¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?

¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?

La ingesta de alcohol en las enfermedades cardiovasculares sigue  una gráfica en “J”, o sea beneficiosa con  ingestas moderadas pero dañina en ingestas elevadas. Sin embargo, consumos de alcohol aún en cantidades modestas (una consumición en mujeres o 3 en varones  por día) han sido asociados con  diferentes tipos de  cáncer, como del colon, de mama en mujeres, de la cavidad oral, de la laringe, del hígado, y del esófago. Y también aumenta el riesgo de presentar cáncer de estómago, de páncreas, pulmón y de vejiga urinaria (Cao Y et al).
Por esto el World Cancer Report de la  World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC) que ya había declarado al alcohol como carcinógeno (sustancia que puede producir cáncer) en el 1988, señaló en el 2014 que ninguna cantidad de alcohol es segura para la salud. Un riesgo, el del cáncer,  que es dosis dependiente, cuanto más consumo mayor riesgo. Sin embargo, el consumo episódico de alcohol (beber en algún momento) no se ha demostrado que genere mayor riesgo de cáncer tras ajustarlo por la ingesta total de alcohol.
En cuanto al cáncer de mama en mujeres un seguimiento de 105 986 mujeres en el  Nurses' Health Study durante 28 años, entre 1980 hasta el 2008 (Chen Wy et al) mostró como niveles considerados bajos de ingesta de alcohol ya están asociado, aunque de manera modesta (15% de incremento del riesgo relativo), con el riesgo de cáncer de mama, y que este riesgo está asociado a su vez con el consumo acumulado a lo largo de la vida de la mujer.
Sin embargo, en cuanto al riesgo de cáncer de próstata debido al consumo de alcohol no habían demasiadas evidencias. Por ello se hizo una revisión sistemática que se ha publicado este mes en BMC Cancer  (Zhao J et al), a partir de estudios de cohortes (grandes poblaciones) publicados sobre consumo de alcohol y su relación con el cáncer.
Según éste, y analizando 27 estudios al respecto, se demostró como la ingesta de alcohol incrementa el riesgo de cáncer de próstata aún en los poco bebedores, riesgo relativo (RR) 1,08,  en bebedores medios (RR = 1,07), grandes bebedores (RR = 1,14) o muy grandes bebedores (RR  1,18), en comparación con las personas abstemias.
Un riesgo que se pensará que es pequeño pero es un riesgo a tener en cuenta con una relación dosis –respuesta estadísticamente significativa, o sea que cuanto más se bebe más riesgo.
Concluyen, que existe una relación significativa entre la dosis de alcohol consumido y el riesgo de cáncer de próstata empezando con dosis bajas (1,3 consumiciones al día). Que la relación es fuerte aunque el riesgo es pequeño. Todo ello refuerza la recomendación de evitar ingerir alcohol diariamente. De hacerlo, hacerlo de forma ocasional, en fiestas, celebraciones…

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?
Diari Menorca.03-12--2016: 17  http://menorca.info/

Zhao J, Stockwell T, Roemer A, Chikritzhs T. Is alcohol consumption a risk factor for prostate cancer?  A systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2016 Nov 15;16(1):845. 

Nick Mulcahy. Meta-analysis: Alcohol Intake Linked to Prostate Cancer Risk. Medscape November 18, 2016

Cao Y, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Giovannucci EL. Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies.
BMJ. 2015 Aug 18;351:h4238. doi: 10.1136/bmj.h4238.

Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC .Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1884-90.

Falcó de Arturo Pérez-Reverte

Falcó de Arturo Pérez-Reverte

Una novela negra con el estilo inconfundible y cautivador de Arturo Pérez-Reverte. Un libro que se lee solo, por su argumento, su suspense y por un estilo literario que te hace saborear cada párrafo, cada descripción. Lo empecé para disfrutar y no tener que hacer esfuerzos en la lectura, y no me defraudó.
La trama histórica está bien trabada aunque desconozco el grado de ficción en el argumento. Aún así es un libro totalmente recomendable.

Falcó. Ed Alfaguara. 2016.

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

No hace mucho hablamos del estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que analizaba la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambio de tratamiento) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Como vimos fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE. Los 7297 individuos aleatorizados se siguieron  durante 3 años, 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico. Tras ello concluyeron que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer eventos cardiovasculares –ECV- semejante a la utilización del celecoxib, hazard ratio (HR) de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). Aunque se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib que en el de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001). En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib.
Como comentamos estos datos llovía sobre mojado tras el metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que ya no habían encontrado diferencias en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco. Todos, salvo el naproxeno, incrementaban aproximadamente en tres veces el riesgo de ECV.  
En dicho post esperábamos los resultados del Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que estaba evaluando la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. En realidad se trataba de un ECA que aleatorizando los tres fármacos intenta evaluar la no inferioridad del celecoxib frente a los otros dos fármacos en un objetivo compuesto cardiovascular que incluye muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), y accidente vásculo cerebral (AVC) no faltal. La no inferioridad precisa que el HR sea 1,12 o inferior con un intervalo de confianza al 97,5%  que no supere el 1,33 en población en intención de tratar o 1.40 o inferior en la población en tratamiento.
Los 24.081 tuvieron un tratamiento de 20.3 ± 16 meses y un seguimiento de 34,1 ± 13,4 meses. Según éste análisis en intención de tratar el HR del celecoxib frente al naproxeno fue del 0,93; (IC 95% 0,76 a 1,13), el HR entre el celecoxib y el  ibuprofeno 0,85 (IC 95 0,70 a 1,04; p inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
Mientras en el análisis en tratamiento el HR del celecoxib frente al naproxeno fue de 0,9 (IC  95% 0,71 a 1,15; y el HR del celecoxib frente al ibuprofeno, 0,81 (IC 95%  0,65 a 1,02; P inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
En cuanto a los eventos gastrointestinales fueron significativamente más bajos en el grupo del celecoxib que con el naproxeno (p= 0,01) o el ibuprofeno (p=0,002).
En cuanto a eventos renales fue significativamente más bajo con el celecoxib  que con el ibuprofeno (p 0,004) pero no significativamente más bajo que con el naproxeno (p 0,19).
Concluyen que con dosis moderadas el celecoxib (dosis media 209±37 mg)  no es inferior a nivel cardiovascular con respecto al ibuprofeno (2045 ±246 mg) o el naproxeno (852 ± 103 mg).
Sorprende, con todo, las escasas diferencias con el naproxeno que contradeciría estudios previos.
Podemos decir, que el PRECISION, entierra como efecto de clase lo que el Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR) con el rofecoxib generó. El VIGOR señaló un aumento del riesgo relative (RR) de este antiinflamatorio en la producción de ECV (IAM, angina inestable, muerte súbita, AVC…) frente al naproxeno del 2,38 (IC 95%  1,39-4,00; P 0,002), lo que lo hacía inaceptable. Fue retirado del mercado.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, Graham DY, et al; PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Nov 13. [Epub ahead of print]

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT). Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Mukherjee D1, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA. 2001 Aug 22-29;286(8):954-9.

Los deberes

Los deberes

Las últimas noticias sobre las manifestaciones de algunos colectivos de padres en contra de los deberes que se les ponen a sus hijos nos han sorprendido. Nos han sorprendido doblemente, por un lado, por el hecho de que se manifiesten públicamente sobre cómo deben hacer el trabajo unos profesionales, como son los profesores y, por otro, por que entiendan que el motivo de la protesta es de tal calado que deban hacerlo públicamente en los medios de comunicación. Por un lado, entiendo que no todos los profesores son iguales, unos ponen más o menos deberes, y por otro, que es un tema de éstos con los respectivos padres o con los centros, pero no un tema político que deba exponerse a los medios de comunicación. El enfrentamiento de unos (padres) contra otros (profesores) perjudica a ambos y a los niños, en mi opinión.
Dicho esto, recuerdo que en la época que teníamos que hacer los deberes con nuestros hijos era justamente la época en la que ambos, mi mujer y yo, estábamos más pluriempleados, dedicando gran parte del tiempo a trabajar, y por tanto, teniendo escaso tiempo para sentarnos y hacer los deberes con ellos. Y en mi opinión creo que éste era y sigue siendo gran parte del problema. Que en la época en la que somos más necesarios, en las que debemos estar más con nuestros hijos (el tiempo pasa muy rápido), la  mayoría de los padres tienen que hacer la cuadratura del círculo para disponer de tiempo para sus hijos. El nudo gordiano, en mi opinión, se encuentra no tanto en el tiempo que los niños deben destinar a sus deberes, si no el tiempo en que los padres deben, y muchas veces no tienen, o no quieren, destinarlo a ayudarlos en este menester. La otra parte del problema, como se ha hablado, es el de las actividades extraescolares, algo que cae por su propio peso.
Creo que en general los profesores tienen buen criterio y saben lo que hacen, la prueba del algodón es que sus hijos tienen mejores notas que la media y llegan a ir a la universidad (es una apreciación personal), no así, nosotros los médicos, entre  los que me incluyo, que aplicando nuestros conocimientos, no tenemos mejor salud que la población a la que atendemos y no nos morimos más tarde. Entre nosotros, les diré, que no hace muchos años los médicos fumábamos más y nos moríamos 10 años antes que la población general, ahora hemos  mejorado. Sin embargo, los profesores/maestros (me gusta el nombre de maestro) al parecer saben lo que hacen y se lo aplican a ellos y a sus familias. Por tanto, hagámosles caso.
Hace muchos años me sorprendió una editorial de una revista médica “Contemporary pediatrics” que hablaba de por qué los hijos de los asiáticos sacaban mejores notas en EEUU que sus compañeros americanos. La respuesta del editorialista se encontraba que en éstos los deberes se convertían un asunto familiar; de tal modo que cuando el niño llegaba del colegio se limpiaba la mesa del comedor y toda la familia se dedicaba a colaborar con esta tarea, pues para éste colectivo la educación era/es lo más importante.
Los deberes, en mi humilde opinión, permiten consolidar lo aprendido, fomentan el sentido de la responsabilidad y de la autonomía del niño. Y para los padres es una oportunidad para interaccionar con éstos, ayudarles  y para enseñarles a tener responsabilidad, voluntad, y a dar prioridad a las cosas. En fin, ayudarles a crecer para ser adultos. O sea, son importantes. Todo, claro está, con su medida.
En general todo el mundo sabe, o debería saber, que en general parte de la educación (valores) se incorpora en la familia y los conocimientos se aprenden en la escuela. También se incorporan modelos en la escuela pero los maestros nunca son sustitutos de los padres. Nadie se puede escaquear de ser padre y los profesores no pueden enmendar lo que los niños no han aprendido o lo han adquirido mal en sus casas.
Fernando Sabater en su famoso libro El valor de educar (Ed Ariel. Barcelona 1997) hablaba de la socialización primaria, la informal la que se aprende en la familia, la de los padres, creadora de valores, y la socialización secundaria la que se adquiere en la escuela.  Los padres y los maestros son modelos de los que hijos aprenden, siendo estos  fundamentales e importantes. Ambos son necesarios, uno no puede suplir al otro.
Los deberes son necesarios para los niños,  son una manera de transferir lo aprendido en la escuela a la familia, de responsabilizarse, de organizarse,… y a la vez una oportunidad para los padres para participar en la educación y en la adquisición de conocimientos de sus hijos.

mateu seguí díaz
médico de familia
Seguí Díaz M. Los deberes. Diari Menorca. 22-11-2016: 16  http://menorca.info/

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Si hay un campo en el que la investigación médica es más rentable es el de la farmacología del cáncer. Los avances han sido enormes pero en muchos casos se ha llegado a una meseta terapéutica en donde mayor inversión no se traduce en más días de supervivencia. Un “me too” que ponen en jaque la financiación sanitaria en países con cobertura universal o quasi universal.  Por otro lado, somos conscientes en muchas ocasiones de pacientes con cánceres en estado terminal, o con una situación muy avanzada son sometidos a ciclos de citostáticos sin ser conscientes éstos de que con ello no mejorará su supervivencia y sí en cambio su calidad de vida y que tal vez fuera mejor hacer un tratamiento paliativo, evitar efectos secundarios y organizar su vida. Existen estudios, como el  de Gattellari M et al que muestran como existe una sobreestimación de los beneficios de los citostáticos entre los pacientes de tal modo que el 75% de los 1200 pacientes de dicho estudio y que presentaban metátasis de cánceres colorectales o de pulmón creían que éstos podían curarse con la quimioterapia. En estudios Holandeses y Australianos se mostró como solo un cuarto de los oncólogos daban como opción al paciente los cuidados paliativos frente al tratamiento citostático. Estas decisiones sin embargo, en muchas ocasiones están mediadas por las falsas expectativas de la familia que exigen al médico poner un tratamiento contra el tumor, luchar hasta el final.
El consentimiento informado de todas las alternativas no siempre es conocido por el paciente, que asiente y padece impotente los efectos secundarios de una terapia que en muchos casos modificará poco o nada su supervivencia.
Un artículo reciente en el BMJ de Peter Wise aborda este tema desde la ética relacionada con la investigación, la regulación de estos fármacos y la utilización de los mismos. No todo es bonito en este campo. Interesante leerlo. Se encuentra en abierto.
Las tendencias en supervivencia media a los 5 años en adultos con cáncer se ha incrementado del 49 al 68% en 40 años. Los avances en este campo son importantes en el melanoma, en el cáncer de próstata y en el de tiroides. Los biomarcadores, la inmunoterapia etc  han cambiado el pronóstico de muchos cánceres. Sin embargo, no todo se debe a la introducción de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico. La influencia de la quimioterapia en la supervivencia a los 5 años según un metaanálisis de Morgan G et al publicado en el 2004, era importante en el cáncer testicular (40%), en la enfermedad de Hodgkin (37%), en el cáncer de cérvix (12%), en el linfoma (10,5%) y en el cáncer de ovario (8,8%). Sin embargo, todos ellos no representan más que el 10% de los casos de cáncer.  En el 90% restante, sea el cáncer de pulmón, de próstata, colorectal, o de mama, la utilización de la quimioterapia solo ha supuesto menos de un 2,5% en la supervivencia a los 5 años (una supervivencia media de alrededor de 3 meses), según esta fuente.
Análisis más recientes realizados por la European Medicines Agency (EMA) no dan más de 1,2 meses de supervivencia ganada frente al comparador en cánceres sólidos en pacientes adultos. O, los nuevos fármacos aprobados por la  US Food and Drug Administration (FDA) entre el 2002 y el 2014 una media de 2,1 meses de supervivencia media ganada a los 5 años.
Según esto, que recoge  Wise en su artículo, solo el 20% de la mejoría a los 5 años sería achacable a los fármacos. El resto se debería fundamentalmente al diagnóstico y el tratamiento precoz de muchos cánceres. 
Con estas premisas, se plantean cuestiones éticas relativas al paciente en cuanto a si es consciente de los beneficios limitados de muchos de estos fármacos, sus efectos secundarios y su alto coste.
Aspectos éticos relacionados también con el diseño de los estudios en los que los pacientes en tratamiento experimental creen hasta en un 50% que éste es la única terapia efectiva para su cáncer. Estudios con escaso número de pacientes, de corta duración, en donde la reducción precoz del tumor, o la supervivencia libre de progresión  (desde la asignación hasta la enfermedad progresiva o defunción) son los objetivos últimos. Este último concepto, la supervivencia libre de progresión, no siempre se relaciona con la supervivencia global del paciente, algo que en muchas ocasiones no se estudia. En este sentido,  la utilización de objetivos intermedios (surrogate endpoints) previos a la conclusión del ensayo se utilizan para acelerar la aprobación condicional por parte de las agencias internacionales, sea la EMA o la FDA de dichos fármacos. Unas decisiones que en hasta un 45% de éstas (2010) no llegan a ratificarse definitivamente pues los ensayos clínicos acaban por o no confirmar su efectividad o por fracasar.
La industria farmacéutica se encuentra acelerada en este campo no solo por la consecución rápida de beneficios si no por la presión de los colectivos de pacientes que exigen más rápidos descubrimientos en este campo al tiempo que las agencias reguladoras caen en el riesgo de aprobar prematuramente moléculas sin las suficientes garantías de efectividad. Unas moléculas que se difunden en los medios de comunicación, en muchas ocasiones, como terapias revolucionarias, innovadoras,…cuando muchas veces no son más que pequeñas reducciones transitorias del tumor y/o mejoras en la calidad de vida del paciente.
A otros niveles la escalada terapéutica del cáncer está produciendo problemas importantes en la financiación de estos fármacos en países de bajos ingresos así como la quiebra económica en pacientes sin seguros sanitarios, la primera causa en EEUU, señala. Lo que da que pensar.
En este como en otros aspectos, el tratamiento citostático actual generaría unos desequilibrios entre los riesgos y beneficios semejantes o superiores al tratamiento quirúrgico lo que exigiría un consentimiento informado del paciente. Algo que por lo general no se hace. Un consentimiento que no solo signifique firmar un documento escrito si no el derecho de ser informado de forma clara, imparcial y veraz de todas las alternativas relativas a los pronósticos de supervivencia, costos y efectos secundarios

Peter H Wise. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5792 (Published 09 November 2016) 

 Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol)2004;16:549-60. doi:10.1016/j.clon.2004.06.007 pmid:15630849. 

Gattellari M, Voigt KJ, Butow PN, Tattersall MH. When the treatment goal is not cure: are cancer patients equipped to make informed decisions?J Clin Oncol2002;20:503-13. doi:10.1200/JCO.20.2.503 pmid:11786580.

Fojo T, Mailankody S, Lo A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg2014;140:1225-36.

Desidia o desinterés, una ruina o falta de ideas. El problema de la antigua “Residencia Sanitaria”.

Desidia o desinterés, una ruina o falta de ideas. El problema de la  antigua “Residencia Sanitaria”.

El edificio de la antigua “Residencia Sanitaria”, del antiguo Hospital Virgen de Monte Toro, es un tema que lleva coleando desde hace alrededor de 8 años. La verdad es que no tenía una opinión formada sobre qué hacer con él. Se ha estado hablando de hacer un socio-sanitario, se contemplaron pros y contras pero en la actualidad se vierte la idea por nuestros principales políticos de que está en estado de ruinas, y por uno de nuestros más destacados articulistas médico, de que debe ser destruido y hacer un edificio más bajo, distinto.
Sin embargo, decir que nunca estuve muy a favor de hacer un nuevo hospital pues no lo consideraba necesario en ese momento, siempre creí que el problema era otro.
Al margen de la inversión, el espacio y los nuevos recursos, dudo mucho que la funcionalidad real del nuevo hospital haya mejorado con respecto al antiguo, cuando un cuadro urgente en las consultas de ambulatorio necesita recorrer un cuarto de quilómetro para llegar a urgencias. Lógicamente, en este sentido, la estructura vertical es más funcional que la horizontal, eso sí más fea.