Indicación de tratamiento en la osteoporosis del varón

Indicación de tratamiento en la osteoporosis del varón

Señalan que el 29% de las fracturas en EEUU se dan en personas de mas de 50 años, muchas de estas fracturas se presentan en lugares de nuestra economía con una baja densidad mineral ósea (DMO), una situación que está incrementada a partir de estas edades, por lo que se considera, con más o menos razón, que estas fracturas están relacionadas con la osteoporosis. El problema, sin embargo, está en identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de medicación contra la osteoporosis y con ello reducir el riesgo de fractura, algo aún en discusión.
En el tema en mujeres postmenopáusicas está más o menos claro, pero se complica en los varones, pues los puntos de corte para DMO para identificar osteoporosis no están tan definidos como en las mujeres. El diagnóstico de osteoporosis tanto en varones como en  mujeres según la definición de la OMS se basa en el punto de corte de la DMO utilizado en mujeres blancas, o sea un t-score de  –2,5 o menor en el cuello femoral (CF). La National Osteoporosis Foundation (NOF), por su parte, definió la osteoporosis en el varón como un t-score –2,5 o menor en CF, en la totalidad de la cadera, en la columna lumbar y utilizando como referencia el varón joven y blanco. Utilizando la NOF se incrementa, lógicamente, la prevalencia de osteoporosis en varones.
En los ensayos clínicos (ECA) se muestra como el tratamiento médico mejora la DMO en varones, pero no se tienen datos que esto prevenga las fracturas, como si se ha demostrado en mujeres postmenopáusicas. Aún a falta de datos las Guías de Práctica Clínica recomiendan empezar tratamiento médico para prevenir la fractura osteoporótica en varones con historia de fractura vertebral o de cadera o un t-scores por debajo de -2,5, o en aquellos con puntuaciones t-scores entre -1 y -2,5 que superen los límites de la ecuación de riesgo del FRAX.
De la utilización del algoritmo del FRAX, con la que evaluar el riesgo de fractura osteoporótica, ya hemos hablado en alguna ocasión. En esta ecuación se tienen en cuenta  los factores clínicos de riesgo de fractura, y la consideración o no de la DMO, con las que estimar la probabilidad de fractura osteoporótica (vertebral, antebrazo, cadera y fractura proximal de humero) a los diez años. Según consideraciones de costefectividad, el NOF en el 2010 recomendó la intervención farmacológica cuando el FRAX mostrara un riesgo de 3% de fractura de cadera o un 20%  de fractura osteoporótica mayor en adultos estadounidenses mayores de 50 años.  Este comportamiento, señalan,  reducen el riesgo de fracturas en un 35% independientemente de la DMO y de la presencia de fracturas vertebrales anteriores.
Este trabajo que comentamos es un estudio diseñado para determinar  los efectos de la ampliación de la definición según criterios del NOF con los umbrales del FRAX , con el fin de determinar la proporción de varones mayores que necesitarán tratamiento médico para prevenir fracturas osteoporóticas. Para ello se compara la probabilidad prevista y la observada a 10 años, según distintos grupos de riesgo.
Para ello se siguieron a 5880 varones de EEUU mayores de 65 años sin tratamiento osteoporótico pertenecientes al estudio Osteoporotic Fractures in Men (MrOS), reclutados entre 2000-2 en 6 regiones que representan a la población de EEUU. Tras ello se les hizo un examen físico, una DMO (por Dual Energy X Ray Absorptiometry- DEXA) y una evaluación por el FRAX con el que calcular el riesgo de fractura a 10 años. Se les clasificó en cuatro grupos, 1- según criterios de la OMS; 2,-según criterios del NOF (no OMS); 3,- sin osteoporosis pero alto riesgo de fractura (encima umbral del  FRAX);  y, 4,-  sin osteoporosis y bajo riesgo de fractura (criterios del FRAX).
De los 5880 varones, 130 (2,2%) se identificaron como con osteoporosis según la OMS y 422  (9,4%)  según la definición del NOF. Si a estos se aplicaba la tabla de riesgo de FRAX 936 (15,9%) varones fueron identificados de alto riesgo de fractura sin presentar osteoporosis , aumentando la prevalencia de varones susceptibles de medicación osteoporótica hasta el 25,3%.
La fractura de cadera se observó a los 10 años en el 20,6% de los varones con osteoporosis según criterios de la OMS solo. En un 6,8% con osteoporosis según la NOF (pero no OMS). En un 6,4% de varones sin osteoporosis pero clasificados de alto riesgo de fractura y un 1,5% de varones sin osteoporosis, pero clasificados de bajo riesgo de fractura.
Señalan que entre los hombres con osteoporosis según OMS la probabilidad de fracturas observadas  fue mayor que la probabilidad predictiva del FRAX (20,6% frente a 9,5% en fractura de cadera y de  30,0% frente a 17,4% en fracturas mayores osteoporóticas).
Entre los varones identificados de osteoporosis por la OMS, que  serían el 2% de la población, la probabilidad de fracturas durante 10 años de seguimiento serían más altas que las pronosticadas por el FRAX.  O sea que según las definiciones de osteoporosis, y en concreto utilizando la escala de riesgo del FRAX, nos encontraríamos prevalencias que irían entre el 2 y el 25%, lo que llevaría variaciones importantes en el tratamiento de este segmento de edad.

Ensrud KE, Taylor BC, Peters KW, Gourlay ML, Donaldson MG, Leslie WD, et al; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Group.Implications of expanding indications for drug treatment to prevent fracture in older men in United States: cross sectional and longitudinal analysis of prospective cohort study. BMJ. 2014 Jul 3;349:g4120. doi: 10.1136/bmj.g4120.

Los Pazos de Ulloa de Emilia Pardo Bazán

Los Pazos de Ulloa de Emilia Pardo Bazán

Un clásico de nuestros autores más nombrados, que he vuelto a leer tras una escapada a Galicia. Una Galicia que tan bien describió en su novela y que dista tanto de la actual.
Se trata de un libro, que a pesar el tiempo transcurrido (1886), es de fácil lectura con un argumento atractivo y nada desfasado. Tal vez su inclinación por el naturalismo hace que describa como nadie la Galicia rural y caciquil de aquella época.
Un libro que no pierde actualidad y que es plenamente recomendable.
Se puede leer libremente en la red.

La nueva vacuna antimeningocócica para el serotipo B

La nueva vacuna antimeningocócica para el serotipo B

Hace dos años (noviembre del 2012) nos hicimos eco de que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomendaba la aprobación de la primera vacuna contra el meningococo B, una vacuna que se resistía dado la dificultad para sus síntesis. 
A grandes rasgos sabemos que el meningococo A  causa de epidemias en Africa mientras que los serotipos B y C son más frecuentes en países industrializados.
Sabemos que en el 1960 se han crearon vacunas contra los polisacáridos capsulares de los serotipos A y C y contra los grupos W-135. Unas vacunas con escasas memoria inmunológica, como se mostró en la discutida campaña de vacunación en nuestro país en el 1997 frente al meningococo C. Un par de años más tarde de esta situación político-epidemiológica se aprobó una vacuna conjugada para el meningococo C que se incluyó en los calendarios de nuestro país. Con esto, se produjo un descenso importante de los portadores y de los casos de meningitis por el serogrupo C.
Sin embargo, la asignatura pendiente era el meningococo B, el más prevalente en Europa (4.819 casos en el 2007), que no solo afectaba a niños si no a adultos, que tiene una mortalidad de un 8% y produce secuelas cerebrales en alrededor del 10% de los supervivientes.
Los países Europeos en los que la incidencia de la enfermedad por meningococo B es más acusada son Bélgica, Irlanda, España y UK. Con todo, el nivel de prevalencia de la infección por meningococo B en Europa, con unas  tasas de 0,89 casos por 100.000 habitantes en los últimos años que se ha mantenido estables, no se consideraran especialmente elevadas. Por ello, a priori no se recomienda la vacunación en este momento más que en situación de brotes epidémicos.
En nuestro país, como hemos adelantado la enfermedad meningocócica se redujo desde la introducción de la vacuna conjugada contra el meningococo C en el calendario vacunal pero desde el 2009 se ha destacado una caída en la incidencia de la enfermedad meningocócica en general, que en los años  2011-2012 (482 casos) llegaron a ser las más bajas de los últimos 12 años, e independientemente de la edad. Un descenso debido al serogrupo C pero también el serotipo B. La   tasa de incidencia fue de 0,80 por 100.000 habitantes en los que el 65% (240 casos) fueron causados por el serogrupo B. La mayor incidencia se dio en menores de un año.
Con respecto a la nueva vacuna aprobada (Bexsero ®), señalar que su  eficacia  se basa hasta el momento en su inmunogenicidad en las diferentes pautas administradas en diferentes edades, dado que no se conoce su efectividad clínica real. Es decir, queda pendiente conocer si su respuesta inmune tras la vacunación sea realmente protectora hasta conocer los resultados de estudios observacionales tras autorización de comercialización. 
Una vacuna que en principio será hospitalaria (cuyo coste rondará los 100 euros/dosis, según dicen), aunque algún país se encuentra en vías de incluirla en el calendario vacunal infantil.
La indicación de la vacuna sería la inmunización activa frente a la enfermedad meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis serogrupo B de niños a partir de los 2 meses de edad.
Añado direcciones para ampliar la información.

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/vacunas/infoUtilTerapeutica/docs/infUtilTerap_Bexsero.pdf
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/11/WC500134846.pdf
http://vacunasaep.org/documentos/vacunacion-meningococo-b-recomendaciones-cav-aep

Las estatinas y la actualización de la Guía NICE

Las estatinas y la actualización de la Guía NICE

Es interesante observar como las ideas en el mundo científico se mantienen, se esclerosan, a pesar de los cambios y las evidencias. El comentario sobre la nueva actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en relación al control lipídico según el riesgo cardiovascular (RCV) ha vuelto a traer a la superficie este tema,  al tiempo que se instauraba la polémica que estos meses se ha generado  a partir de un  reanalisis realizado por John Abramson et al  sobre los datos del Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration en relación al uso de estatinas en prevención primaria y publicado en el BMJ. En este se señaló que los riesgos de utilizar estatinas en prevención primaria era mayores que los beneficios, dando cuenta que los efectos secundarios con la utilización de las estatinas se contabilizaban en el 18-20% de aquellos que los utilizan. Este dato fue revisado posteriormente (ambos grupos tuvieron los mismos efectos adversos, leemos), y se achacó a otro estudio, esta vez observacional, de  Zhang et al. Sea como fuera esto ha traído una cierta polémica, retractación, y revisión por un panel independiente.
Sorprende que a estas alturas, y con todo lo publicado en este tema, que sea difícil cambiar de idea, aún cuando tanto la American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, la reciente actualización de la NICE y la revisión de la Cochrane lo  tengan claro.
Sin embargo, aun existiendo evidencias claras de las estatinas en prevención primaria (NNT razonables y comparables al tratamiento de la hipertensión, por ejemplo), con propiedades que van más allá del descenso de las LDL-colesterol, con efectos secundarios leves, y en la actualidad a un coste más que razonable, los escépticos de la teoría lipidica de la arteriosclerosis (que parece mentira pero aún existen) siguen en sus trece buscando y magnificando efectos secundarios allá donde no los hay. Unos efectos secundarios que muchas veces achacados a las estatinas tiene que ver más con las características de los enfermos que las utilizan (edad, comorbilidad..) que con estos fármacos en sí, y cuya repercusión clínica (el caso de la hiperglucemia) es más bien escaso y no obligan a su retirada, tal como  Finegold JA et al muestra en su estudio. 
A partir de aquí, añado el post que redacté para el blog de la redGDPS
Actualización de la Guía NICE y la utilización de las estatinas
El año pasado comentamos al hilo del polémico documento de los American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines que los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, en los que los beneficios superan a los efectos adversos, son:
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular  arteriosclerótica (ECVa) 
2,- Individuos con un LDL-colesterol (LDL-c)  mayor de 190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECVa 
4,- Individuos sin evidencia de ECVa o DM2 pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECVa de más del 7,5%.
Comentaban en este documento que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECVa a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
En relación a este controvertido documento traemos a colación la reciente actualización de las últimas recomendaciones en prevención primaria y secundaria según la modificación del riesgo cardiovascular (RCV) dependiente de la actuación sobre los lípidos, de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). La GPC de NICE publicada en el 2008, haciéndose eco de los cambios en la evidencia hasta la fecha, recogidos en el documento Americano o  en  revisión de la Cochrane, por ejemplo,  y por el hecho del abaratamiento de las estatinas, que ha creído que precisaba una actualización.
Estas recomendaciones de la NICE están basadas en la mejor evidencia científica teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad, señalan.
En la evaluación del riesgo recomiendan utilizar la ecuación del QRISK2 en prevención primaria de la ECVa  tanto en población general como en DM2, pero no en mayores de 84 años, en pacientes con diabetes tipo 1 ( DM1), con filtrado glomerular estimado (eFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2  o albuminuria o, ECV preexistente o en alteraciones familiares lipídicas o del metabolismo.
Hacen consideraciones de cómo comunicar el RCV, de cómo realizar  los cambios en los estilos de vida (5 piezas de fruta o vegetales/día, dos porciones de pescado/semana y 4-5 porciones de frutos secos, legumbres../semana...).
Si colesterol es superior a 7,5 mmol/l (289,5 mg/dl), y  existe historia de ECV precoz considerar a  la hipercolesteronemia familiar. Si el colesterol es mayor de 9,0 mmol/l (347,5 mg/dl), o el “no HDL” es mayor de  7,5 mmol/l , o los trigliceridos son mayores de 20 mmol/l (1.770 mg/dl) (descartando alcoholismo, descompensación DM), recomiendan remitir al especialista.
Las  estatinas en la prevención de la ECV deben ser prescritas tras sopesar los riesgos y beneficios con el paciente, la comorbilidad, la polifarmacia, la fragilidad y la esperanza de vida.
En prevención primaria si la modificación de los estilos de vida es inefectivo recomiendan prescribir atorvastatina 20 mg si el riesgo de ECV es igual o superior al 10% (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel). Esta recomendación ha sido polémica pues el paso del 20 (GPC del 2008) al 10% de riesgo hará que en ese país se aconseje a 4,5 millones de personas a que consuman estatinas, leemos. Los números que se barajan, el NNT, es que se deben tratar 77 personas durante 3 años para evitar un ECV.
En DM1 recomiendan atorvastatina 20 mg si tienen más de 40 años y una DM de más de 10 años,  nefropatía u otros FRCV (nueva recomendación).
En DM2 recomiendan atorvastatina 20 mg si el RCV es superior al 10% de ECV (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel)
En prevención secundaria, empezar el tratamiento (no ofrecen ni recomiendan, empiezan simplemente) con atorvastatina 80 mg. Utilizar menos dosis si existen interacciones (anfúngicos, claritromicina, azoles...), riesgo de efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal, poca masa muscular) o preferencias.
En personas con enfermedad renal crónica (ERC), recomendar 20 mg de atorvastatina  tanto en prevención primaria como secundaria. (nueva recomendación).
Evaluar el colesterol total, HDL-c y el no HDL-c al inicio del tratamiento, a los tres meses con el objetivo puesto en reducir un 40% el no -HDL-c. Si no se alcanzara se investigará la adherencia, la dieta, y los estilos de vida, valorando incrementar la dosis si ésta era inferior a la atorvastatina 80 mg
Valorar si el paciente tiene mialgias antes de empezar el tratamiento con estatinas y si éstas están relacionadas con algún tratamiento hipolipemiante previo. Si lo hubiera, medir los niveles de creatín-quinasa, si están normales reevaluar en 5-7 días, si estos están al menos 5 veces los niveles superiores no empezar el tratamiento. Si se encuentra por debajo de 5 veces los niveles superiores empezar las estatinas a dosis mínimas. Recomendar acudir a la consulta si presentan mialgias (dolor, entumecimiento o debilidad).
De la misma forma, hay que solicitar las transaminasas antes de empezar el tratamiento y repetirlas a los 3 meses y al año, pero en principio no más veces, salvo clínica. No interrumpirlas si los niveles son inferiores a 3 veces la normalidad, o si la HbA1c o la glucemia se incrementa.
Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
Queda bastante claro, aunque utilizan otra herramienta de riesgo (la ecuación del QRISK2) , que se consolidan las estatinas en prevención primaria, la determinación de la no -HDL-c, la denostada en nuestro país, atorvastatina como la estatina más coste-efectiva y los objetivos lipídicos relativos en el seguimiento del paciente de alto RCV. Algo, que viniendo de la NICE, es de agradecer al margen de la polémica que haya suscitado.

Fiona Godlee. Adverse effects of statins. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3306 (Published 15 May 2014).

-Abramson JD, Rosenberg HD, Jewell N, Wright JM. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ2013;347:f6123.

-Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et al. Discontinuation of statins in routine care settings. Ann Intern Med2013;158:526-34.CrossRefMedlineWeb of Science

-Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prevent Cardiol 2014; DOI: 10.1177/2047487314525531.

Rabar S1, Harker M2, O'Flynn N2, Wierzbicki AS3; Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356. doi: 10.1136/bmj.g4356.

Nigel Hawkes. NICE sticks to its advice to drop threshold for prescribing statins. BMJ 2014;349:g4694 doi: 10.1136/bmj.g4694 (Published 18 July 2014)

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.

Antigua luz, de John Banville

Antigua luz, de John Banville

Una novela preciosa aunque de argumento sencillo.  Bien escrita a con unas descripciones  preciosas. Evocaciones sobre lo acontecido a nivel íntimo a un adolescente de 15 años con una señora madre de familia. Recuerda a gran distancia, en contenido y sobre todo en forma, a las Cincuenta sombras de Grey de E.L James, pero si en este estas tentado a dejarlo antes de llegar a la mitad del libro, en la narración de Banville su especial maestría en el uso del lenguaje y la sensibilidad que utiliza al describir las situaciones, te estira hasta el final, dejándote el regusto de lo que se convierte en un placer efímero. Recomendable

Ed Alfaguara  2012

La frecuencia del ejercicio es más importante que el tipo de ejercicio y duración en la lumbalgia mecánica inespecífica recurrente

La frecuencia del ejercicio es más importante que el tipo de ejercicio y duración en la lumbalgia mecánica inespecífica recurrente

Sobre la lumbalgia mecánica (LM) hemos hablado un montón de veces. Es uno de nuestros temas estrella. Un  tema estrella, no solo por que se trate de una patología muy frecuente, 80% de los humanos han presentado síntomas de LM alguna vez, o por que el 80% no tiene una causa específica, es la llamada lumbalgía inespecífica, si no porque, tal vez por esto, son muchos los tratamientos aplicados y no todos son efectivos.  Existe un acuerdo que el ejercicio físico, la movilización activa y precoz es útil y efectiva para el tratamiento de la LM aguda. Esta práctica también es útil en la LM crónica y algo menos en la subaguda. El problema que se plantea es qué tipo de ejercicios son los más adecuados. ¿Ejercicios de fortalecimiento muscular o de flexibilidad?. ¿Cuanto tiempo, con qué frecuencia, qué intensidad...?

En base al concepto de aumentar la estabilidad de la columna se preconizan maniobras de tono muscular en la cintura abdominal (bracing) con aumento de la presión intraabdominal, sin embargo si bien estas maniobras pueden aumentar la firmeza espinal, no siempre son efectivas. 

El objetivo de este estudio es comparar a largo plazo el tratamiento mediante ejercicios de fortalecimiento muscular frente a los de flexibilidad de la columna en una LM no especifica, al tiempo que se evalua el efecto del aumento del tono muscular abdominal incorporado a las actividades diarias y a los ejercicios.

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con un seguimiento de 10 años, sobre  pacientes con LM inespecífica recurrente. De los 681 inicialmente introducidos, 81 fueron excluídos por no cumplir criterios de inclusión o no querer participar. Como criterios de inclusión tenían que ser mayores de 18 años con dos episodios de LM recurrente en los últimos 12 meses, con episodios de más de 24 horas y separados con al menos 1  mes. Como criterios de exclusión cualquier causa secundaria (osteoporosis, compresión, infección …). La aleatorización se hizo en 4 grupos; 150 pacientes (42,5± 12.7 años) con ejercicios de fortalecimiento sin maniobras de aumento de tono muscular; 150 (41,3 ± 11,5 años) con ejercicios de flexibilidad sin maniobras de aumento de tono muscular; 150 ( 41,0 ± 13,2 años) ejercicios de fortalecimiento con instrucciones para la realización de ejercicios de tono abdominal en las actividades diarias y los ejercicios, y, por último: 150 (40,6 ± 12,3 años) ejercicios de flexibilidad con instrucciones de ejercicios de tono abdominal...

La intensidad del dolor se midió por una escala analógica visual. Los resultados se recogieron de entrevistas personales (11 en 10 años de seguimiento); dolor máximo, frecuencia, recurrencias...

Todos ellos al inicio del estudio fueron entrenados durante 15 días en un programa específico de fortalecimiento muscular, o de flexibilidad una vez al día durante 30 minutos. 

Los grupos de fortalecimiento muscular se les entrenó en ejercicios musculares isométricos del tronco (DeLorme method) durante 3 segundos cada vez (10 repeticiones cada ejercicio).

Los grupos de flexibilidad entrenamiento diversos ejercicios, como relajación de los músculos de la espalda o de la región abdominal y estiramiento anterior o posterior.. manteniéndolos durante 10-20 segundos…

Y los grupos de aumento de tono abdominal (abdominal bracing) consejos para incorporar esta actividad a la vida diaria y los ejercicios físicos sin interrumpir la respiración.

 Todos los grupos mejoraron en los objetivos de frecuencia, intensidad duración del dolor en el segundo año del seguimiento, pero empeoraron a partir de este hasta el 10º año no existiendo diferencias entre los grupos con ejercicios de fuerza o de flexibilidad, aunque aquellos que incorporaron los ejercicios de tono de la cintura abdominal (bracing) mejoraron frente a los que no.

La intensidad, frecuencia y duración del dolor se correlacionó con la frecuencia en la realización de los ejercicios pero no con la duración e intensidad.

 Concluyen que la frecuencia de los ejercicios es más importante que el tipo de ejercicio, la duración , o la intensidad del mismo. Los ejercicios de tono en la cintura abdominal tienen un valor añadido o suplementario al resto de ejercicios, se comportaría como un cinturón muscular que aumentaría el tono muscular estabilizando la columna y previniendo las recurrencias de la LM.

 Aleksiev AR.Ten-year follow-up of strengthening versus flexibility exercises with or without abdominal bracing in recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Jun 1;39(13):997-1003. doi: 10.1097/BRS.0000000000000338.