miércoles, 30 de enero de 2013

Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias), de Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernadez


Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias), de Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernadez

Libro divulgativo, de fácil lectura, escrito por Juan Gérvas y su esposa Mercedes Perez, médicos conocidos por quien redacta este comentario. Ambos son médicos generales, divulgadores de conocimiento médico y profesores de salud pública.
Se trata de un libro que de forma amena explica al personal sanitario y no sanitario las  consecuencias de los excesos en prevención. Cualquier actividad médica, sea preventiva o curativa, tiene su traducción en riesgos/beneficios para la salud. Como, señalan, y en una frase se resume todo el libro: “todos  los cribados producen daños; sólo algunos compensan por sus beneficios” (pag 289).
Se comenta la confusión interesada de los factores de riesgo como si fueran enfermedades, las consecuencias del sobre-tratamiento,  la estigmatización por el etiquetaje  convirtiendo a los sanos en enfermos,... que les lleva a afirmar que:
“Conviene recordar que en el siglo XXI podemos ser:
*Sanos ..//..
*Sanos preocupados..//..
*Sanos estigmatizados..//..
*Enfermos, reales o imaginarios (inducidos).” (pág 34-35)
El libro está estructurado en diversas secciones independientes que te permiten consultar los diferentes temas sin perder el hilo argumental, pues se tratarían de pequeñas monografías. De estas destacaría, desde mi visión como médico de cabecera, el primer tercio del libro “La salud y sus determinantes biológicos, ambientales y sociales” que para mí, sin entrar en el detalle,  tiene más valor, y más me ha gustado; incluso  diría yo, que me más me ha impresionado. Quizás desde mi punto de vista sería más filosofía de la salud, y por lo tanto, menos discutible en los detalles.
Las siguientes, “prevención primaria”…dan una visión actual y amplia de cada tema, y aunque se nota un gran trabajo bibliográfico, reflejarían las opiniones de los autores,  y ciertos aspectos, en mi opinión, serían discutibles. Así, algunas valoraciones de la realidad médica, afirmaciones que siendo categóricas,  no tendrían, en mi opinión  la suficiente base científica  (no porque no la hubiera, si no porque la que existe es insuficiente para generar cátedra).
Podríamos decir que es un libro útil, necesario, diría yo, para el sanitario, en ejercicio o en formación, que clarifica conceptos, y que con una abundante erudición nos adentra e informa desde este lado, sobre los peligros de que no siempre “ hacer más es mejor” en medicina.
En cuanto al mensaje para el ciudadano, ávido de recetas,  quizás es excesivamente rupturista,  no acabe de comprenderse, y pudiera quedar desorientado.
El capítulo de las vacunaciones me ha impresionado especialmente.
Enhorabuena a los autores.

Los libros de Lince 2013

viernes, 25 de enero de 2013

Las estatinas, pero no los fibratos, disminuyen el riesgo de pancreatitis


Las estatinas, pero no los fibratos, disminuyen el riesgo de pancreatitis

De las estatinas se ha escrito de todo. Efectos a favor, como la prevención de eventos cardiovasculares y por cáncer, y en contra, como la miopatía, alteraciones hepáticas etc...Un efecto, del que no se habla es de si pudieran influir en el riesgo de pancreatitis. Un efecto que pudiera ser una posibilidad, pues al igual que los fibratos, aunque en menor medida, disminuyen los triglicéridos, e influyen en los lípidos. La hipertrigliceridemia, por su parte, es la tercera causa de pancreatitis, por lo que a priori los fibratos deberían disminuir este riesgo.
En este sentido al disminuir el colesterol circulante se influirían del alguna manera en el desarrollo de los cálculos biliares, causa fundamental de las pancreatitis.
Sobre los fibratos se ha demostrado que influyen en el riesgo de pancreatitis. Sobre las estatinas y este riesgo va esta revisión sistemática que comentamos.
Se identificaron los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de  MEDLINE, EMBASE, y de la Web de Science entre el 1 de enero del 1994  para estatinas, y  el 1 de enero del 1972 para fibratos, hasta el 09 de junio del 2012. Se trataron de ECA  de más de 1000 participantes, seguidos más de 1 año, que estudiaban los efectos de estos fármacos sobre los eventos cardiovasculares. Se calcularon los riesgos relativos (RR) en base a un modelo de efectos aleatorios para metaanálisis, y se evaluó la heterogeneidad de los estudios.
De 16 ECA de estatinas frente a placebo y/o tratamiento habitual, con 113,800 individuos durante un seguimiento medio de 4,1 (DE 1,5) años, 309 desarrollaron pancreatitis (134 en el grupo de estatinas, y 175 en los controles), generando un RR de pancreatitis de 0,77 (IC 95% 0,62-0,97, p = 0,03). En otros 5 ECA con estatinas y 39,614 individuos, durante 4,8 (DE 1,7) años, 156   desarrollaron pancreatitis (70 con tratamiento intensivo, y 86 en dosis habituales), lo que generó un RR de 0,82 (IC 95%, 0,59-1,12, p=0,21).
Ambos grupos combinados (21 ECA), 153.141 individuos se siguieron al menos 4,3 años, tuvieron 465 casos de pancreatitis de los cuales 204 tomaban estatinas y 261 placebo, lo que generó un RR de 0,79 (IC 95%, 0,65-0,95, p=0,01).
Como contraste, los 7 ECA con fibratos, 40.162 individuos, durante 5,3 (DE 0,5) años, 144 desarrollaron pancreatitis (84 recibiendo fibratos, y 60 placebo), su RR fue de 1,39 (IC 95% 1,00-1,95, p =0.053).
Concluyen que la utilización de estatinas se asociaba a menor riesgo de pancreatitis en pacientes con niveles de triglicéridos normales o ligeramente elevados, no así con los fibratos, que aunque disminuyen los triglicéridos, y estos son un factor de riesgo de pancreatitis, paradógicamente aumentan su riesgo. Sin embargo, en el caso de los fibratos se descartaron los estudios con hipetrigliceridemias importantes, lo que puede sesgar los resultados.

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Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P, Ford I, Lovato LC, Elam MB, LaRosa JC, DeMicco DA, Colhoun HM, Goldenberg I, Murphy MJ, MacDonald TM, Pedersen TR, Keech AC, Ridker PM, Kjekshus J, Sattar N, McMurray JJ. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis.
JAMA. 2012 Aug 22;308(8):804-11. doi: 10.1001/jama.2012.8439

miércoles, 16 de enero de 2013

Continuamos con la PSA en el cribado del cáncer de próstata


Continuamos con la PSA en el cribado del cáncer de próstata
De vez en cuando vamos revisando temas sobre recomendaciones preventivas que hemos tratado años anteriores, con las que de alguna manera hacer una actualización del tema. Uno de los temas polémicos es del de practicar o no rutinariamente  la PSA- prostatespecific antigen test- en los varones asintomáticos, con el fin de descubrir antes cánceres de próstata, y al tiempo que aplicar un tratamiento precoz se pueda disminuir la mortalidad.
Uno de los cánceres más frecuentes (15.9% de los varones en EEUU) y más imprevisibles en su evolución es el cáncer de próstata. A este respecto el riesgo de muerte por esta patología es un 2,8%, pero el 70% fallecen más allá de los 75 años de edad. Se apunta, por un lado, que no se ha podido demostrar que la  hiperplasia benigna de próstata (muy frecuente, por cierto) sea un factor de riesgo de esta patología.
Nos hicimos eco que la utilización indiscriminada de la PSA en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes, por los “falsos positivos”, por un lado, y por el diagnóstico precoz, por otro, de modo que pueda generar daños por las pruebas y los tratamientos aplicados en su diagnóstico.
A este respecto nos hemos hecho eco de las resoluciones de la las resoluciones de la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF-, a partir de los dos grandes estudios, como el Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO), y el  Cancer Screening Trial and the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), uno realizado en América y el otro en Europa. A este respecto ya comentamos  el metanálisis de Djulbegovic M et al.
Estos estudios no muestran que practicar la PSA en adultos varones asintomáticos reduzca la mortalidad de una manera clara por esta patología. Sí que es cierto que la aplicación de la PSA en el  ERSPC redujo la mortalidad por cáncer de próstata en un fallecido por cada 1000 varones cribados, pero estos resultados no fueron generalizados, de modo que solo se detectaron en 2 de los 7 países que participaron en este estudio.
Por otra parte, leemos que según la USPSTF, el 80% de los PSA  cribados en varones sanos, son falsos positivos si el punto de corte lo ponemos entre 2,5-4,0  µg/L y que en 10 años entre el 15-20% de los varones cribados los resultados de la PSA obligarán a una biopsia prostática que generará problemas adversos en uno de cada tres intervenidos, señalan.
Si se diagnostica un cáncer de próstata el 90% recibirán tratamiento, que generará en el caso de someterse a cirugía, una mortalidad de 5 fallecimientos por mil intervenciones dentro del mes siguiente a la operación, y entre 10 y 70 varones tendrán otro tipo de complicaciones médicas.  La incontinencia urinaria y al disfunción eréctil  ocurrirá en el 20-30% de los pacientes sometidos al tratamiento por cáncer de próstata.
De ahí que la USPSTF señale que,  a pesar los moderados beneficios de utilizar la PSA en la detección del cáncer de próstata, estos no superan los posibles daños de su utilización. De ahí, que se manifieste en contra de utilizar este marcador rutinariamente como cribado del cáncer de próstata en varones sanos (nivel D de recomendación). Si bien es cierto que se puede ofertar dicha determinación a los pacientes siempre y cuando se informe y se comparta la decisión de sus resultados y consecuencias. También puede utilizarse en grupos de alto riesgo de cáncer de próstata, tales como varones de raza negra y varones con historia familiar de cáncer de próstata.

USPSTF Prostate Cancer Screening. USPSTF Prostate Cancer Recommendation . Published online May 2012.

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.  

lunes, 14 de enero de 2013

¿Que pasa con la perca y la panga?


¿Que pasa con la perca y la panga?

La alimentación humana es un asunto complicado. Como el famoso chiste “¿nos nutrimos o nos intoxicamos?”. Tener acceso a alimentos seguros, abundantes, y a un precio barato o cuanto menos razonable, no es fácil. Lo último suele ir en contra de lo primero, y si un alimento es barato y abundante suele pecar de poco seguro. ¿Pero siempre es así?
Siguiendo esta argumentación recuerdo una diapositiva de un congreso en la que el ponente entremezclaba dos gráficas, una de la concentración de mercurio y otra de la concentración de ácidos grasos omega-3, proveniente de los pescados. Si aumentamos los ácidos grasos omega -3 (que son beneficiosos)  aumentan a la vez las concentraciones de mercurio (que son dañinos) en determinadas especies de pescados azules, aunque no en todos. En este aspecto, según recuerdo, la caballa es la que tendría la mejor relación riesgo/beneficio en este aspecto (más omega-3 y menos mercurio) a la vez que su precio sería  de los más económicos.
En este sentido, dos pescados de gran consumo, son la panga y la perca. Dos especies de reciente consumo muy demandadas dado su precio. Una especie es oriental (la panga), y la otra africana (la perca) y son criadas de manera intensiva en cautividad, de ahí su precio. Su comercialización en filetes sin espinas, a la vez que su composición nutricional se parezca a la merluza (leemos, ver tabla de la Agencia Catalana de Seguridad Alimentaria) serían dos ventajas añadidas. Sin embargo, no todo podía ser bueno, y han surgido noticias de que por su misma crianza en cautividad acumulan contaminantes dañinos para la salud, que son causa de consulta a los médicos. 
¿Cúanto de cierto hay en ello?. Buscando en páginas encontramos una contestación de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad y Consumo, del Agencia Catalana de Seguridad Alimentaria y de webs secundarias, con todo el riesgo de falta de fiabilidad.
Sabemos, tal como comentamos al inicio de este post, que el mercurio es un contaminante que se va acumulando en la carne de pescados azules que viven en libertad (atunes, emperador...), al ser lipofílico y acumularse en la grasa de dichos peces. Por tanto, las recomendaciones que se dan para el consumo de estos peces valdrían, en mi opinión para la perca y la panga, o sea,  hacer una ingesta ocasional y evitarlos en niños pequeños, en lactantes y en mujeres embarazadas, como precaución hasta que no se tengan más datos. Sin embargo, hay que decir es que la panga y la perca, no son pescados grasos, por lo que queda si explicación como se acumulan el mercurio y los pesticidas en sus tejidos.
El otro contaminante del que se habla, es un pesticida (trifluralina), un herbicida en concreto que se utiliza en la agricultura y que por alguna razón acaba en el agua en el que viven estos peces, y acaba alojado en sus tejidos.
De la misma forma que el anterior estos pesticidas tiene afinidad por el tejido graso y de alguna forma tienden a acumularse con el tiempo en el ser humano.
Según la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición existe un control por las autoridades sanitarias en las fronteras de que los pescados que se importan de países no Europeos cumplen con la Legislación Europea.  Estos controles incluyen no solo aspectos administrativos si no de análisis de los pescados. En el caso de detectarse sustancias no permitidas se rechaza la partida en cuestión. A su vez las Comunidades Autónomas (CCAA) también pueden realizar controles al respecto cuando estos pescados ya se están comercializando. En cuanto al mercurio, que se considera un contaminante habitual, como hemos comentado, los niveles se encontrarían entre los límites aceptables (o legales) o seguros para el consumo.  En su página web se encuentra información con respecto a este contaminante:
http://www.aesan.msssi.gob.es/AESAN/web/cadena_alimentaria/subdetalle/qui_mercurio.shtml
Y consejos para el consumo de los pescados con posible contaminación con mercurio:
http://www.aesan.msssi.gob.es/AESAN/web/cadena_alimentaria/subdetalle/aesan_mercurio.shtml
En cuanto a las trazas de trifluralina, un pesticida no autorizada en la UE por cuestiones medioambientales, no de seguridad alimentaria (leemos), por su acumulación y toxicidad en los peces; señalan, que la ingesta de esta sustancia no tiene efectos tóxicos preocupantes a corto plazo (¿?), según afirman expertos de la UE (EFSA), leemos. Es decir, no se niega que pudiera darse en estos pescados, pero su contaminación no sería un riesgo para la salud. (esto se publicó por la AESAN el 17.05.2012)

Respuesta de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición

Greenpeace
http://www.greenpeace.org/espana/es/Blog/los-secretos-de-la-panga/blog/40283/

Agencia Catalana de Seguridad Alimentaria
http://www.gencat.cat/salut/acsa/html/es/dir1795/doc34445.html

domingo, 6 de enero de 2013

El efecto de la riqueza y el sobretratamiento


El efecto de la riqueza y el sobretratamiento

La falta de atención sanitaria es causa de morbimortalidad en los países en vías de desarrollo y en menor proporción en los países desarrollados. Sin embargo, en estos, la sobreintervención contribuye a aumentar el riesgo de enfermedad  y actualmente es causa cada vez más frecuente de morbimortalidad en los usuarios del sistema. Por ello no es de extrañar que esta sobreintervención pueda traducirse -hipotéticamente- en demandas de los usuarios contra los médicos o contra la empresa sanitaria, aunque lo que es más habitual, por lo que leemos, es la denuncia de las aseguradoras que pagan dichos procedimientos contra los médicos que los practican. En este aspecto, traemos a colación un reportaje publicado en el New York Times. ¿Es admisible que existan diferencias importantes según las zonas o hospitales en las tasas de intervenciones quirúrgicas, por ejemplo?.  Los procedimientos aplicados innecesariamente, habitualmente son contemplados como parte de la variabilidad de la práctica médica, sin embargo, pueden aumentar los riesgos en paciente de manera innecesaria y pueden ser causa de daño real en el paciente.
El tema se complica si estas variaciones tienen que ver con la “riqueza” del galeno, de facturar a un tercero, sistema público (Medicare, en este caso) o privado, o por el simple hecho de que al aplicar una técnica u otra las retribuciones cambien.  Y esto preocupa a las aseguradoras pues es causa de un gasto sanitario, podríamos decir, que fraudulento. En este caso, por ejemplo, en la cirugía cardíaca, la utilización  de angioplastias con stens en enfermos que no las necesitaban... En el caso que comenta el artículo las tasas de angioplastias  que se facturaban cuatriplicaban la media nacional y para justificarlo se maquillaban las historias con manifestaciones clínicas inexistentes.
Sin embargo, esta situación no es habitual, y no mostraría más que la punta de un iceberg de prácticas innecesarias, lo normal es que ni las aseguradoras ni los pacientes se planteen si  el tratamiento médico o quirúrgico que se les aplicó estaba indicado.
El cobro por acto tiene estos inconvenientes.

 U.S. Settles Accusations That Doctors Overtreated.
http://www.nytimes.com/2013/01/05/business/us-settles-accusations-that-doctors-overtreated.html?hp&_r=0

viernes, 4 de enero de 2013

El uso de benzodiacepinas incrementa el riesgo de demencia en la tercera edad


El uso de benzodiacepinas incrementa el riesgo de demencia en la tercera edad
Los sedantes son fármacos frecuentemente utilizados en la tercera edad. Sirve para disminuir la ansiedad, evitar conductas obsesivas… y para inducir y mantener el sueño, muchas veces poco fisiológico, de estas personas. Dentro de estos, las benzodiacepinas (BDZ) son las más utilizadas por su eficacia y seguridad. La prevalencia de su utilización es importante, y apuntan que hasta un 30% de los mayores de 65 años las utilizan en Francia, un 20% en España y Canadá…y su consumo es en su mayoría crónico, no puntual, como recomiendan la mayoría de Guías de Práctica Clínica.
Los efectos de las BDZ sobre la cognición son bien conocidos al actuar sobre los receptores del ácido γ aminobutyrico en el cerebro, relacionado este con los neurotrasmisores cerebrales.Las BDZ han sido relacionadas con las caídas, las fracturas en el anciano e incluso con la mortalidad en general.
El estudio que comentamos, publicado en el British Medical Journal en septiembre, intenta evaluar en base a una cohorte prospectiva francesa si existe alguna asociación entre el consumo de BDZ y la incidencia de demencia. Para ello se estudiaron a 1063 individuos (varones y mujeres con una edad media de 78.2 años) de la cohorte PAQUID (Personnes Agées Quid), sin síntomas de demencia que no empezaron a consumir BDZ hasta al menos el tercer año de seguimiento. Se inició en el 1987 y ha tenido un seguimiento de 20 años con revisiones periódicas cada 2-3 años.
La valoración de los casos incidentes de demencia fueron confirmados por dictamen del neurólogo. El riesgo fue evaluado según un modelo multivariante ajustado (hazard ratio -HR-).Se consideró un uso reciente de las BDZ entre el 3 y 5 años de seguimiento, el año 5º fue considerado de referencia para el análisis.
Durante los 15 años de seguimiento, 253 casos de demencia fueron descubiertos, 30 (32%) en los que utilizaban BDZ y 223 (23,0%) en los que no, esto significó un incremento del riesgo de demencia,  con un HR 1.60 (IC 95%, 1,08-2,38) en los utilizadores de BDZ.  Según las tasas de incidencia a los 15 años de seguimiento, el grupo de las BDZ tuvo 4,8 casos frente a 3,2 casos por 100 personas/año.
Si se consideró la existencia de síntomas previos de depresión el análisis estadístico encontró un riesgo similar, HR 1,62 (IC 95%, 1,08-2,43). Y, si se realizaban distintas cohortes secundaria según el tipo de BDZ,  de los que empezaron las BDZ durante el seguimiento, el HR fue ligeramente inferior, pero sugestivo, de 1,46 (IC 95%, 1,10-1,94).
Los resultados, según señalan, muestran que la utilización de BDZ en estas edades se asocia con un aumento de alrededor de un 50% del riesgo de padecer demencia en comparación con aquellos individuos que no utilizaban estas sustancias. No habiendo diferencias apreciables, según el consumo fuera pasado (OR de 1,56, 1,23 -1,98) o reciente (OR 1,48, 0,83- 2,63).
Se concluye que la utilización de BDZ está  asociado estadísticamente a un aumento del riesgo de demencia. Ahora bien, ni significa causalidad ni puede sustraerse de una personalidad premórbida que implique mayor consumo y solo estemos identificando a los individuos más susceptibles. Para evitar esto debería hacerse un ensayo clínico, algo por otro lado imposible en este supuesto.
Un argumento más para no prescribir estas sustancias más de 10-15 días, y promover su utilización sintomática y puntual.

Billioti de Gage S, Bégaud B, Bazin F, Verdoux H, Dartigues JF, Pérès K, Kurth T, Pariente A. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ. 2012 Sep 27;345:e6231. doi: 10.1136/bmj.e6231.

jueves, 3 de enero de 2013

Inteligencia Emocional de Daniel Góleman



Un libro clásico que tuvo gran repercusión cuando se publicó (1995), pues se mantuvo entre  más vendidos de tal modo que  hasta el 2006 (según leemos), su autor, vendió alrededor de 5 millones de libros en 30 idiomas. 
En mi opinión, tuvo una gran repercusión por el hecho de plasmar de manera compresible para el lector de a pie el “novedoso”, en aquel entonces, concepto de inteligencia emocional. Un libro que no ha pasado de moda y que por el contenido y estilo asequible conviene releérselo de vez en cuando.

“Estas rudimentarias confusiones emocionales, basadas en sentir antes que en pensar, son calificadas por LeDoux como “emociones precognitivas”, reacciones basadas en impulsos  neuronales fragmentarios, en bits de información  sensorial que no han terminado de organizarse para configurar un objeto reconocible. Pag 41

Se puede encontrar en pdf en la red

miércoles, 2 de enero de 2013

Calendario vacunal infantil del 2013 según el Comité Asesor de Vacunas de la AEP


Calendario vacunal infantil del 2013 según el Comité Asesor de Vacunas de la AEP

La Sociedad Española de Pediatría publica anualmente el que según esta sociedad debe ser el calendario vacunal de nuestros niños. En este están recogidas desde las recomendaciones sanitarias globalmente aceptadas según la epidemiología del momento, hasta las vacunas no recogidas en la vacunación sistemática del sistema nacional de salud (SNS) o recomendadas por las comunidades autónomas (CCAA), o aquellas en las que no existe un acuerdo unánime. Sin embargo, es un buen punto de inicio para conocer cúal es la realidad vacunal de nuestro país.
Así, este año según recoge dicha web, recomiendan:
Las primeras dosis de las vacunas triple vírica (TV) y de la varicela se recomiendan a los 12 meses de edad. En la vacuna de la varicela se considera aceptable entre 12 y 15 meses, no así en la triple vírica, que se recomienda a los 12 meses.
Las segundas dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomiendan entre los 2 y 3 años de edad, con preferencia por los 2 años.
Si las circunstancias epidemiológicas lo requieren, se recomienda una dosis de refuerzo frente al meningococo C a aquellos niños que hayan recibido solamente la serie primaria en el primer año de vida, sin refuerzo a partir de los 12 meses de edad.
Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antigénica frente al tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdpa) a los 4-6 años de edad, pero obligatoriamente seguida de otra dosis de Tdpa a los 11-14 años, con preferencia a los 11-12 años.”
Adjuntamos documento en pdf.

http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/CalVac_T_AEP_2013_1.pdf