímetro se movía. Realmente correspondía a un gusano de anisakis. La alarma me hizo comentarle lo que sabía del tema, de que es muy común  entre los pescados que comemos y de la poca importancia que habitualmente se le da.
El anisakis es un gusano nematodo (redondo sin segmentación) de 2 cm que en su estado natural se encuentra en la paredes de los  intestinos de peces que viven en el mar. Por ello, el comer ciertos pescados en forma cruda (en forma de boquerones, de sushi, marinados...) o poco cocinados es la causa de que se pueda trasmitir a los seres humanos al entrar en su ciclo biológico de manera accidental, pues su huésped natural o definitivo son los mamíferos marinos (delfines, ballenas…).
Su ingestión puede ser causa de lesiones en el intestino al penetrar el parásito en la pared intestinal y morir (no es su huésped natural) lo que puede dar lugar a procesos inflamatorios, abscesos.. y a reacciones alérgicas.
Las especies de pescado en las que más abunda este parásito son el boquerón, la sardina, el bacalao, el arenque, la caballa, la merluza, el salmón, la anchoa... Sin embargo, nosotros lo encontramos en un rape...de ahí que ningún pescado al parecer se salva. También se puede encontrar en el calamar
La importancia del problema es que nuestro país con Japón somos de los países de mundo con mayor consumo de pescado por habitante y año y que el pescado consumido tiene en estos momentos un porcentaje muy alto de anisakis. Así, leemos que  la merluza del cantábrico y el bonito pueden llegar hasta el 80% de parasitación. Sin embargo, señalan que el  90% de los casos en España se deben a la ingestión de boquerones crudos caseros habitualmente macerados en vinagre. O sea que ¡ojo!.
Tras la ingesta accidental de los gusanos es posible que se instaure un dolor abdominal, junto con nauseas y vómitos; pero no en todo el mundo, solo en alrededor un 10% de las personas que lo han ingerido.
Sin embargo, la respuesta más conocida, por no decir importante, es la reacción alérgica que puede manifestarse en 1% de los infectados (o sea, que no es general) en forma de una urticaria (ronchas pruriginosas por el cuerpo) y/o angioedema (hinchazón párpados, lengua..), como por una sintomatología digestiva (diarrea, vómito, mal estar..), o respiratoria (asma...) o de manera más grave como un shock anafiláctico.  Con todo, repito, ni todo el mundo que se ha puesto en contacto con los anisakis lo padece, ni todo el mundo llega a debutar con una alergia a las proteínas de este gusano.
Lo más importante que hay que recordar es que  las larvas de anisakis son muy resistentes a los cambios de temperatura, de modo que son capaces de aguantar dos minutos a 60ºC, dos horas a -20 C, y hasta  50 días en pescados almacenados en frigoríficos a 2 ºC. Por otro lado, el vinagre no los destruye y pueden resistir en este ambiente sumergidos hasta 2 meses. Tampoco afecta a las larvas el aceite, el escabeche, o el ahumado...
En España, el Real Decreto de  1420/2006  “sobre prevención de la parasitosis por anisakis en productos de la pesca…”  obliga a una congelación igual o inferior a -20º C todos los pescados durante al menos 24 horas que van a ser comercializados para ser consumidos crudos (ahumados, marinados...).
Por regla general para evitar sus efectos en el cuerpo debemos cocinar el pescado a más de 60ºC o congelarlos a -20ºC durante al menos 24 horas, aunque se recomiendan 72 horas; teniendo en cuenta que someter el pescado al horno microondas no es garantía de la destrucción de parásito dado que este sistema no puede garantizar los 60ºC de una manera uniforme en todo el alimento.
Para acabar decir que aún siendo una infestación muy frecuente en los pescados que habitualmente consumimos en mi experiencia personal se consulta muy poco por esta causa, por lo que, o está infradiagnosticada (la gente tiene molestias por este motivo pero no consultan), o el pescado que se consume se hace teniendo en cuenta las recomendaciones apuntadas, o la exposición a estos gusanos solo produce patología a un porcentaje muy pequeño de la población.
Con todo, es una amenaza para la salud a tener en cuenta

 mateu seguí díaz
 médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de pescado y la amenaza del anisakis
Diari Menorca.05-10-2016: 18  http://menorca.info/

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

La gonartrosis es una patología muy frecuente que va en aumento debido a los condicionantes demográficos y de los estilos de vida de la población.
La alteración progresiva de la articulación de la rodilla con clínica manifiesta afectaría al 10% de las personas mayores de 55 años. De ahí que se recomiende perder peso, aumentar la fuerza muscular y tratamientos a base de antiinflamatorios (AINE) y/o analgésicos (paracetamol, tramadol y opioides suaves). La limitación de estos tratamientos a largo plazo son sus efectos secundarios (cardiovasculares, hemorragias...). El recambio articular mediante una prótesis sería la última opción.
Con el afán de mejorar el cartílago articular y disminuir la sintomatología hace años que disponemos de los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis. Dentro de éstos,  el condroitín sulfato (CF), un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría teóricamente la resistencia del cartílago. Y, el sulfato de glucosamina (GLUC), por otro lado, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos) que también podría tener propiedades beneficiosas en este nivel. Comentamos hace años el estudio de  Wandel S et al señalando que existía una evidencia estadística pero no clínicamente significativa (de -0,3 a -0,5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente significativa (-0,2 mm) con la utilización de estas sustancias. Una controversia que ha persistido a pesar de que las Guías de Práctica Clínica valoraron positivamente a estas moléculas.
En el estudio GAIT (Sawitzke AD et al) el CF o la GLUC o la combinación de CF+GLUC y el  celecoxib frente a placebo durante dos años y utilizando el Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) para la medición del dolor redujeron éste en un 20% (el objetivo) en el celecoxib, y en la GLUC, pero no en la combinación de  CF+GLUC o en la CF únicamente. Con todo, las diferencias no fueron clínicamente importantes en la función o el dolor en comparación con el placebo.
El estudio que comentamos evalúa una vez más la eficacia de la combinación  CF+GLUC frente a placebo en pacientes con gonartrosis sintomática tras 6 meses de tratamiento. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado (ECA) frente a placebo en 164 pacientes en estadios 2-3 (estadios de Kellgren-Lawrence ) de gonartrosis con dolor entre importante y moderado (escala analógica visual -EAV-: 40-80 mm).
Se aleatorizó a los paciente a recibir 1200 mg de  CF más 1500 mg de GLUC o placebo en una sola dosis diaria durante 6 meses. El objetivo primario fueron los cambios del dolor mediante una EAV  y el secundario los cambios en las escalas de la WOMAC,  y la OMERACT-OARSI 2004  (Outcome Measures in Rheumatology-Osteoarthritis Research Society International) para la necesidad de medicación de rescate.
Según este análisis la combinación de  CF+GLUC fue inferior al placebo en la reducción del dolor articular en un análisis por intención de tratar, así el  EAV de la combinación fue de  11,8±2,4 mm (19%) frente a  20,5±2,4 mm (33%; Δ= -8,7; -14,2%; p inferior a 0,03) del placebo. Tanto la asociación como el placebo mejoraron de igual manera la WOMAC, aunque menos las subescalas de funcionalidad de la misma.
Concluyen que la combinación de  CF+GLUC no fue superior al placebo en reducir el dolor (19% frente al 33%; p inferior a 0,03) y en mejorar la funcionalidad de pacientes con gonatrosis sintomática durante 6 meses. La otra lectura es que el placebo podría tener propiedades beneficiosas en la gonartrosis.

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print] 

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.


Erin Blakemore. Placebo Outperforms Glucosamine/Chondroitin Sulfate in Trial. Medscape August 24, 2016

¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?

¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?

Es éste un tema complicado que con una cierta frecuencia se plantean más allá de nuestras fronteras. Recientemente ha salido la noticia en los medios de comunicación que en el condado de York (Reino Unido) se ha propuesto demorar la atención quirúrgica no urgente a los pacientes fumadores u obesos. En un caso, se ha apuntado para que abandonen el tabaco, en el segundo para que disminuyan su índice de masa corporal (IMC) por debajo de 30 (a partir de 30 se considera obesidad). Así se hace una especie de discriminación según el grado de autorresponsabilidad en la salud del paciente.
En ambos casos, la condición de fumar o de tener un IMC superior a 30 es un factor de riesgo añadido a la operación quirúrgica y a la propensión de complicaciones tras ella. Por lo que a priori tendría una explicación plausible. Con todo, al margen de culpabilizar al paciente por su condición de salud, como si fuera el único culpable y todo dependiera de su propia voluntad, la explicación  al parecer es económica –como siempre- no poder dar a todos de todo, en un entorno económico de crisis con restricciones económicas. 
Las restricciones económicas en sanidad pueden dar lugar a decisiones impopulares no entendibles por la población. Países en donde se tiene interiorizado por la población que el comportamiento individual tiene una repercusión a nivel colectivo su repercusión es menor. En el nuestro, en donde la autorresponsabilidad en la salud y el buen uso de los servicios parece que es un asunto ajeno, y en el que la culpa de todos los males de sistema corresponde a los políticos, es algo inconcebible. 
Hace algunos días una paciente que había residido en Suiza me comentó que la no asistencia a la cita previamente concertada con el médico tiene un coste para el paciente en forma del pago de una cantidad de dinero. Un método disuasorio que obliga a preocuparse en anular la visita del médico si no se va a ir. En nuestro país, con unas listas de espera en especializada importantes los huecos generados en la lista de pacientes de los especialistas por enfermos que  no acuden son un síntoma de esta despreocupación por mantener algo que es de todos. Cabría recordarle al paciente que si no acude a la visita y no la anula está perjudicando a otra persona que tendrá que esperarse meses para ser atendida. Otro síntoma de esta despreocupación es el modo que se utiliza el sistema sanitario para problemas de salud perfectamente solucionables en el entorno familiar (pacientes hiperfrecuentadores) sobrecargando el sistema (urgencias, atención primaria) impidiendo que aquellos que realmente lo precisan sean atendidos con rapidez.
Entiendo que si el civismo o la solidaridad no salen de uno mismo el sistema público debe proteger los derechos de todos. El abuso, que no el uso del sistema, la mala utilización, la falta de autoresponsibilidad sanitaria que al final repercute en el resto de los pacientes debería estar regulada. Lógicamente son medidas impopulares que ningún partido es capaz de aplicar, aún ni siquiera proponer.
Sería impensable en nuestro país que algo habitual en nuestro entorno europeo como franquicias por la utilización de los servicios,  tickets moderadores, copagos corregidos según situaciones (económicas, patología…), pago por no cancelar las visitas…que al margen de corresponsabilizar al paciente en el sostenimiento del sistema lo obligaran a autoresponsabilizarse del mismo. Algo, que por otra parte, es de todos y estamos obligados a cuidar no solo por nuestra salud si no por la de nuestros hijos y nietos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?. Diari Menorca.30-09-2016: 16  http://menorca.info/

¿Influye la exposición temprana a animales domésticos con el riesgo de padecer asma bronquial?

¿Influye la exposición temprana a animales domésticos con el riesgo de padecer asma bronquial?

De un tiempo a esta parte se ha vuelto a hablar del exceso de higiene como causa de procesos alérgicos. La falta de contacto con estímulos inmunológicos externos como causa de alergias contra alergenos de nuestro entorno. Esto es importante si nos referimos a que la principal enfermedad crónica en la infancia es el asma bronquial. Una enfermedad que ha tomado tintes epidémicos.
La hipótesis higiénica por la que la exposición precoz a los animales de compañía reduciría el riesgo de asma en los niños es una alternativa que se ha apuntado recientemente, aunque no existe unanimidad en los estudios.

Un estudio longitudinal ( Multicenter Allergy Study)  de Grabenhenrich et al de hace un par de años que siguió a 1.314 niños desde el nacimiento hasta la edad adulta en cinco ciudades alemanas y que estudió los predictores precoces (36 factores) en el niño que determinaran la aparición del asma bronquial más allá de los 20 años, mostró que el diagnóstico de asma bronquial fue menor en los niños vacunados según el calendario vacunal habitual (sarampión paperas...), hazard ratio (HR) de  0,66 IC 95% 0,47-0,93). Según éste a la edad de los 20 años la incidencia de asma fue mayor en aquellos con padres que padecían rinitis alérgica HR, 2,24 (IC 95% 1,67-3,02), en los niños que habían ido más pronto o más tarde a la guardería, así antes de los 18 meses, HR 1,79 (IC 95% 1,03-3,1) y después de los 3 años HR 1,64 (IC 95% 0,96-2,79),  en hijos de madres habían fumado durante el embarazo HR, 1,79 (IC 95% 1,20-2.67),  padres que tenían menores ingresos HR, 1,55 (IC 95% 1,09-2,22) o padres que padecían asma bronquial HR, 1,65 (IC 95% 1,17-2,31). Sin embargo, en este no encontraron asociación con la dieta, la lactancia materna, la presencia de hermanos mayores en el hogar, y con el tabaquismo pasivo. El efecto de la  exposición a animales en etapas precoces de la vida no quedó claro.
Con estos datos recomendaban no fumar en el embarazo, recibir las vacunaciones estipuladas precozmente y empezar en al guardería entre 1,5 y 3 años de edad.  En este estudio, la exposición a animales de compañía pareció no afectar al riesgo de asma. 

El estudio de  Fall et al (JAMA Pediatrics noviembre 2015), sin embargo, según el análisis de una cohorte sueca en base a un  registro poblacional de niños nacidos en Suecia entre enero del 2001 y diciembre del 2010 (1.011051) que se les relacionó con la exposición a perros o a animales de granja  sobre todo el primer año de vida, estudiando la historia y la medicación sobre el asma, y la historia de asma en los padres, entre enero del 2007 y septiembre del 2012, mostró unas conclusiones distintas.
Se identificaron 276.298 niños, de los que el 4,2% (11,585) tuvieron algún episodio de asma bronquial en 7º año de vida. En esta cohorte 22.629 niños habían estado expuestos a perros y 958 a animales de granja
La exposición a los perros durante el primer año de vida se asoció con un descenso del riesgo de asma en los niños en edad escolar, odds ratio (OR) 0,87 (IC 95% 0,81-0,93) y en niños mayores de 3 años de edad preescolar HR 0,90 (IC 95% 0,83-0,99), pero no en niños menores de 3 años HR 1,03 (IC 95% 1,00-1,07), y todo ello independiente de la historia familiar de asma bronquial
En cuanto a la asociación relacionada con la exposición a los animales de granja la reducción del riesgo en niños en edad escolar y preescolar fue de OR, 0,48 (IC 95% 0,31-0,76) y de HR, 0,69 (IC 95% 0,56-0,84), respectivamente. Que permaneció invariable cuando se ajustó por edad de los padres, paridad, lugar de nacimiento, número de padres con asma, ingresos de los padres, nivel educacional de estos, y país de origen.
Por contrapartida se encontró un ligero incremento en el riesgo de neumonía  HR, 1,13 (IC 95% 1,06-1,20) y otras enfermedades del tracto respiratorio HR, 1,06 (IC 95%  1,00-1,13) en los que habían sido expuestos a perros, pero no a animales de granja. 
Aunque no es un tema cerrado, este estudio apoya la hipótesis que la exposición de los niños pequeños a animales de granja o a perros durante el primer año reduce el riesgo de presentar asma a la edad de 6 años de edad
Estos hallazgos han sugerido que la exposición a animales incrementarían la exposición a microorganismos que en forma de infecciones respiratorias modularían el sistema autoinmune y reducirían el riesgo de asma bronquial. 
El estudio de Fall et al mostró como una exposición temprana a los perros o animales de granja se asociaría con un menor riesgo de padecer asma bronquial, fundamentalmente tras los 3 años de edad. La historia de asma en los padres no afectó a los resultados. Pero como contrapartida la exposición a los animales aumentó el riesgo de padecer neumonía en niños en edad preescolar.
Con todo, faltan estudios para poder hacer recomendaciones precisas.

Grabenhenrich LB, Gough H, Reich A, Eckers N, Zepp F, Nitsche O, et al Early-life determinants of asthma from birth to age 20 years: a German birth cohort study.  J. Allergy Clin Immunol. 2014;133:979-988. 

Fall T, Lundholm C, Örtqvist AK, Fall K, Fang F, Hedhammar Å, Kämpe O, et al. Early Exposure to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):e153219. doi: 10.1001/jamapediatrics. 2015.3219. Epub 2015 Nov 2.

Jhun I1, Phipatanakul W2. Early exposure to dogs and farm animals reduces risk of childhood asthma. Evid Based Med. 2016 Apr;21(2):80. doi: 10.1136/ebmed-2015-110373. Epub 2016 Feb 2.

Jennifer Garcia Does Early Pet Exposure Reduce the Risk of for Asthma? CME/CE  12/09/2015 ; Medscape 2015

Donde los escorpiones de Lorenzo Silva

Donde los escorpiones de Lorenzo Silva

Se trata de una novela distinta por el escenario donde transcurre el relato, en Afganistan y dentro un destacamento de la guardia civil,  y la trama, entre novela negra y de suspense. De fácil lectura te mantiene la atención hasta el final aunque el argumento no sea muy complicado y el desenlace, aunque no esperado, no sorprenda demasiado. Me gustó pero no me entusiasmó. Con todo te deja un buen sabor de boca.
Recomendable.


Donde los escorpiones. Lorenzo Silva. Ed DESTINO, 2016

Sobre la posibilidad de que los móviles produzcan cáncer

Sobre la posibilidad de que los móviles produzcan cáncer

Leía que quien no esté en facebook y no utilice el whatsapp no existe. Pocos son los ciudadanos en la actualidad que no tienen móvil, estos serían realmente los virtuales. Yo me encontraría a caballo entre los dos, no tengo ni una cosa ni otra y el móvil no viene conmigo a todas partes, solo para el trabajo y urgencias familiares, valoro mi individualidad.
Digo esto, por que puede parecer raro llegar alguna conclusión en el tema que nos ocupa pues todo el mundo tiene y utiliza el móvil. Y este es el problema, con quien se compara. ¿Podría hacerse un ensayo clínico con dos grupos, uno que tiene móvil y otro que no durante al menos 10 años (tiempo para determinar las diferencias en el cáncer)?. Algo que sería dificil, muy complicado.
Sin embargo, la utilización generalizada de los teléfonos móviles ha hecho que se realicen estudios poblacionales  sobre sus efectos sobre la salud. La influencia de las ondas electromagnética sobre el ser humano han sido bien estudiadas, pero los efectos de la telefonía móvil, aún su amplia utilización, son, por lo dicho, aún inciertos. Por ello, es un tema que sigo desde hace años en mi blog personal.

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las infecciones urinarias (ITU) hemos hablado en alguna ocasión. Vimos como no es una condición sine qua non para prescribir antibióticos pero es algo general su prescripción. En este sentido según la Centers for Disease Control and Prevention (CDC) afirmó en el 2014 que el 39% de las ocasiones que se prescribió antibióticos por amenaza de ITU no hubiera sido necesario, por lo que existiría un sobre tratamiento de éstas.
Existen falacias en este sentido, leyendas no basadas en la evidencia científica que tienen avalar estos comportamientos. He extraído algunas del documento que os referencio y que recomiendo vivamente su lectura, pues es de gran utilidad en la práctica clínica.

FALACIAS:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia. 
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas  
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado. 
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

Un texto muy interesante que conviene conservar.

Schulz L1, Hoffman RJ2, Pothof J3, Fox B4.  Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7.

http://www.medscape.com/viewarticle/865175