miércoles, 30 de septiembre de 2015

Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson

Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson

Un libro entretenido que a la vez te hace pensar.
Hace un repaso de la historia de la humanidad y busca las causas de por qué hay países pobres y de por qué otros son ricos. Las razones que encuentran no son muy complicadas yo diría que hasta son demasiado simples. Tal vez desde un perspectiva anglosajona donde esta ha sido la gran ganadora a nivel económico se estructura una trama explicativa plausible pero a mi entender corta y demasiado fácil.
Libro que invito a leer incluso a aquellos que piensen que será un libro difícil, cansado, … pues no es así, es del estilo americano de hacer sencillo lo más complicado.


Ediciones DEUSTO S.A.2012

jueves, 24 de septiembre de 2015

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

Los estudios comparativos entre médicos generalistas (de familia) y aquellos especialistas sobre actuaciones sanitarias frecuentes no arrojan diferencias apreciables. Se ha visto en los estudios comparativos entre pediatras y médicos de familia y entre estos y los obstetras en nuestro medio (parto en casa).
El estudio que hoy comentamos estudia esta afirmación sobre las diferencias entre los resultados obstétricos entre médicos de familia y obstetras en medio hospitalario mediante un estudio ecométrico ajustando a posibles factores confusores
Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva de todos los partos hospitalarios realizados por médicos de familia y obstetras del Canadá (excepto Quebec) de más de 20 semanas y con un peso del feto superior a 500 gr,  entre abril del 2006 y marzo del 2009. Los objetivos primarios determinaron los riesgos relativos (RR) de muerte perinatal hospitalaria  y un objetivo compuesto por mortalidad maternal y morbilidad grave, todo ello evaluado por un análisis de regresión múltivariante.
En este período se detectaron 3.600 muertes perinatales y 14.394 casos de morbilidad maternal entre 799.823 niños y 793.053 madres de 390 hospitales. Según esto el RR de mortalidad perinatal entre MF y obstetras fue de  0,98 (IC 95% 0,85–1,14) y de morbilidad maternal del 0,81 (IC 95% 0,70–0,94). El RR según el método estadístico utilizado varió a  0,97 (IC 95% 0,58–1,64) para muerte perinatal  y a 1,13 (IC 95% 0,65–1,95)  para morbilidad maternal.
Interpretan que tras ajustar por los diversos factores confusores el RR de mortalidad perinatal y de efectos adversos maternales fueron parecidos entre ambos tipo de profesionales sanitarios. Como efecto limitante de las conclusiones se apuntó la exclusión de los partos realizados por las comadronas, de la falta de datos sobre los partos realizados en el hogar y de las consecuencias de las actuaciones en los recién nacidos. 
Teniendo en cuenta que los que los especialistas (como es el caso de los obstetras) se utilizan en situaciones poco frecuentes, o sea en  los partos de alto riesgo, en la práctica habitual y frecuente y en el mismo medio (en este caso hospitalario) no existirían diferencias entre MF y obstetras. 
Sería evidente que en patología frecuente la capacitación iría más de mano de la práctica habitual que de la especialización.

Aubrey-Bassler K1, Cullen RM1, Simms A1, Asghari S1, Crane J1, Wang PP1, Godwin M1. Outcomes of deliveries by family physicians or obstetricians: a population-based cohort study using an instrumental variable. CMAJ. 2015 Aug 24. pii: cmaj.141633. [Epub ahead of print]


jueves, 17 de septiembre de 2015

¿Es el yoga seguro?

¿Es el yoga seguro?

Sobre el yoga hemos hablado en distintas ocasiones. Sus efectos beneficiosos a nivel físico como mental son harto conocidos. Sin embargo, no sabemos a ciencia cierta si todo son ventajas o pueden existir inconvenientes relacionados con la práctica de esta práctica oriental. El equilibrio entre la mente y el cuerpo son la base de esta filosofía que se traduce a nivel físico en posturas (asanas) de realización lenta y mantenida, junto con técnicas de respiración (pranayama) y relajación/meditación (dyana).
Sobre ello hay diferentes estudios con diferente metodología pero pocos son ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y no existe ningún metaanálisis que conozcamos que evalue la evidencia publicada. El objetivo de esta revisión sistemática en forma de metaanálisis es evaluar la frecuencia de los efectos adversos en ECA sobre el yoga.
Para ello se utilizó la metodología del  Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y las recomendaciones de la Cochrane Collaboration. Se eligieron ECA, fueran transversales o en forma de clusters aleatorizados, que compararan el yoga con 1.- ninguna clase de actividad reglada, 2.- con la práctica habitual o 3.- con algún tratamiento activo. Para la inclusión en el metaanálisis los ECA debían tener registrados los eventos adversos, fueran 1,- intervenciones relacionadas con estos, 2,- eventos adversos leves, 3,- efectos adversos graves.
Los efectos adversos, fueron desde 1,- muerte, 2,- situaciones que amenazaron la vida, 3,- que precisaron hospitalización, 4,- daño con incapacidad permanente, 5,- anormalidades congénitas o defectos al nacimiento, o 6,- necesidad de intervención médica o quirúrgica. De 1 a 5 fueron definidos como efectos adversos graves, el resto como leves. La búsqueda se hizo en MEDLINE/PubMed, Scopus, the Cochrane Library, y en IndMED hasta febrero del 2014.
Se identificaron 301 (de 2520 documentos evaluados) ECA entre 1975-2014,  lo que incluyó 94 ECA (8.430 individuos)  que incluyeron los efectos adversos. Según el análisis de estos no hubo diferencias en la frecuencia de los efectos adversos (sean grave o leves)  o abandonos debidos al yoga o a otra práctica habitual o ejercicio físico. 
En comparación con intervenciones psicológicas o educacionales (ej educación para la salud) hubo más efectos adversos odds ratio (OR) 4,21 (IC 95% 1,01-17,67; p= 0,05) y más eventos adversos no graves OR 7,30 (IC 95% 1,91-27,92; p inferior a 0,01) en el grupo de yoga, aunque los eventos graves y los abandonos fueron comparables en ambos grupos.
Concluyen, que aunque puedan existir casos aislados de efectos adversos, la práctica de yoga parece ser tan segura como la actividad o el ejercicio habitual.
Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios (en los individuos, intervenciones y seguimiento) y el probable infraregistro de los efectos adversos, se necesitarían ECA  de mayor calidad en el futuro para determinar de forma concluyente la seguridad de esta práctica. 

Cramer H, Ward L, Saper R, Fishbein D, Dobos G, Lauche R. The Safety of Yoga: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Epidemiol. 2015 Aug 15;182(4):281-93. doi: 10.1093/aje/kwv071. Epub 2015 Jun 26


lunes, 14 de septiembre de 2015

El consumo de café en individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular podría no estar aconsejado

El consumo de café en individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular podría no estar aconsejado

En este blog hemos hablado de las bondades del consumo de café. El café es bueno a nivel metabólico y cognitivo e incluso, dado sus propiedades antioxidantes tendría propiedades preventivas de la diabetes e incluso del cáncer. Sin embargo, no todo está tan claro. Pudieran existir diferentes comportamientos con respecto a la ingesta por la persona que lo consume y según la cantidad o concentración de cafeína del mismo. Pues como hemos adelantado en otros post los efectos beneficiosos de café no se deben a la cafeína en sí si no a otras sustancias que contienen este alimento, de tal modo que el café descafeinado tendría también propiedades beneficiosas.
El estudio que comentamos (Mos L et al) (Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study, estudio HARVEST), proveniente de una comunicación del último congreso de la European Society of Cardiology, y al que hemos accedido a partir de medscape, sobre el análisis del 1.201 individuos (73% varones) jóvenes (18-45 años) sin tratamiento farmacológico en el nivel 1 de hipertensión arterial (HTA) (140–159/90–99 mm Hg) seguidos prospectivamente hasta el desarrollo de HTA y medido el consumo de café. De estos 767 pacientes (63,8%) fueron bebedores moderados, 119 pacientes (9.9%) grandes bebedores, y 316 pacientes (26.3%) no tomaban café.
Durante un seguimiento medio de 12,5 años se detectaron 60 eventos cardiovasculares (ECV), principalmente ataques cardíacos (80%), también ICTUS, insuficiencia renal y enfermedad arterial periférica.
Comparando los bebedores con aquellos que no tomaban café, los que eran grandes bebedores (más de cuatro cafés expresos al día) tuvieron un riesgo aumentado de desarrollar HTA con necesidad de tratamiento farmacológico hazard ratio (HR) 1,5 (IC 95% 1,1–1,9; P=0,004). Y mayor riesgo de desarrollo de prediabetes, HR 2,0 (IC 95% 1,3–3,1; P=0,0017).
En cuanto a los ECV, estos aumentaron con la ingesta y también se dieron en los consumidores moderados aunque no llegaron a la significación estadística, HR 3,0 (IC 95% 1,1–8,3   p 0,040)
A grandes rasgos este estudio apunta que los consumidores moderados y grandes bebedores tendrían hasta 3 o 4 veces mayor probabilidad de tener un ECV. A su vez el consumo de café al contrario de lo hasta este momento conocido podría aumentar el riesgo de HTA y de prediabetes.
Con todas las reservas de ser un estudio contracorriente y observacional (no un ensayo clínico) si que cabe señalar que en individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular el consumo moderado o alto de café expreso (80 mg de cafeína) podría tener efectos cardiovasculares contraproducentes.
Señalan que teniendo en cuenta que existen dos fenotipos relacionados con el metabolismo de la cafeína vía el citocromo P450 1A2 (CYP1A2), los metabolizadores lentos y rápidos de cafeína, los efectos a largo plazo podrían ser distintos. Se apuntó que entre los grandes bebedores solo los individuos metabolizadores lentos de la cafeína tuvieron un riesgo aumentado de prediabetes, HR 2,78 (IC 95% 1,32–5,88,  p = 0,0076). A nivel corriente, leemos que aquellos (con todas las reservas) que se quejan que un café tras la comida no les deja dormir serían metabolizadores lentos.


Mos L, Vriz O, Martina S, et al. Long-term cardiovascular and metabolic effects of coffee consumption in young hypertensive subjects: Results from the HARVEST study. European Society of Cardiology 2015 Congress; August 29, 2015; London, UK. Abstract 899.

Marlene Busko. Coffee Tied to MI Risk in Younger Adults With Mild Hypertension. September 08, 2015


miércoles, 2 de septiembre de 2015

El cáncer de mama in situ. ¿Cuál es su pronóstico?

El cáncer de mama in situ. ¿Cuál es su pronóstico?

El cáncer de mama (CM) in situ, o carcinoma ductal in situ (DCIS), o estadio 0 del CM, representa el 20-25% de los CM detectados por mamografía. Antes de la introducción de las campañas poblacionales de cribado con mamografía  este % no pasaba del 3%. La detección por esta en estadios más y más precoces no se ha acompañado, al contrario de otros cánceres, con una mejoría clara de la mortalidad por CM (de ahí que se pongan en cuestión las campañas poblacionales de mamografías), pues la evolución de estas lesiones no se conoce con exactitud, yendo desde la remisión espontánea a la evolución fatal. Es decir, no se conocen bien las características biológicas del  DCIS (entre ellos por ejemplo, los receptores estrogénicos presentes, el HER2-, el tamaño -mayor de 5 cm-, la presencia de comedonecrosis..), que permitan discriminar que tipo de CM se desarrollará en el futuro.
El 5% de los DCIS se diagnostican en mujeres antes de los 40 años, algunos se dan como un segundo CM, y son relativamente pocas las mujeres las que fallecen hoy en día por un CM iniciado en este estadio (menos del 3%, en comparación con el 5% de fallecimientos por otras causas, según el estudio que comentaremos). El aumento de las mamografía ha hecho que su diagnostico aumentara sin que se sepa aún hoy cuales son los factores que predicen su evolución y la mortalidad por este tras el diagnóstico, y con ello cuál es su tratamiento más idóneo. 
 Si que se conoce que hay mujeres que fallecen por  DCIS tras el diagnóstico tras una recurrencia en CM invasivo, sin embargo también existen aquellas que fallecen sin habérseles diagnosticado esta situación.
No queda claro aún hoy si la mortalidad por CM en el estadio DCIS es por una recurrencia en un CM invasivo o porque existen casos de  DCIS con un potencial maligno elevado desde sus inicios.
De ahí que no quedan claro qué medidas serían más eficaces (cirugía o radioterapia) para evitar las recurrencias de esta patología y reducir la mortalidad.
El propósito de este amplio estudio es estimar la mortalidad por CM tras el diagnóstico de  DCIS e identificar los factores de riesgo de muerte por esta patología, valorar su relación con un segundo CM primario o invasivo y las características de aquellas mujeres que finalmente fallecen por CM.
O sea, el objetivo es estimar a los 10 y 20 años de seguimiento la mortalidad por CM tras un diagnóstico de  DCIS y establecer si existe influencia de la edad en el diagnóstico, la raza, y el tratamiento recibido en las tasas de mortalidad por esta patología.
Se trata de un estudio observacional sobre mujeres que recibieron el diagnóstico de  DCIS entre los años 1988 – 2011 a partir de los 18 bases de datos de la encuesta del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).  Se extrajeron el año del diagnóstico, la etnicidad, la anatomía patológica, las fechas del segundo CM primario, y la causa del fallecimiento. La supervivencia se calculó a partir de
108.196 mujeres incluidas. El riesgo de muerte por CM se comparó con mujeres de la población general, calculando sus hazard ratio (HR) de muerte por DCIS. La mortalidad se calculó a los 10 y 20 años del diagnóstico.
Según este la edad media en el diagnóstico del  DCIS  de las 108.196 mujeres introducidas en el estudio, fue de 53,8 (15-69) años (sorprende que existieran adolescentes con esta patología) y el tiempo medio de seguimiento de esta situación fue de 7,5 (0-23,9) años.
A los 20 años según la curva de supervivencia Kaplan-Meier  la mortalidad específica por CM fue del 3,3% (IC 95% 3,0%-3,6%), mayor en aquellas mujeres que recibieron el diagnóstico antes de los 35 años de edad en comparación con aquellas más mayores 7,8% frente al 3,2%; HR, 2,58 (IC 95% 1,85-3,60 ; p inferior a 0,001);  y de las mujeres de raza negra frente a las de raza blanca pero no hispánicas 7,0% frente al  3,0%; HR, 2,55 (IC 95% 2,17-3,01; p inferior a 0,001).
El riesgo de morir por CM se incrementó tras la experiencia de haber padecido un CM invasivo en la misma mama, HR, 18.1 (IC 95%  14,0-23,6; p inferior a 0,001).
Un total de 517 mujeres fallecieron por CM tras el diagnóstico de DCIS, en un seguimiento medio de 7,5 (0-23,9) años, sin haber tenido ninguna experiencia de CM invasivo antes del fallecimiento.
Entre los pacientes que recibieron como tratamiento una tumorectomia, la radioterapia se asoció con una reducción del riesgo de recurrencia en la misma mama a los 10 años del 2,5% frente al 4,9%; HR ajustado, 0,47 (IC 95% 0,42-0,53; p inferior a 0,001), pero no influyó en la mortalidad específica por esta patología a los 10 años, 0,8% frente al  0,9%; HR, 0,86 (IC 95% 0,67-1,10; p = 0,22).
Concluyen, que aunque el riesgo de muerte por CM tras el diagnóstico de DCIS es bajo (3,3% a los 20 años), en el riesgo de fallecimiento  influiría la edad (mayor riesgo antes de los 35-40 años) y la raza (peor raza negra). Que el riesgo de fallecimiento aumenta significativamente si existe una recurrencia invasiva en la misma mama del CM, y que en el tratamiento la radioterapia aunque reduce el riesgo de recurrencia, no influye en la mortalidad por esta patología a los 10 años.
Queda mucho por hacer en el campo de la predicción del riesgo de los  DCIS, y sobre todo sobre  el estudio de las característica biológicas de alto riesgo (tamaño del tumor, grado,  receptores hormonales negativos, HER2 positivos, juventud, raza negra..), en las que el tratamiento debería ser más agresivo, aunque solo incluirían al 20% de las mujeres con esta patología.

Laura Esserman,; Christina Yau,  Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment FREE ONLINE FIRST. JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2607 Text Size: A A