jueves, 29 de octubre de 2015

Sirven para algo los chequeos anuales en Atención Primaria

Sirven para algo los chequeos anuales en Atención Primaria

El New England Journal of Medicine acaba de plantear los “pros y contras”, dos maneras de ver el problema, de los chequeos anuales o reconocimientos periódicos en personas sanas y su coste-eficacia, en dos  artículos. Señalando, como no podía ser de otra manera, que no existen evidencias que apoyen esta práctica periódica, que suponen una pérdida de tiempo y de recursos de los profesionales que podrían dedicar este a otras tareas preventivas o asistenciales.
La realidad es que la atención primaria (AP) en muchos países  es conocida justamente por esta actividad, de modo que su desaparición puede suponer una cierta crisis del sector si no se llena de un contenido entendible y beneficioso para la población. Este no es el caso de la AP en España, en donde el chequeo como tal está sustituido por actividades preventivas protocolizadas en programas de salud, en muchos casos evaluables anualmente. Sí que es cierto que se mantiene en las Mútuas Patronales de Accidentes y en la medicina privada como un servicio que se ofrece a los asegurados sin que con ello se sepa si se obtiene algo en términos de salud o no.
Sea como fuere,  el chequeo como tal se puede aprovechar para cimentar una relación sanitario-paciente más estrecha y puede ser útil para repasar las actividades preventivas necesarias según edad, sexo, hábito tóxicos...abordándolo desde una perspectiva de mejorar los comportamientos saludables en base a una intervención motivacional. Sin embargo, ésta no es habitualmente la realidad.
Si que se propugnaría en no despreciar esta oportunidad y simplemente modificarla, darle un contenido distinto en el que se pueda incrementar la relación personal del paciente con su equipo de salud a la vez que se le informa y se le forma en mejorar sus comportamientos saludables. 
Puede ser un motivo de contacto para pasar ciertos test en la sala de espera, sobre hábitos tóxicos, dietéticos,  situación socio-laboral y familiar, vivienda, signos de alarma de ciertas enfermedades, estado de las inmunizaciones....O sea una oportunidad no despreciable.
Ambos artículos son accesibles sin problemas desde la red

Goroll AH1 Toward Trusting Therapeutic Relationships--In Favor of the Annual Physical.
N Engl J Med. 2015 Oct 15;373(16):1487-9. doi: 10.1056/NEJMp1508270.

Mehrotra A1, Prochazka A. Improving Value in Health Care--Against the Annual Physical.
N Engl J Med. 2015 Oct 15;373(16):1485-7. doi: 10.1056/NEJMp1507485.

Veronica Hackethal. Would Eliminating the Annual Physical Dismantle Primary Care?. Medscape 2015

viernes, 23 de octubre de 2015

Cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo de cáncer

Cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo de cáncer

Sobre la ingesta de alcohol y su influencia sobre la salud hemos hablado muchas veces. Sobre el mito de las supuestas bondades de la ingesta moderada de alcohol también. El consumo de alcohol tiene una gráfica en “J” en ciertas enfermedades como enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, y accidente cerebrovascular), en la diabetes mellitus y en la mortalidad por cualquier causa y coronaria. Sin embargo, el consumo importante de alcohol se le ha relacionado con diferentes cánceres, del tipo colo-rectal, de mama en mujeres, cavidad oral, laringe, hígado, esófago. Y también aumenta el riesgo de presentar cáncer de estómago, de páncreas, pulmón y de vejiga urinaria. 
Este artículo va en el sentido de desmitificar el consumo escaso o moderado de alcohol, o sea menos de 15 gr /día en mujeres y menos de 30 gr/día en varones. Evaluar el riesgo global según la ingesta de alcohol consumido entre varones y mujeres y su influencia en el riesgo de padecer cáncer. En este sentido se abordó de manera separada varones y mujeres y se enfocó el estudio en aquellos individuos de consumo ligero o moderado y aquellos que nunca habían sido fumadores (dado que el tabaco es un factor de confusión frecuente en el cáncer).
El análisis se hizo a  partir de dos cohortes poblacionales de EEUU. La primera sobre  88.084 mujeres del Nurses’ Health Study (desde el 1980) y 47.881 varones del Health Professionals Follow-up Study (desde el 1986), con un seguimiento hasta el 2010. Los objetivos principales fueron determinar los riesgos relativos (RR) de padecer cáncer.
En este tiempo se encontraron 19.269 cánceres en mujeres y 7.571 en varones (excluidos cánceres de próstata no evolucionados), o sea  3 144 853 personas/año.
Si se comparaba con los abstemios, las mujeres bebedoras con cantidades entre escaso y moderado tuvieron un RR de cáncer de 1,02 (IC 95% 0,98 -1,06) para una ingesta de 0,1-4,9 gr de alcohol /día y de RR 1,04 (1,00 -1,09; P tendencia 0,12) en ingestas de  5-14,9 gr/día.
De la misma forma, en varones, en ingestas de 0,1-4,9 gr/día el RR fue de 1,03 (0,96 -1,11), en ingestas de 5-14,9 gr/día el RR 1,05 (0,97 -1,12) y por último en 15-29,9 gr/día, el RR fue de 1,06 (0,98-1,15; p tendencia 0,31). El cáncer de mama fue el cáncer más destacado relacionado con alcohol en mujeres y el cáncer colorectal en varones.
Estos riesgos en bebedores leves o moderados no se modificaron si los individuos eran o habían sido fumadores. Sin embargo, si el consumo fue ≥30 gr/día de alcohol  el RR fue superior en los fumadores que en los no fumadores. 
En mujeres consumos de al menos 5-14,9 gr/día se asociaron con incremento del RR de cáncer 1,13 (IC 95% 1,06-1,20), básicamente motivado por el cáncer de mama.
El consumo importante y episódico de alcohol no se asoció con mayor riesgo de cáncer tras ajustarlo por la ingesta total de alcohol.
Concluyen que el consumo leve o moderado de alcohol se asoció con un incremento, aunque mínimo, del RR de cáncer global. En los varones que nunca habían fumado el RR de cáncer no se incrementó apreciablemente si su consumo de alcohol era poco o moderado (hasta 2 consumiciones por día). No, sin embargo, en las mujeres que nunca habían fumado el RR de cáncer (básicamente cáncer de mama) se incrementó incluso hasta con una sola consumición de alcohol al día.
Y es que como declaró el año pasado (2014) el World Cancer Report, de la  World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC), organismo que había declarado al alcohol como carcinógeno en el 1988, ninguna cantidad de alcohol es segura para la salud. Un riesgo que es dosis dependiente, cuanto más consumo mayor riesgo, y como demuestra este estudio el umbral empieza con una simple consumición. 

Cao Y1, Willett WC2, Rimm EB2, Stampfer MJ2, Giovannucci EL3. Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies.
BMJ. 2015 Aug 18;351:h4238. doi: 10.1136/bmj.h4238.


lunes, 19 de octubre de 2015

La nueva reorganización sanitaria en la Atención Primaria de Baleares.

La nueva reorganización sanitaria en la Atención Primaria de Baleares.

La nueva administración sanitaria en nuestras islas está produciendo un cambio en la Atención Primaria. No podía ser de otra manera. Si cambia la administración cambia toda la organización independientemente de si esta funciona o no.  Partiendo de una reorganización de lo ofertado debido a la crisis, con la desaparición de los sustitutos y la reducción de sueldos… se nos da una “vuelta de tuerca más” intentando volver a la organización anterior de la crisis pero manteniendo los mismos recursos, el mismo gasto. Se intenta la “cuadratura del círculo” retroceder organizativamente y mantener la situación económica y provisional actual. Cuando no se dan cuenta (o sí) que actualmente lo ofertado, la actual organización, es la única opción posible con la reducción del presupuesto con la que conseguir  los objetivos en época de crisis. Lo demás es “pegar al burro, más que descargar el carro”. Se apela a volver a lo anterior sin sustitutos solo añadiendo el personal imprescindible para mantener el centro asistencial abierto. Por el camino desaparece el presupuesto dedicado a la carrera profesional, a parte de las vacaciones… entre otros, del capítulo de honorarios, y con todo ello no se llegan a cubrir los gastos. O sea, se empeora la situación laboral, desaparece lo adeudado y prometido y nuestra situación económica sigue como en la crisis pero trabajando más. 
¿Y para qué?. Será por qué nuestro secular comportamiento español exige que cuando cambia la administración deba cambiar todo. Lo anterior siempre fue peor, los que vienen lo arreglarán. O será para mejorar el servicio, mejorar la atención … pero, a estas alturas, y con unas elecciones por en medio, nadie se lo cree. La realidad es que intentar con lo mismo dar más, no sale; y  no queda más remedio que incrementar el gasto innecesariamente a la vez que se empeoran las condiciones, ya de por sí complicadas, de los profesionales que observan como desaparece la tan anhelada “luz al final del túnel” de la crisis. Lo provisional se convierte en permanente.
Y  lo peor, y lo que nos da más rabia a muchos, que esta medidas las apliquen aquellos que son nuestros propios compañeros. No compañeros a nivel individual, que siempre existen aquellos que optan a un determinado puesto de responsabilidad en la administración, si no, por lo que observamos,  miembros de una determinada sociedad de atención primaria. Una sociedad que ha colocado a sus cabezas visibles en la nueva administración. Una sociedad que hasta ahora  ha llevado a la eficiencia en nuestro Sistema Nacional de Salud como su leimotiv y en cambio sorprendentemente  es la que se encarga de aplicar estas medidas sin sentido.

mateu seguí díaz
UBS Es Castell (Menorca)

jueves, 15 de octubre de 2015

Fomentar las actividades al aire libre reduce la incidencia de miopía en los niños

Fomentar las actividades al aire libre reduce la incidencia de miopía en los niños

Todos sabemos de que la imagen más gráfica de un niño empollón hace años era  presentar a un niño con gafas. En la actualidad, la irrupción de los nuevos dispositivos electrónicos y de su utilización cada vez más temprana en la infancia y en la adolescencia no cabe duda que influye en el desarrollo del ojo de nuestros hijos y en la prevalencia de la miopía. Los cambios en las costumbres en la infancia, de jugar en grupo y al aire libre, a estar solos y jugando con una pequeña máquina o viendo la televisión tienen consecuencias a nivel general; pues influyen en el aprendizaje, en la socialización, en el desarrollo de la personalidad... y sobre todo físicamente, al fomentar el sedentarismo (obesidad), problemas en los dedos (ya existen consultas por problemas en los pulgares) y sobre todo en la vista de nuestros hijos. Y es que el tema de la miopía está en relación no solo a la carga genética que disponemos proveniente de nuestros padres, si no con el desarrollo del globo ocular por el uso que se hace de él, según leemos en este estudio que comentamos.  Un estudio simple pero clarificador.
El objetivo es evaluar la eficacia de aumentar el tiempo al aire libre en la escuela como forma de prevenir la miopía. Una intervención sencilla pero en buena manera sugestiva.
Se trata de un estudio aleatorizado en racimos (cluster) realizado en niños del primer grado de escolarización de 12 escuelas primarias de  Guangzhou (China), entre octubre del 2010 y octubre del 2013. La intervención se hizo sobre 6 escuelas (952 estudiantes) añadiendo un período de tiempo de 40 minutos con actividades fuera de la clase añadido a su tiempo en el colegio, a la vez que se alentó a los padre a apuntar a los niños a actividades fuera de las horas escolares, especialmente en los fines de semana y vacaciones. Seis escuelas fueron controles que continuaron con su actividades habituales (n = 951 niños).
El objetivo primario que fue determinar la incidencia acumulada de miopía a los tres años de la intervención (inferior o igual a -0,5 dioptrías) entre los estudiantes sin miopía conocida al inicio del estudio. Los objetivos secundarios estuvieron relacionados con cambios en la refracción en la curvatura axial de los ojos derechos.
Al final del período de intervención, se evaluaron a 952 niños del grupo de intervención y a 951 del grupo control (edad 6,6 DE 0,34 años) y se encontró una incidencia de miopía acumulada en el grupo de intervención del 30,4% (259 casos incidentes por 853 evaluados) y del 39,5% en el grupo control (287 casos incidentes entre  726  niños evaluados): Existiendo por tanto una diferencia de -9,1% (IC 95%  -14,1 al -4,1%; p inferior a 0,001).
A los tres años si bien hubo diferencia en la refracción esférica equivalente entre los grupos  -1,42 dioptrias frente al grupo control -1,59 dioptrias, una diferencia de  0,17 dioptrias  (IC 95% , 0,01 a 0,33 dioptrias; P = 0,04). 
En cuanto a la longitud axial no hubo diferencias significativas entre los grupos, diferencias de difference of -0,03 mm (IC 95% -0,07 a 0,003 mm; P = 0,07).
Concluyen que añadir 40 minutos de actividades al aire libre a niños de 6 años (chinos) comparado con mantener su actividad normal genera a los 3 años una disminucion significativa en la incidencia de miopía.
Queda claro que es un dato y que se necesitan más estudios para establecer conclusiones pero da que pensar.

He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Sep 15;314(11):1142-8. doi: 10.1001/jama.2015.10803. (Original)


jueves, 8 de octubre de 2015

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Que el ejercicio reduce la mortalidad por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovascular (MCV) ya es conocido, sin embargo, faltan evidencias a partir de una cierta edad. El ejercicio físico mejora la cognición, al tiempo que la movilidad es un fuerte predictor de la esperanza de vida en las personas ancianas. 
Generalmente los estudios publicados nos recomiendan un mínimo de 150 minutos a la semana de actividad física entre moderada e intensa (AFMI).
El metaanálisis que comentamos intenta evaluar si una dosis mínima de  AFMI es efectiva para reducir la mortalidad en individuos de más de 60 años de edad.
Se hizo una búsqueda en las bases de datos de  PubMed y Embase estudios de cohortes prospectiva hasta febrero de este año. 
Las tasas de riesgo de muerte (risk ratios, RR) se establecieron según una estratificación en base a los Metabolic Equivalent of Task (MET) por minuto semanales consumidos. Definiendo a inactividad (referencia), baja actividad (1–499 MET), moderada (500-1000 MET), o alta actividad (≥1000 MET).
El consumo entre 3-5,9 MET/minutos o entre 500-1000 MET por semana sería lo recomendado por las Guías de Práctica Clínica.
 El análisis se hizo siguiendo un modelo de efectos aleatorios bajo una metodología de metaánalisis.
De 835 estudios detectados, se evaluaron 9 cohortes (122.417 individuos) que cumplieron los criterios de inclusión. El seguimiento medio fue de 9,8±2,7 años y se documentaron 18.122 defunciones (14,8%). Según el análisis realizado una actividad física baja se tradujo con una reducción de MCC del 22%, RR 0,78 (IC 95%  0,71 -0,87 p inferior a 0,0001). A partir de este punto (500-999 MET) los beneficios llegaron al 28% de reducción de la MCC (RR 0,72  IC 95% 0,65 -0,80,  p inferior a 0,0001), hasta llegar a los ≥1000 MET (alta actividad) en los que la reducción de la MCC llegó al 35% de reducción de la MCC  RR 0,65 (IC 95% 0,61-0,70,  p inferior 0,0001).
Según esto concluyen que aún una dosis de  actividad física inferior a lo recomendado es beneficiosa para reducir la MCC en personas mayores (22%). A medida que se incrementa la actividad mejoran los beneficios en la MCC, en una progresión lineal.
Se debe aconsejar a los pacientes mayores a practicar una actividad física de manera rutinaria, aunque esta sea inferior a lo recomendado, siempre es beneficiosa.
Así, cuantifican que 250 MET por semana o 75 minutos semanales de actividad entre moderada e intensa, sería un objetivo razonable y alcanzable por las personas de más de 60 años. Correspondería a 15 minutos al día, 5 días a la semana. Poco, pero efectivo, al parecer.

Hupin D1, Roche F2, Gremeaux V3, Chatard JC4, Oriol M5, Gaspoz JM6, Barthélémy JC2, Edouard P4. Even a low-dose of moderate-to-vigorous physical activity reduces mortality by 22% in adults aged ≥60 years: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Oct;49(19):1262-7. doi: 10.1136/bjsports-2014-094306. Epub 2015 Aug 3.





viernes, 2 de octubre de 2015

El permanecer mucho tiempo sentado se relacionaría con presentar hígado graso

El permanecer mucho tiempo sentado se relacionaría  con presentar hígado graso

Los conceptos van cambiando en el ejercicio físico. La importancia del ejercicio se ha ido modificando hacia la prevención del sedentarismo, y es que aunque son conceptos parecidos no son lo mismo, como vimos en post anteriores. 
En un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al, que comentamos,  sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-,…En otro de Biswas A,et al, valoró la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, mortalidad, eventos cardiovasculares, diabetes tipo 2  y cáncer en adultos, y con independencia de la actividad física. Concluyeron que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.
El problema de nuestra sociedad es el sedentarismo no tanto, muchas veces, la falta de ejercicio.
El estudio que comentamos  intenta evaluar, otro aspecto, la asociación del tiempo que pasamos en estado sedente y la activad física con la prevalencia del hígado graso no alcoholico (HGNA) en individuos koreanos sin sobrepeso (es conocido que la obesidad es causa de hígado graso)  discriminando si éste está relacionado o mediado con la adiposidad. 
Se trata de un estudio transversal publicado hace escasos días en el  Journal of Hepatology y realizado en una población de 139.056 individuos con normopeso de Korea a los que se les realizó un chequeo de salud entre marzo del 2011 y diciembre del 2013. Se les hicieron exámenes anuales o bianuales. Todos los pacientes con enfermedad hepática previamente conocida o que tomaban medicación que pudieran generar una HGNA fueron excluidos del análisis.
La actividad física y el tiempo en situación sedente fueron evaluados utilizando la versión corta del test “ International Physical Activity Questionnaire” validado para población koreana. La presencia de  HGNA se evaluó utilizando la ecografía. En el análisis se utilizó un modelo de regresión de Poisson
De los 139.056 individuos incluidos en la cohorte de la Samsung Health Study, 46,7 eran mujeres, con una edad media de 39,9 años (DE 8,8 años) y un IMC medio de  23.0 kg/m2  (DE 3.2 kg/m2) y un tiempo medio en estado sedente de 7,6 horas (DE 3,8 horas). Encontrándose que al final  39.257 individuos (28%) tuvieron  HGNA.
Aplicando un modelo multivariante ajustado mostró como estar en estado sedente durante mucho tiempo y tener una actividad física reducida estaban independientemente asociados con una prevalencia aumentada de  HGNA; de tal modo que las razones de prevalencia de presentar  HGNA  con  más de 10 horas al día fue de 1,09 (IC 95% 1,06-1,11) y con menos de 5 horas /día 1,04 (IC 95% 1,02-1,07), frente a entre 5-9 horas al día (referencia). Estas asociaciones se observaron incluso en pacientes con índice de masa corporal (IMC) inferiores a 23 kg/m2.
De la misma forma, las razones de prevalencia de HGNA  comparando a la inactividad  con la mínima actividad fue de 0,94 (IC 95% 0,92-0,95) y con una actividad física aumentada fue de 0.80 (IC 95% 0,78-0,82) (p por tendencia inferior a 0,001).
La correlación entre el tiempo sendente y la actividad física fue de −0,15 (p inferior a a  0,001)
Concluyen, que el estado sedente y la reducción de la actividad física están asociadas positivamente con la mayor prevalencia de HGNA  en individuos koreanos de edad media y lo más importante con normopeso. Todo ello apoyaría la idea de reducir el tiempo en estado sedente al tiempo que se aumenta la actividad física.

Ryu S1, Chang Y2, Jung HS3, Yun KE3, Kwon MJ4, Choi Y3, Kim CW3, Cho J5, Suh BS3, Cho YK6, Chung EC7, Shin H8, Kim YS9.  Relationship of sitting time and physical activity with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2015 Sep 9. pii: S0168-8278(15)00473-0. doi: 10.1016/j.jhep.2015.07.010. [Epub ahead of print]

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32