viernes, 31 de julio de 2015

El consumo de estatinas reduce los casos de depresión

El consumo de estatinas reduce los casos de depresión

Otro estudio sueco. Las bases de datos de Suecia dan mucho de sí. Lo hemos visto en muchos otros temas. En este caso relacionan la depresión con la utilización de estatinas. La idea es que en la depresión se mezclan aspectos inflamatorios (citoquinas), oxidativos, radicales libres… que pudieran estar detrás del debut de la depresión, entendiendo a esta como un proceso neurológico no solo psiquiátrico, de tal modo que se han encontrado marcadores de daño oxidativo en mayor proporción en los pacientes depresivos que en aquellos que no lo son, lo que podría apuntar o justificar el abordaje de estas vías metabólicas en el tratamiento de la depresión.
Las estatinas, como inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa) las utilizamos para el tratamiento de las alteraciones lipídicas y con ello del riesgo cardiovascular. Por otro lado, hemos visto en otros post (en la enfermedad de Parkinson, la demencia, la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo) como podrían tener una actividad de neuroprotección con posibles efectos neurocognitivos, debidos, supuestamente a su cualidad de reducir el estrés oxidativo  y modular la respuesta inflamatoria de estas áreas cerebrales. El tema es si estos efectos pudieran actuar preventivamente en la aparición de la depresión.
Sin embargo, por el contrario, es conocido por estudios previos que niveles bajos de colesterol se han asociado con peores resultados en el humor y en el comportamiento (enfado, hostilidad, agresión, en incluso ideación suicida). Y que existen estudios anteriores que relacionan la utilización de estatinas con el aumento del riesgo de depresión, con ningún efecto, o con que son proctectoras de la depresión, por lo que el tema no está nada claro.
El objetivo de este estudio está justamente en investigar sobre una gran base de datos la relación entre la utilización de estatinas y el desarrollo de depresión en una amplia cohorte sueca de individuos mayores de 40 años. Por un lado se recabó la información del National Pharmacy Register para el consumo de estatinas, información del censo poblacional del 2005 y sobre morbilidad y hospitalización del Swedish National Inpatient Register (IPR).
La población fueron individuos mayores de 40 años que vivieran en Suecia el 1 de enero del 2006, excluyendo a los 11.695 que ya tenían depresión en ese momento y que ya utilizaban estatinas durante dicho período de tiempo (0,25%). O sea el análisis se refiere a 4.607.990 individuos seguidos entre enero del 2006 y diciembre del 2008.
Según este análisis la utilización de estatinas reduciría el riesgo de debutar con un episodio depresivo un 8% menos que aquellos que no consumían este tipo de medicación, odds ratio (OR = 0,92, IC 95% 0,89–0,96; p inferior a 0,001). Según el tipo de estatina, la simvastatina tendría un efecto protector OR = 0,93, (IC 95% 0,89–0,97; p = 0,001), mientras la atorvastatina se asociaría con un leve incremento en el riesgo de presentar depresión OR = 1,11 (IC 95% 1,01–1,22; p = 0,032). Existiendo una disminución gradual del odds ratio según la edad, OR ≥ 40 años = 0,95, OR ≥ 50 años = 0.91, OR ≥ 60 años = 0,85, OR ≥ 70 años = 0,81), o sea mayor protección en personas mayores.
Concluyen que la utilización de estatinas se asocia una reducción del riesgo de depresión en personas mayores de 40 años, si bien es cierto que varía según el tipo de estatina y la edad del paciente. 
Nada importante a tener en cuenta pero sí un factor más en el balance de efectos positivos que oponer a los efectos secundarios de este tipo de sustancias.

Redlich C, Berk M, Williams LJ, Sundquist J, Sundquist K, Li X1. Statin use and risk of depression: a Swedish national cohort study. BMC Psychiatry. 2014 Dec 4;14:348. doi: 10.1186/s12888-014-0348-y. 



domingo, 19 de julio de 2015

La crisis económica y el porcentaje de gasto sanitario público

La crisis económica y el porcentaje de gasto sanitario público

Los datos macroeconómicos en sanidad te dan una idea de la situación sanitaria del país, pero es de suponer, que en gran medida está sesgada y sobre todo si estos son relativos, como el porcentaje del producto interior bruto (GDP). Los países occidentales gastan más en sanidad pública según un porcentaje según el GDP que los en vías de desarrollo aunque su GDP sea inferior.  Este valor hasta el momento distinguía de alguna manera el tipo de sistema, fuera de seguridad social o de sistema nacional de salud (por cotizaciones de los trabajadores o por impuestos). O sea una provisión privada pero con una caja de salud garantizada por el estado (la krankenkasse, en Alemania, Suiza), o un sistema sanitario donde el estado financia y provee de la asistencia sanitaria, como el nuestro.
Como paradigma de la asistencia privada EEUU, hasta hace algunos años, se distanciaba del resto pero ahora observamos que no se distingue de los países Europeos, salvo España y Portugal. Incluso es superado por la mayoría de países europeos (excepto España). ¿Qué ha ocurrido?.
En nuestro país los recortes por un lado (menor financiación) y un aumento del GDP (dos últimos años) han reducido este porcentaje, aunque el comportamiento en el descenso del % del GDP es el mismo en Portugal y el crecimiento de este país no ha sido el mismo.
Habría que ver si esto se ha relacionado (aunque no es inmediato y no solo depende de este factor) con los indicadores de salud.
Es interesante notar como Cuba por un lado (un régimen radicalmente distinto al resto) y Francia (el mejor sistema según la OMS en el 2000) tienen altos porcentajes del PIB, reduciéndose en Cuba pero manteniéndose en Francia.

Health expenditure, public (% of GDP).
http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL.ZS

World Health Organization Global Health Expenditure database
http://apps.who.int/nha/database

OECD. Slow growth in health spending but Europe lags behind
http://www.oecd.org/health/slow-growth-in-health-spending-but-europe-lags-behind.htm

viernes, 10 de julio de 2015

Apendicectomia frente a tratamiento antibiótico. ¿Quien gana?

Apendicectomia frente a tratamiento antibiótico. ¿Quien gana?

Hace algunos años hablamos de un metaanálisis que comparaba  la eficacia del tratamiento antibiótico en primer lugar frente al tratamiento quirúrgico en casos de apendicitis no complicadas. Se trató de una revisión sistemática de 4 ensayos clínicos (ECA) que incluyó a 900 pacientes (470 con tratamiento antibiótico y 430 que se les practicó apendicetomía). Según este, el tratamiento antibiótico se asoció con un 63% (277/438) de tasas de éxitos al año de producirse la apendicitis. El tratamiento antibiótico redujo en un 31% las complicaciones frente a la apendicectomia, o sea hubo una reducción del riesgo relativo (RRR) del 0,69 (IC 95% 0,54-0,89 p= 0,004). Según este estudio se concluyó que los antibióticos son efectivos y seguros como tratamiento inicial en pacientes con apendicitis no complicada. Si bien es cierto que la tasas de recurrencias tras la antibioterapia seguían siendo demasiado altas para considerar a la antibioterápia como la primera opción en casos de apendicitis no complicada.
El estudio que comentamos publicado hace escasos días en JAMA, tiene este mismo propósito pero en apendicitis confirmadas por TAC. EL  Appendicitis Acuta (APPAC)  es un ECA multicéntrico, abierto de no inferioridad entre ambos tratamientos que se realizó en Finlandia entre el 2009 y el 2012. El estudio se realizó en 530 pacientes entre 18 y 60 años con apendicitis aguda no complicada confirmada por TAC. Tras el diagnóstico fueron aleatorizados a una apedicectomia precoz o a un tratamiento antibiótico y a un seguimiento posterior de la menos un año. Los pacientes aleatorizados al tratamiento antibiótico recibieron ertapenen 1gr /d, durante 3 días por vía endovenosa, tras ello levofloxacino 500 mg/d vía oral junto con metronidazol 500 mg /8 horas durante 7 días.  El objetivo del estudio fue la posibilidad de dar el alta al paciente sin la necesidad de practicar una apendicectomía y no presentar una recurrencia de la apendicitis en un período de un año. 
Se asignaron 273 pacientes al tratamiento con apendicectomia y 257 al antibiótico.
El tratamiento quirúrgico tuvo unas tasas de éxito del 99,6% (IC 95% 98,0-100%).
En el grupo del tratamiento antibiótico 70 pacientes (27,3%) precisaron practicárseles una apendicectomía dentro del año a partir de la presentación de la apendicitis y 186 (72,7%) no precisaron la operación.  El estudio se diseñó con la premisa de  cumplir del criterio de no inferioridad, o sea que los beneficios de la antibioterapia fueran superiores a la apendictomia, que hubieran menos de un 24% de fallos en este grupo. Sin embargo, y dentro de un análisis por intención de tratar, la diferencia en la eficacia del tratamiento entre los grupos fue del −27 % (IC 95% −31,6 al  ∞, P = 0,89). Según el margen dado (24%) no pudo demostrarse  la no inferioridad del tratamiento antibiótico frente a la cirugía.
Concluyen, que en pacientes con apendicitis no complicada confirmada por TAC el tratamiento antibiótico no alcanza criterios de no inferioridad frente a la apendicectomia. Si bien es cierto que el tratamiento antibiótico en muchos de los enfermos les ahorró la apendicectomía durante el año siguiente y aquellos que precisaron  la apendicectomia tras este tratamiento no tuvieron complicaciones destacables. 
Hay que destacar la potencia de la combinación de antibióticos de amplio espectro que se utilizaron en este estudio.

Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Tuominen R, Hurme S, Virtanen J, Mecklin JP, Sand J, Jartti A, Rinta-Kiikka I, Grönroos JM.  Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jun 16;313(23):2340-8. doi: 10.1001/jama.2015.6154.

Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156.


jueves, 2 de julio de 2015

Recomendaciones para el manejo de la diabetes durante el Ramadán

Recomendaciones para el manejo de la diabetes durante el Ramadán

En alguna ocasión hemos hablado de la persona con diabetes tipo 2 (DM2) musulmana en el Ramadán.  Suele tratarse como un apartado en las Guías de Práctica Clínica y en las recomendaciones de los estándares de American Diabetes Association (ADA) de cada año. Hoy traemos aquí unas recomendaciones actualizadas sobre lo que se ha ido publicando al respeto con la introducción de nuevas familias farmacológicas hasta el momento, o en los cambios producidos en aspectos educativos o dietéticos… que se han ido produciendo.
Este mes de ayuno supone, al margen de los inconvenientes, una ventaja en el musulmán con DM2 por la obligada toma de conciencia sobre la propia enfermedad, sobre los aspectos del autocontrol, de la dieta, de la ingesta de líquidos, sobre los cambios en la medicación;  y de toma de conciencia, a su vez,  sobre los demás que con esta enfermedad les rodean.
Por ello, es prioritario estratificar previamente el posible riesgo de hipoglucemia y de complicaciones durante este período de ayuno. Con los pacientes con alto riesgo de hipoglucemia o con múltiples complicaciones se debe ser especialmente cuidadoso y se debe planificar antes de su inicio, ajustar el tratamiento y extremar los controles glucémicos. 
En este aspecto es importante valorar  que dentro de la utilización de fármacos antidiabéticos además de  ser útiles en el control de la glucemia (potencia), que durante el ayuno no generen riesgos de hipoglucemias. Así las sulfonilureas (SU) aún siendo muy utilizadas en el Ramadán son causa de hipoglucemia en diferente grado según la molécula (evitar la glibenclamida) y la coexistencia de alteraciones renales (ajustar las dosis) o la existencia de comorbilidad. Sin embargo, un estudio reciente el STEADFAST que compara la vildagliptina con la gliclazida añadido a la metformina (MET) no encontró diferencia en la potencia (HbA1c) ni en la frecuencia de hipoglucemias, de ahí que no todas las SU son iguales.
La MET sería el medicamento indicado en esta situación pues es potente (reducciones de entre 1-2% de la HbA1c) con bajo riesgo de hipoglucemias, aunque los estudios realizados en el Ramadán son más bien escasos. 
Los inhibidores de las α-Glucosidasas son muy populares durante el Ramadan, pues tienen bajo nivel de hipoglucemias, aunque su potencia es limitada. Las glitazonas (GTZ), como la pioglitazona, son fármacos potentes (1-2% de la HbA1c) al tiempo que tienen un bajo potencial de hipoglucemias, sin embargo precisan iniciarse varias semanas antes del Ramadán, pues su acción no es inmediata. Los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 ( inh DPP4) son seguros y con bajo riesgo de hipoglucemia si se utilizan en monoterapia; sin embargo con el grupo de los análogos de los  agonistas de los receptores glucagon-like peptide 1 (GLP-1) hay pocos estudios realizados en el Ramadán.
Los últimos fármacos incorporados, los inhibidores de los trasportadores de la bomba sodio-glucosa renal (inh SGLT-2) tienen un buen comportamiento en el control de la glucemia y de la HbA1c con bajo riesgo de hipoglucemia, sin embargo, en su prescripción hay que ser cautos si existe riesgo de deshidratación, valorando la edad (ancianos),  el clima (caluroso) o la actividad laboral (trabajos pesados); así como  el preocupante riesgo cetoacidosis, como recientemente ha declarado la Food and Drug Administration (FDA), y que ya comentamos. 
En el caso de tratamiento con insulina (INS) hay que prevenir las hipoglucemias en el período de ayuno, de ahí que la utilización de insulinas basales (glargina o detemir) o análogos rápidos (lispro, aspart o glulisina) en la ingesta serían preferibles a las insulinas rápidas humanas o las insulinas intermedias (NPH) en el Ramadán. Las insulinas premezclada tienen mayor riesgo de hipoglucemia que las insulinas basales, aunque extremando los controles podrían utilizarse.
Las bombas de insulina también son una buena opción tanto para individuos con DM1 como con DM2 en el Ramadán aunque precisan ser ajustadas durante el día. En este aspecto la monitorización continua de la glucosa (MCG) es muy útil para conocer las concentraciones de glucosa, aunque faltan estudios realizados en el Ramadán.
Un buen documento, actualizado y de acceso libre.

Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, et al on behalf of the International Group for Diabetes and Ramadan (IGDR). Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3: e000108. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000108