La intensidad del ejercicio físico y los 7 factores de salud cardiovascular influyen en el deterioro cognitivo debido a la edad

La intensidad del ejercicio físico y los 7 factores de salud cardiovascular influyen en el deterioro cognitivo debido a la edad

Sobre  la relación entre el ejercicio físico y la enfermedad de Alzheimer hemos hablado en diferentes ocasiones. Analizamos un estudio de  Archives of Neurology,  en pacientes con una anomalía genética (portadores del gen APOE ϵ4 ) que aumenta el riesgo de depósito de  amiloide en el cerebro. En este evaluando el depósito amiloide mediante tomografía de emisión de positrones (PET) con trazadores del tipo carbono-11específicos, y exámenes del LCR., se encontró como la vida sedentaria en individuos portadores del APOE ϵ4 con un nivel cognitivo normal se asociaría con mayor riesgo de deposito amiloide en el cerebro, o lo que es lo mismo que el ejercicio físico podría ser un protector para este tipo de dolencias. Señalábamos como el ejercicio físico protege contra el deterioro cognitivo por diversos mecanismos que tienen que ver con la neurogénesis, la neuroinflamación, la angiogénesis,  la activación del funcionamiento cerebrovascular, del metabolismo glucémico, del incremento de factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que afectarían a la plasticidad neuronal: Por otro lado,  el ejercicio físico mejoraría los factores de riesgo cardiovascular.

La bicicleta como medio para combatir el sedentarismo

La bicicleta como medio para combatir el sedentarismo

El ejercicio físico es parte de nuestra vida. El ejercicio físico ayuda a mantener nuestro cuerpo sano a la vez que previene de distintas enfermedades, sean cardiovasculares (infarto de miocardio…), degenerativas (Alhzeimer) u oncológicas (cáncer). Sin embargo, el hecho de que forme parte de nuestra vida hace que debería estar integrado en nuestro estilo de vida, de la misma manera que comemos, dormimos…Sin embargo, no es así. Habitualmente nuestra vida es sedentaria. Estamos sentados la mayor parte del día y el resto nos movemos ayudados por máquinas: ascensores, escaleras mecánicas, automóviles…y cuando llega el fin de semana, como si un sentimiento de culpa nos embargase, salimos compulsivamente al exterior (si hace buen día) y nos dedicamos a hacer deporte (ciclismo,…) como posesos.  ¿Es esto lógico? ¿es esto sano?.
Está demostrado que combatir el sedentarismo es una cosa y la actividad física puntual reglada es otra distinta. Existen varios estudios que demuestran que el estado sedente es causa de múltiples enfermedades que van desde el hígado graso, la diabetes a enfermedades cardiovasculares, de ahí que si se está sentado mucho tiempo se proponga cambiar de actividad, estar de pie o caminar al  menos cada dos horas. Sin embargo, en nuestro entorno nadie se preocupa por mantener unas ciudades saludables, lo que se hace es cara a la galería, que sean adecuadas para combatir el sedentarismo. No hablo de carriles bici que puestos sin ton ni son no conducen a ningún sitio (acaban en la nada) o en rutas para hacer jogging, running pintadas en el suelo, si no en ciudades donde las personas puedan desplazarse caminando o en bicicleta sin problemas de interferencias motorizadas o peligros para unos (peatones) u otros ciclistas.  

¿Producen los antibioticos macrólidos arritmias ventriculares?

¿Producen los antibioticos macrólidos arritmias ventriculares?

Hay temas que nos tienen despistados. Cuando habíamos asumido que teníamos que utilizar con precaución  los antibióticos macrólidos (azitromicina y claritromizina) por su potencialidad arritmogena, ahora leemos que tal vez esta afirmación no es cierta.
Ya la US Food and Drug Administration (FDA) en el 2012 alertó del mayor riego de arritmia ventricular (por prolongación del espacio QT) en los pacientes en tratamiento con azitromicina, haciéndose eco de un estudio publicado en el NEJM (17 mayo 2012) en que los pacientes en tratamiento con este antibiótico tenían un pequeño riesgo de muerte súbita en comparación con aquellos que estaban tratados con amoxicilina o aquellos sin tratamiento antibiótico. Lógicamente mayor riesgo en pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV). Algo que por otro lado, se ha había observado con el levofloxacino. 
Tras éste, y según los datos provenientes de un análisis del Tennessee Medicaid  entre 1992-2006,  se encontró que los pacientes en tratamiento durante 5 días con azitromicina frente aquellos en tratamiento con amoxicilina tuvieron 47 muertes súbitas extra por millón de tratamientos completados. Que se elevaba a 245 por millón en aquellos pacientes en el decil con mayor RCV.
Últimamente leemos que examinando el riesgo relativo (RR)  de arritmia ventricular y la mortalidad por cualquier causa (MCC) dentro los 30 días siguiente al consumo de antibióticos macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina) frente a antibióticos no macrólidos (amoxicilina, cefuroxima o levofloxacino) de una cohorte retrospectiva (600.000) personas mayores de 65 años  de  Ontario (Canadá) entre 2002-3, no se demostró mayor riesgo de arritmia ventricular 0,03% frente a  0,03%; RR 1,06 (IC 95% 0,83–1,36) e incluso estos tratamientos estuvieron asociados a menor riesgo de MCC 0,62% frente a 0,76%; RR 0,82 (IC 95% 0,78–0,86). En los cuatro subgrupos definidos, por insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, insuficiencia coronaria o en aquellos utilización concomitante de fármacos con riesgo de incremento del intervalo QT, tampoco se encontraron diferencias.
Con estos datos sugieren que la FDA  ha exagerado sus advertencias y que tal vez sea preciso modificarlas sobre todo en pacientes mayores de 65 años

-Ray WA, Murray KT, Hall K, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012; 366:1881-90.

-Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12: 121-127. DOI:10.1370/afm.1601. 

- Trac MH, McArthur E, Jandoc R, et al. Macrolide antibiotics and the risk of ventricular arrhythmia in older adults. CMAJ 2016. DOI:10.1503 /CMAJ.150901.

El sistema sanitario como causa de mortalidad

El sistema sanitario como causa de mortalidad

Hace años (2011) que no hablamos de los errores médicos. Esta vez lo hacemos a la sazón de un editorial del BMJ.
Como vimos, en un  trabajo publicado en el N Engl J Med (2011;365:629-636) señalaba que cada año un 7,4% de todos los médicos de EEUU tienen una denuncia por malpraxis y un 1,6% tienen   que hacerse cargo de alguna indemnización (el 78% de las denuncias no prosperan en ese país). La medicina familiar según ese estudio mostró que afectaba a un 5.2%; más % que los pediatras  (3.1%) o que los psiquiatras (2.6%.) Sin bien es cierto que las especialidades con más denuncias serían las quirúrgicas.
Al margen de esto, pues no todos los errores médicos acaban en denuncias, ni todos pueden encuadrarse en una mala praxis, es importante conocer cuál es el alcance del problema.  Según un artículo que comentamos con frecuencia los datos de mortalidad debido a causa sanitaria provienen de los certificados de defunción realizados por los médicos, funerarias, forenses...Estos son causa de sesgos relacionados con la codificación, como hemos visto en España en causas violentas como los suicidos... Que en el caso de EEUU se agrava por la codificación del International Clasification of Disease (ICD) que no identifica las causas debidas a factores humanos u del sistema sanitario.
Con todo, ya vimos como la mortalidad en relación al sistema sanitario está relacionada, entre otros, con el días que se acude a urgencias (mayor los fines de semana), debido a las disfunciones organizativas o la falta de personal en ciertos días de la semana, o debido a cambios en la morbilidad,... También las consecuencias en el paciente dependen de si el hospital es docente o no, o si es atendido por los jefes del servicio o por los médicos residentes, como ya vimos. 
Sea como fuere, el problema es la dificultad de conocer cuál es el alcance del problema al ser situaciones con infradeclaración debido a la consecuencias legales u de otro tipo. 
Este artículo analiza la literatura científica de los errores debidos a causa médica y su contribución a la mortalidad en EEUU en relación con las causas identificadas por el Centers for Disease Control and Prevention -CDC-. 
La muerte por la asistencia médica, o lo que se llama un error médico, es un acto sin intención de hacer daño, sea por acción o por omisión, por fallo o falta de previsión (error de ejecución o de planificación) o una alteración de proceso de la atención.
O sea una patología producida por el sistema sanitario, sea por el mismo sistema o por el sanitario a nivel individual.  Otra cosa distinta es la inacción en pacientes con esperanza de vida reducida por patología terminal que voluntariamente optan por evitar el encarnizamiento terapéutico (do not resuscitate" -DNR), que es tema aparte.
Dicho esto, habitualmente se citan las cifras estimadas en el documento anual publicado por el Institute of Medicine (IOM) desde 1999, que van de 44 000-98 000 muertes anuales debidas a esta causa, pero se señala que ésta fuente infraestima el problema. Posteriormente se ha señalado por diversos estudios  que estas cifras no demuestran la realidad, siendo de alrededor de 140.400 defunciones debidas a errores médicos. El  Healthcare Quality and Research Patient Safety Indicators según la población atendida por  Medicare lo eleva a 575.000 muertes causadas por errores médicos entre el 2000-2, o sea 195.000 defunciones por año. Cifra parecida a la del US Department of Health and Human Services Office 180.000 muertes por errores médicos al año entre la población cubierta por Medicare (2008). Sin embargo, estos van más allá y según datos de admisión hospitalarias en el 2013 la cifra podría llegar a las 400,000 muertes anuales (alrededor del 0,6% de los ingresos hospitalarios). Lo que supondría la tercera causa más frecuente de muerte en EEUU. Algo preocupante, por otro lado. 

Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139

La intimidación en la infancia (bullying) relacionada con alteraciones psiquiátricas en la edad adulta

La intimidación en la infancia (bullying) relacionada con alteraciones psiquiátricas en la edad adulta

El acoso, o la intimidación “bullying”, en la infancia es un problema con cada vez más sensibilización social. Esta situación es más frecuente entre niños distintos o con características especiales y sobre todo en aquellos con sintomatología psiquiátrica. Sin embargo, se desconoce las consecuencias psiquiátricas en la edad adulta del acoso en la infancia o la intimidación en niños sin sintomatología psiquiátrica. El objetivo del estudio es estudiar la asociación del comportamiento intimidatorio en niños de 8 años edad y los resultados psiquiátricos en la edad adulta (a los 29 años). 
Se trata de un subestudio que forma parte del estudio multicéntrico  finlandés Finnish Nationwide 1981 Birth Cohort Study, que incluyó a 60.007 niños nacidos a partir del 1 de diciembre del 1981 y que aún estaban vivos en el 1989. La cohorte que se analiza es de 5.034 niños con antecedentes de  haber padecido una situación de acoso (información completa) y que fueron seguidos entre los 8 y 29 años edad. El seguimiento se completó el 31 de diciembre del 2009 y los datos introducidos correspondieron al período entre enero del 2013 y febrero del 2015. La información sobre la situación de intimidación y los síntomas psiquiátricos se obtuvieron de los padres, profesores, y de los propios niños cuando estos tenían 8 años de edad. La utilización de los servicios especializados para el manejo de alteraciones psiquiátricas entre los 16-29 años se obtuvo de registros hospitalarios nacionales en los que se incluían pacientes en tratamiento ambulatorio y hospitalario.
Entre los 5.034 niños estudiados, 4540 (90,2%) no estuvieron relacionados con comportamientos de intimidación, de estos 520 (11,5%) habían tenido algún diagnóstico psiquiátrico en el seguimiento hasta los 29 años;  33 de los 166 (19,9%) que participaron en situaciones (matonismo) de intimidación frecuente habían recibido algún diagnóstico psiquiátrico,  así como 58 de los 251 (23,1%) que estuvieron expuestos a la intimidación con frecuencia, así como en 24 de los 77 (31,2%)  que tanto estuvieron participando como padeciendo la intimidación.
Cuando el análisis se ajustó por sexo, factores familiares, y sintomatología psiquiátrica en la infancia a los 8 años de edad se encontró una asociación independiente entre el tratamiento de alteraciones psiquiátricas con una exposición frecuente a la intimidación, hazard ratio (HR) 1,9 (IC 95%  1,4-2,5) y entre participar en la intimidación y la exposición a la misma HR, 2,1 (IC 95% 1,3-3,4).
La exposición a la intimidación estuvo específicamente asociada con la depresión HR, 1,9 (IC 95% 1,2-2,9). Los participantes que participaban en la intimidación o estaban expuestos a ella a la edad de 8 años tuvieron mayor riesgo de diversas alteraciones psiquiátricas que requirieron tratamiento en la edad adulta.
Según este análisis la exposición a la intimidación (bullying) en ausencia de sintomatología psiquiátrica a la edad de 8 años se asociaría con alteraciones psiquiátricas graves que requerirían tratamiento en servicios especializados. Lo que nos llevaría a hacer la recomendación de que toda intervención que prevenga estos comportamientos a estas edades prevendrá problemas psiquiátricos futuros. 

Sourander A1, Gyllenberg D2, Brunstein Klomek A3, Sillanmäki L2, Ilola AM2, Kumpulainen K4. Association of Bullying Behavior at 8 Years of Age and Use of Specialized Services for Psychiatric Disorders by 29 Years of Age. JAMA Psychiatry. 2016 Feb 1;73(2):159-65. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2419.

Pam Harrison. From Medscape Education Clinical Briefs Childhood Bullying Yields Long-term, Harmful Effects.CME/CE Released: 01/21/2016 

Los viejos marineros de Jorge Amado

Los viejos marineros de Jorge Amado

Un libro distinto, con aires retro y una fina ironía que te entretiene y te hace sonreir e incluso a mí, en alguna ocasión, reír a carcajadas. Lo empecé como libro cogido al azar de mi librería, un libro de una colección de clásicos del periódico  EL PAIS. Me sorprendió su estilo, formal al mismo tiempo que de fácil lectura, con una manera de contar esta historia sorprendente. El argumento aunque sencillo te cautiva. Totalmente recomendable.


Jorge Amando. Diario el PAIS. Madrid 2002

¿Hay que cortar con el tabaco de golpe o gradualmente?

¿Hay que cortar con el tabaco de golpe o gradualmente?

Sobre el tabaquismo hemos hablado en distintas ocasiones. Sobre las distintas estrategias para abandonar el hábito tabáquico, eficacia e inconvenientes del tratamiento farmacológico etc...
Sin embargo, es frecuente pensar que reduciendo la cantidad de cigarrillos fumados se disminuye la dependencia, y por tanto, a la hora del dar el paso de dejarlo definitivamente, este es menos costoso y con ello se asegura el éxito de la empresa. ¿Pero es eso cierto?. Con todo, las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan el cese del hábito de una forma abrupta.
El estudio que comentamos estudia justamente esto, si tiene mayor éxito a la hora de abandonar el hábito tabáquico una retirada gradual del tabaco o un cese definitivo.
Se trata de un estudio de no inferioridad realizado en 31 centros de atención primaria (CAP) de Inglaterra, sobre 697 fumadores adultos con adicción al tabaco. 
La intervención se hizo, o retirando el tabaco de manera abrupta al 15º día  (355) o reduciendo este  gradualmente (342), 50% la primera semana, y un 25% más la segunda, hasta un 75% en las dos semanas anteriores a la retirada definitiva. 
Ambos grupos recibieron la misma atención por enfermeras y una terapia de sustitución con nicotina antes del día de la retirada definitiva. La medición del consumo de tabaco se hizo mediante la medición de la cotinina salivar y el monóxido de carbono exhalado en cada visita de seguimiento.
La sintomatología de abstinencia se midió por la escala Mood and Physical Symptoms Scale.
El objetivo primario fue la constatación de abstinencia tabáquica cuatro semanas tras el día de cese del consumo tabáquico, y como objetivo secundario la abstinencia a los 6 meses. 
Así a las 4 semanas el 39,2% (IC 95% 34,0-44,4%) de los participantes del grupo de reducción gradual del tabaco fueron abstinentes comparados con el 49,0% (IC 95%  43,8- 54,2%) del grupo de la retirada súbita, el riesgo relativo (RR) fue de 0,80 (IC 95% 0,66 -0,93%). Con ello no se demostró la no inferioridad de un procedimiento frente al otro,  RR 0,80 (IC 95% 0,68 – 0,96).
A los 6 meses solo el 15,5% (IC 95% 12,0-19,7%) del grupo de la  reducción gradual fueron abstinentes  frente al 22,0% (IC 95% 18,0-26,6%) de la retirada súbita del tabaco, el RR 0,71 (IC 95% 0,46 -0,91]). Según esto los individuos del grupo de retirada gradual tuvieron menor probabilidad de ser abstinentes a las 4 semanas que los de la retirada súbita (38,3% frente a 52,2%; P = 0,007).
Como limitación cabe destacar que fue imposible que el estudio fuera a doble ciego y que la mayoría de individuos fueron de raza blanca.
Según este análisis los fumadores que optaran por  la retirada abrupta del tabaco tendrían más posibilidades de mantener la abstinencia tabáquica que aquellos que lo hicieran de una manera gradual.

Lindson-Hawley N, Banting M, West R, Michie S, Shinkins B, Aveyard P. Gradual Versus Abrupt Smoking Cessation: A Randomized, Controlled Noninferiority Trial. Ann Intern Med. 2016 May 3;164(9):585-592. doi: 10.7326/M14-2805. Epub 2016 Mar 15.

Troy Brown, RN. Quitting Smoking Cold Turkey Better Than Quitting Gradually. Medscape. 
March 15, 2016