El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

Traigo aquí un comentario sobre algo conocido pero de lo que no se deja de hablar. La posibilidad de que el consumo marihuana en edades precoces induzca o produzca la aparición de esquizofrenia.
Al parecer el 4% de la población mundial consume o ha consumido estas sustancias, siendo más frecuente en varones adultos, blancos, solteros o divorciados (leemos). Sea como fuere, su consumo va aumentado y se ha incrementado entre 1999 y 2006 un 10%. Su legalización en ciertos países hará cambiar su consumo y con ello sus consecuencias.
Según lo comentado en relación a los datos preliminares del estudio Allied Cohort on the Early course of Schizophrenia (ACES) II, que se comunicó en el último Congreso Americano de Psiquiatría (American Psychiatric Association's, 2014 Annual Meeting), y del que da cuenta medscape, el consumo de esta droga entre los 15-17 años de edad aumenta el riesgo de adelantar el primer episodio de psicosis en los jóvenes.  Es conocido que a estas edades el cerebro se encuentra en desarrollo y es cuando la personalidad del adolescente se está formando.
Según este estudio (247 muchachos hospitalizados por debut de esquizofrenia) el consumo a estas edades hace que se adelante el primer episodio de psicosis una media de 4 años con respecto a aquellos que presentaron su primer debut de psicosis pero no consumían estas sustancias.
Según los psiquiatras la edad del debut de estas patologías es importante cara al pronóstico, pues la gravedad de los síntomas y la incapacidad de estas personas se modifica.
Según este estudio la edad media del debut psicótico fue de 21 años en aquellos que consumieron cannabis entre los 15-17 años, comparado con los 23,86 años de aquellos que no lo consumieron (p inferior  0,0005). O sea hubo un riesgo relativo (RR) de adelanto de debut psicótico entre los consumidores de cannabis entre dichas edades del 1,84 (p inferior 0,005) frente a los no consumidores.
Es decir que la utilización del cannabis en pacientes con una cierta personalidad premórbida adelantaría el debut de esquizofrenia agravando los síntomas e influyendo en la gravedad y éxito del tratamiento futuro. También se puede pensar que quien busca consumir estas sustancias ya tendría de alguna  manera una personalidad especial para su consumo.
Se ha sugerido en estudios previos que la marihuana incrementaría el riesgo de esquizofrenia, lo que ahora se propone es que posiblemente se adelante el inicio de esta alteración psicológica en quien de cualquier manera lo va a padecer. Sea como fuere, lo produzca o lo adelante, es una prueba más para evitar este tipo de drogas entre nuestros adolescentes.

http://www.medscape.com/viewarticle/825131

American Psychiatric Association's 2014 Annual Meeting. SCR-20. Presented May 5, 2014.

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención primaria de Polonia

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención  primaria de Polonia

Un artículo en el BMJ ha desatado los temores del los pediatras españoles. En este Tomasz Tomasik presidente del colegio de médicos de familia (MfyC) de Polonia alerta sobre los cambios que en materia sanitaria se van a introducir en la atención primaria (AP) su país, Polonia. Estos cambios tienen que ver con permitir que especialistas generalistas de hospital (medicina interna) y aquellos dedicados a pediatría puedan trabajar en la AP. La amenaza se interpreta como una  vuelta al antiguo sistema comunista de AP de hacía dos décadas. Se argumenta, que estos especialistas hospitalarios no están preparados para garantizar y entender la atención en el primer nivel a nivel individual, familiar y comunitario. A su vez entienden que estos especialistas remitirán a los pacientes a otros niveles pues les faltan competencias en la atención a la mujer, salud metal, cirugía menor...
Esta situación iría en contra de una directiva comunitaria (European Directive 2005/36/EC) en la que se regula las competencias, conocimientos, habilidades... precisos para ejercer como MfyC, en los que se precisa al menos 6 meses de ejercicio de médico general (MG) en el primer nivel, algo que no se garantiza en los especialistas de MI ni de pediatría en dicho país.

Las 5 actuaciones médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Las 5 actuaciones  médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Siguiendo con la campaña de intervenciones a evitar en nuestro nivel, nos hacemos eco sobre aquellas actuaciones que deberíamos evitar en el manejo y tratamiento de la espalda (sea, cervicalgia, lumbalgia o dorsalgia) dentro del programa de elegir sabiamente (Choosing Wisely in Back Pain).
Como en otras ocasiones, esta  es parte de la campaña Choosing Wisely® una iniciativa de  la American Board of Internal Medicine  (ABIM) de EEUU de la que hemos hablado en otras ocasiones, que sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas. Como somos especialmente sensibles al tema de las lumbalgias (pertenecí a la REIDE, hace años), no puedo evitar poner este post.
1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral,  osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN)
2.- Bloqueos nerviosos:  no aplicar inyecciones en la columna sin un seguimiento durante el proceso con pruebas de imagen, salvo que esté contraindicado. Recomiendan realizarlas bajo supervisión de fluoroscopia, ecografía o TAC con contraste (salvo contraindicación) con el que asegurarse de la localización de la aguja, de la fiabilidad del diagnóstico y de la eficacia del tratamiento. Algo que se tendrían que aplicar las Unidades del Dolor.
3.- Recomiendan no utilizar proteínas óseas humanas recombinantes morfogéncias (rhBMP) en la cirugía de fusión cervical anterior. Se trata de factores de crecimiento que actúan sobre la arquitectura del tejido óseo estimulando la formación ósea. La rhBMP tipo 2, señalan, ha sido utilizado en distintas intervenciones traumatológicas con éxito,  pero ha sido relacionado con complicaciones relacionadas con la inflamación de los tejidos circundantes, formación de hueso ectópico, que puede conducir, en este tipo de cirugía cervical, a dificultades ulteriores para tragar  y al presionar sobre las vías aéreas, a accidentes respiratorios graves (leemos). Una recomendación para los cirujanos.
4.- No utilizar la electromiografia (EMG) y estudios de conducción nerviosa para determinar la causa del dolor de columna, sea cervical, dorsal, o lumbar.  Pues por lo general la afectación de la raíz nerviosa espinal no suele ser la causa subyacente del dolor en la cervicalgia, lumbalgia o del dolor dorsal,  no ayudando por ello al diagnóstico. Existen excepciones en dolores torácicos debidos a radiculitis infecciosa o  dolores radiculares claros por compresión (degenerativo, infeccioso o tumoral).
5.- Reducir el tiempo de reposo en cama. No recomendar un reposo en cama de más de 48 horas en  la lumbalgia pues no se ha demostrado que mejore el pronóstico al debilitar los músculos paravertebrales. Por ello recomiendan realizar ejercicios de tono muscular y de estiramiento tan pronto como el dolor lo permita.

(no es una traducción literal, es una adaptación del texto sin perder la idea subyacente. Se puede consultar el documento original)

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

El tema de la alergia a la penicilina (PNC) es algo que preocupa. Pues, pues siendo la sospecha de alergia más frecuente, su sola mención invalida la utilización de toda una familia de antibióticos que son muy necesarios en nuestra práctica lo que complica el tratamiento. El problema, según leemos, es que el 95% de estos alérgicos no son tales y podrían tolerar este antibiótico. Si bien es cierto que el cambio en la prescripción de derivados penicilínicos inyectables a orales ha hecho disminuir la incidencia actual de estas alergias, son muchas las personas que se creen alérgicas a este antibiótico.
Un artículo en J Allergy Clin Immunol aborda esta cuestión desde la óptica del coste de “creer tener esta condición” cuando se ingresa en un hospital. Para ello se impusieron como objetivo determinar los días ingresados en un hospital, la exposición a antibióticos y las tasas de prevalencia de   Clostridium difficile,  Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), y de Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) en pacientes que  relataron ser “alérgicos a la PNC” frente a los que no. 
Se trata del estudio sobre una cohorte retrospectiva emparejada de pacientes ingresados en hospitales de la aseguradora norteamericana  Kaiser Foundation en el sur de California entre el 2010-12. Se determinaron 51.582 casos (11,2% de todas las admisiones) de pacientes ingresados con el diagnóstico de “posible alergia a la PNC”. A estos se aparejaron controles (2:1) según edad, sexo...Según esto los pacientes con  “alergia a la PNC”  tuvieron 9,9%  (IC 95% 0,47-0,71) más días (0,59 días); durante los  20,1 ± 10,5 meses de seguimiento que duró el estudio, en comparación con los pacientes control.
Estos pacientes fueron tratados significativamente más con fluoroquinolonas, clindamicina, y vancomicina (P inferior a 0,0001) que los pacientes sin alergia a la PNC.
A su vez tuvieron un 23.4% (IC 95% 15,6-31,7%) más infecciones por C difficile, un 14,1% (IC 95% 7,1- 21,6%) más infecciones de MRSA, y un 30,1% (IC 95% 12,5-50,4%) más infecciones de  VRE de las esperadas en los pacientes control ingresados. El aumento en  C difficile lo achacan al incremento en la utilización de fluoroquinolonas, clindamicina, y cefalosporias de 3ª generación. El incremento de VRE al incrementar la utilización de vancomicina (se dobló), fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación. Sin embargo, no tienen explicación sobre el incremento de MRSA.
Concluyen, que tener el antecedente no comprobado de alergia a la PNC, supone estar más tiempo en el hospital, consumir más antibióticos alternativos y presentar infecciones por gérmenes resistentes a los antibióticos habituales. 
El problema que habitualmente nos encontramos los médicos es del de cómo distinguir una alergia de otra manifestación cutánea súbita, por ejemplo un rash infeccioso en un niño, o una urticaria por otra causa. Comentan sobre que  la utilización de pruebas cutáneas (al mediar las IgE)  con derivados penicilínicos (penicillin, Pre-Pen…) en estos pacientes evitaría estas situaciones, sin embargo, por lo que sabemos y hemos comentado con algún especialista, pueden existir falsos negativos a estos que obligan a pruebas de provocación lo que complica el diagnóstico y aumenta los costes. En nuestro entorno, la falta de alergólogos, prácticamente lo hace imposible. 

Macy E, Contreras R.Health care use and serious infection prevalence associated with penicillin "allergy" in hospitalized patients: A cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar;133(3):790-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.09.021. Epub 2013 Nov

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Si hay un tema controvertido es el del tratamiento de la parálisis facial. La incidencia se calcula entre 11-40 casos anuales cada 100.000 personas con una tasa de curación total 71% de los casos sin tratamiento, de ahí su controversia.
Un tema que ha ido desde tratar siempre con corticoides a no hacer nada y esperar la resolución. Y es que las evidencias no son muchas y por tanto la fuerza de las recomendaciones más bien débiles.
El problema principal es saber cual es la causa para poder dar un tratamiento eficaz. Hasta ahora la causa era desconococida o se consideraba idiopática, pero últimamente se ha apuntado la participación del virus herpes simple tipo 1 y en algunos casos el virus varicela-zoster, aunque no queda claro si en todos los casos; siendo la reacción inflamatoria a estos virus la causa de la compresión del nervio facial en el canal de Falopio.
La consecuencia de la parálisis facial es que la mayoría se recuperan completamente al mes del inicio, pero alrededor del 30% se retrasará la recuperación y  un 15% tendrán secuelas. 
La mayor severidad del inicio condicionará el pronóstico. La edad del paciente también es un factor diferenciador, de modo que por encima del 60 años menos del 50% tendrán una recuperación completa. 
La cuestión hasta ahora ha sido si utilizar o no corticoides, a partir de ahora si añadir o no antivirales contra los virus herpes. 
Se trata de un estudio aleatorizado y prospectivo en pacientes con parálisis de Bell en el que se comparan la terapia combinada de metilprednisolona (10 días) y un antivírico (fanciclovir 750 mg/d, 7 días) frente a metilprednisolona sola en 269 pacientes, de los que 206 completaron el estudio a los 6 meses.
La evaluación se hizo mediante la escala de House-Brackmann (HB), y dentro de esta se incluyeron pacientes con parálisis completa (grados V-VI de HB). La recuperación se definió cuando la puntuación según HB estuvo entre los grados I y II.
Según esto hubieron diferencia en la recuperación completa según los grupos, siendo del 82,8% en el tratamiento combinado frente al 66,4 monoterapia con esteroides, de tal modo que la probabilidad de recuperación completa según un análisis multivariante  fue mayor en el grupo de tratamiento combinado, odds ratio (OR) =2,6, (IC 95% 1,3-5,1). En este aspecto, una electromiografia (EMG) alterada fue un factor pronóstico de recuperación insuficiente o incompleta (OR= 2,2, IC 95% 1,1- 4,5).
Concluyen, que en pacientes con parálisis facial periférica grave tras una semana del inicio debería considerarse aplicar una terapia combinada con esteroides y antiherpéticos (famciclovir en este caso), con todo el efecto es muy pequeño. 

 J Alexander De Ru, Peter Paul G Van Benthem. Combination Therapy of Steroids and Antivirals Improves the Recovery Rate in Patients With Severe Bell's Palsy. Evid Based Med. 2014;19(1):15 

McCaul JA1, Cascarini L2, Godden D3, Coombes D4, Brennan PA5, Kerawala CJ6.
Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387-391. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.03.001. Epub 2014 Mar 27.

Holland NJ1, Bernstein JM. Bell's palsy. Clin Evid (Online). 2014 Apr 9;2014. pii: 1204.

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

El índice de mortalidad infantil se utiliza como un indicador con el que posicionar la asistencia a nuestros más pequeños según los diferentes países. El descenso de la mortalidad infantil de más de 200 nacimientos/1000 niños nacidos el primer año de vida a principios del siglo XX en nuestro país a alrededor de 5 por 1000 en los últimos años se ha debido a múltiples causas no solo sanitarias. Las mejoras socioeconómicas (renta per cápita), la higiene medioambiental, la ingeniería sanitaria, la educación prenatal, la atención prenatal y perinatal de la embarazada… han conseguido que las cifras de mortalidad infantil haya descendido progresivamente desde los años 60 y que sean parecidas en los países occidentales, independientemente de que la asistencia en los primeros años de vida sea impartida por médicos de familia (MF) o pediatras (PED).
Remitiéndonos a diferentes fuentes y sobre todo al trabajo de la  Union of  National European Pediatric Societies and Associations de hace algunos años  sabemos que de los 34 países consultados existen varios sistemas de atención a la infancia. Lo más habitual (16 países) es un grupo mixto donde la asistencia se realiza tanto por el MF como por el pediatra PED al 50%. Luego viene un grupo en el que el pediatra en nuestro nivel (más del 75% de la asistencia la realizan estos profesionales), que incluye a 12 países entre  los que se encuentra el nuestro, y entre los que salvo Grecia y Chipre son países del este. Y por último, países en los que más del 75% de los niños atendidos lo realizan los MF, que según diferente fuentes serían 10:  Dinamarca, Reino Unido, Alemania, Irlanda, Finlandia, Holanda, Islandia, Noruega, Suecia y Rumanía. Dentro de países de nuestro entorno, en Francia el 20% de los niños en el primer nivel serían atendidos por el pediatra. En Italia la atención por PED en AP llegaría a los 6 años ( 85%). Estos datos pueden haber cambiado en un sentido u otro.
En la mortalidad infantil se incluye la mortalidad neonatal ( < 28 días) y la postneonatal (de 29 días hasta el año), encontrándose que más de la mitad en nuestro país se genera a nivel neonatal (ej: 61% en el 1998, con 4.9 por 1000 nacidos vivos en España), lo que aumenta la importancia de la atención prenatal (MF, comadronas, ginecológos) y la perinatal por personal especializado, neonátologos, ginecólogos, comadronas…
En el trabajo que comentamos, se computan datos de mortalidad neonatal precoz (0-6 días), tardía (7-28 días), postneonatal (29 días al año) e infancia (1-4 años). Se analizan datos por debajo de los 5 años de 188 países entre 1970 y 2013, de 29.000 encuestas, censos, registros de vida…De estos se confeccionaron tendencias de mortalidad por debajo de esta edad entre 1990-2013 y se construyeron escenarios futuros más allá del 2030. La medición de las tendencias de mortalidad por debajo de los 5 años está en relación con la evaluación de los objetivos del Millennium Development Goal 4 (MDG 4) para la reducción de la mortalidad infantil que se fijó en la reducción en 2/3 la mortalidad infantil entre 1990-2015.
Según esto, se estimó que 6.3 (IC 95% 6,0—6,6) millones de niños menores de 5 años murieron en el 2013, una reducción del 64% de la cifra inicial de 17,6 millones (17,1—18,1) del 1970.
El rango fue en ese año de 152.5 fallecimientos por 1000 nacidos vivos (130,6-177,4) en Guinea Bissau a 2,3 (1,8-2,9) por 1000 nacidos vivos de Singapur.
En el 2013 las muertes neonatales a nivel mundial supusieron el 41,6% de la mortalidad por debajo de los 5 años en comparación con el 37,4% del 1990.
El cambio de tendencia, señalan, evitó 4,2 millones de muertes por debajo de esta edad. Sorprende, y de ahí la dificultad de establecer las causas, que en 30 países la mortalidad descendió desde el año 2000 más rápido de lo previsto según los ingresos per cápita, educación…
El informe concluye que  27 países están a punto de alcanzar los objetivos de MDG 4.
Que el descenso de la mortalidad por debajo de los 5 años desde el año 2000 esta acelerado en muchos países especialmente en la Africa subsahariana. Esto se achaca a la asunción de estos objetivos MDG 4 y  al incremento del desarrollo en la asistencia sanitaria en dichos países. Con todo, si no se acelera este proceso muchos países de Africa continuarán con altos niveles de mortalidad por debajo de los 5 años en el 2030.
En otro orden de cosas, y retomando el principio de este post, las cifras de mortalidad en Europa han sorprendido, sobre todo en UK. El rango se ha encontrado entre 4,9 en UK (superado por Malta, 7) al 2,4 en Islandia, encontrando a nuestro país en una buena posición del 3.6 junto con Francia (3.7), Italia (3,7), Dinamarca (3,8), Alemania (3,6), Portugal (3,5) sistemas distintos prestación de servicios al nuestro (mixtos o por MF) y alguno con asistencia a los más pequeños enteramente por MF que muestra cifras mejores como Noruega (3). 
Los países del este de Europa han tenido peores cifras (9,7).
Queda claro que son muchos los factores que influyen en la mortalidad infantil, que le desarrollo económico del país es causa fundamental pero que existen otros sociales o de organización sanitaria no fáciles de identificar.

-Haidong Wang, Chelsea A Liddell BE, Matthew M Coates, Meghan D Mooney, Carly E Levitz, Austin E Schumacher, Henry Apfel. Global, regional, and national levels of neonatal, infant, and under-5 mortality during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Early Online Publication, 2 May 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60497-9


Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96


Freed G L, MD, N A Tammie, Wheeler J R. Which Physicians Are Providing Health Care to America's Children? Trends and Changes During the Past 20 Years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:22-26.