La polio, el enemigo invisible y cada vez más cercano

La polio, el enemigo invisible y cada vez más cercano

Que un país que había estado libre de la polio desde 1999 como Siria se convierta en el centro de la noticia sanitaria por un reciente foco epidémico de poliomielitis ha hecho saltar todas las alarmas.  El peligro que se baraja es que esta epidemia se extienda a regiones vecinas, pues la polimielitis se transmite de manera silenciosa, de tal manera que tarda tiempo en manifestarse cuando lo hace  aunque sean pocas las personas que desarrollan la parálisis flácida, son muchas las infectadas (una de cada 200, señalan). De manera que cuando se detecta es como la punta de un iceberg epidemiológico pues afecta a muchas personas que inadvertidamente ya tienen la infección y pueden trasmitirla.
Hasta no hace muchos años la vacuna que se utilizaba en nuestro entorno era una vacuna de virus de la polio atenuado, o sea vivo (VPO, Sabin), de forma oral que generaba una vacunación secundaria de los más próximos con el vacunado al excretarse por las heces, y generar el fenómeno denominado “vacunación en cadena” al contaminarse los individuos del entorno. Este tipo de vacunación generaba un cierto riesgo de polio posvacunal; de ahí que se optaran en muchos países en donde la polio estaba erradicada por la vacuna inyectable con un virus inactivado (VPI, Salk). Sin embargo, la VPO (viva atenuada) da niveles de protección mayores que la VPI.
El problema que se plantea es cuando se pone en contacto portadores provenientes de estos países (Siria) con poblaciones con una cobertura vacunal baja lo que da como resultado un alto riesgo de epidemia. Leemos que mientras en UK la cobertura es del 95% en países como Ucrania es del 74%.  La principal amenaza se encontraría en los países colindantes con baja cobertura vacunal, habiéndose encontrado en alguno de ellos virus de la polio salvaje en el agua y en individuos portadores pero ningún caso de parálisis fláccida.
Los 22 casos documentados en Siria, en 10 se demostró que tenían un virus de polio salvaje, y la mayoría se presentó en niños menores de 2 años no inmunizados o con una pauta de vacunación insuficiente. En este año, se han demostrado 322 casos de virus de la polio salvaje, la mitad de ellos en Somalia,

Europe at 'polio risk' from Syria

Polio this week - As of 27 November 2013

Suspected outbreak of poliomyelitis in Syria: Risk of importation and spread of poliovirus in the EU 23 October 2013

Caída libre, de Joseph E. Stiglitz

Caída libre, de Joseph E. Stiglitz

Un libro actual sobre la crisis económica norteamericana escrito por un premio nobel de economía (2001),  que fue asesor econónico  del gobierno de Bill Clinton y economista jefe y vicepresidente senior del Banco Mundial. Y por eso, siendo quien es, y sabiendo lo que sabe, nos sorprende y nos llenan de estupor lo que en este libro se relata.  Unos hechos delante de los que nos retratamos, y que si no supiéramos que habla del EEUU, pensaríamos que habla de España. Unas situaciones económicas parecidas y unos comportamientos de la banca, de los organismos reguladores y de los políticos calcados.

“El intento equivocado de reducir el papel del Estado ha dado como resultado una intervención del gobierno como nadie había previsto ni siquiera durante el New Deal. Ahora tendremos que reconstruir una sociedad donde el papel del gobierno y el papel del mercado estén más equilibrados. Un mayor equilibro puede llevarnos a una economía más eficiente y más estable."  Pag 323

Santillana Ediciones Generales SL. Madrid 2011

¿Puede prevenirse la enfermedad de Alzheimer?

¿Puede prevenirse la enfermedad de Alzheimer?

Han varios los post en los que hemos abordado distintos aspectos que retrasan o previenen esta enfermedad neurodegenerativa. En este post, y aprovechando una charla que tengo que dar hoy en el Centre de Cultura de Es Castell (mi municipio), haremos un pequeño repaso siguiendo el argumento de un artículo publicado en medscape en junio de este año y firmado por BS Stetka, en base a comentarios vertidos en el último Annual Meeting of the American Psychiatric Association (APA).
Desde que en 1906 el neuropatólogo y psiquiatra Dr Alzheimer describiera el primer caso del paciente con signos demencia, que al morir mostró en la autopsia unas característica propias como el acúmulo de trozos de proteínas y fibras retorcidas, lo que actualmente se identifica como placas amiloides y acúmulos de ovillos de proteínas, esta enfermedad se ha puesto de moda, como una maldición bíblica por nuestras ansias de longevidad. En este aspecto, el aumento imparable de la enfermedad de Alzheimer (EA) no se debe nada más que al hecho de que vivimos más. En este sentido la genética solo explicaría un 1/3 de los EA el resto se deberían a otros factores desconocidos, leemos.
Sin embargo, siendo una moderna epidemia, los adelantos en este tema no son muchos y  se basan en detectar precozmente las alteraciones cognitivas (prevención secundaria),  por técnicas de neuroimagen,  por biomarcadores y en aquellos con una sintomatología muy precoz  actuar con programas de entrenamiento de la memoria, mejora de los estilos de vida...
La idea de que los estilos de vida están asociados a la salud mental y a la longevidad es un concepto muy antiguo. Las personas de las regiones del mundo donde se viven más años comparten ciertas características comunes como, ser más activos, sociables, tener una dieta más sana y que esta contenga ácidos grasos omega -3 (comer pescado, básicamente).
Probablemente nuestro diseño metabólico, fruto de la selección natural, no esté hecho para vivir hasta la edad que la ciencia y los cuidados nos permiten llegar actualmente. La consecuencia de ello es que existen más enfermedades degenerativas, y una de ellas es la EA.
Y es que las placas amiloides y acúmulos de ovillos de proteínas características de la EA también han sido relacionadas con la alteración cognitiva relacionada con la edad. Sin embargo, en la EA existen una atrofia más marcada y una profusión mucho más acusada de dichas alteraciones anatomopatológicas. Sea por eso que la American Academy of Neurology (AAN) recomienda practicar una resonancia magnética nuclear (RMN) o una TAC en los casos de sospecha con las que descartar problemas como ICTUS, tumores, o detectar lesiones asociadas con la EA, pero no específicas de ella como la atrofia generalizada del cerebro, un otras algo más específicas como la atrofia del hipocampo. O, la utilización del PET que permite una evaluación más funcional de cerebro. Sin embargo, la utilización de estas técnicas de imagen, en el caso de diagnosticar la EA, no cambia la actuación del médico, no cambia el tratamiento. Esta es la disyuntiva.
En la actualidad este tema se encuentra focalizado en los marcadores genéticos, en aquellas familias en las que existe una herencia autosómica dominante (menos del 1% de los que desarrollan EA) y que les predispone a una EA precoz. Si bien cierto, siendo muy pocos permite su detección. Sin embargo, la presencia de estos genes  (APOE ε4) como bien dicen “ni es necesaria ni es suficiente” para producir una EA. En este grupo se ha visto el valor del ejercicio físico (existe un post al respecto en este blog). Existen además, otros genes implicados  (BIN1, CLU, PICALM, y el CR1), por lo que queda campo de estudio.
¿Cuál sería la intervención más efectiva para prevenir la EA?. En principio aquella que protegiera el cerebro y que permitiera curarlo cuando este está afectado. Sin embargo, los fármacos con los que contamos solo actuan a nivel sintomático permitiendo que esta enfermedad se enlentezca (donepezilo, memantina, rivastigmina). Si los pacientes que toman estos fármacos dejan de hacerlo su evolución es más rápida.  Sin embargo, el verdadero avance sería de disponer de fármacos que permitan limpiar el cerebro de estas proteínas, del amiloide depositado.
Las estrategias que se disponen son aquellos tratamientos que permiten una cierta acción antinflamatoria a nivel cerebral (pocos datos y muchos efectos secundarios), los fármacos hipolipemiantes (estatinas), ciertos antihipertensivos (los  IECA, que hablamos en otros post), se habla de la insulina nasal (actualmente no comercializada).
Si que se conoce que los estilos de vida influyen en la salud del cerebro. Una vida activa mejora la cognición y mantiene cerebros más grandes y con menores depósitos de sustancia amiloide, disminuyendo el riesgo de EA.
El tema de la estimulación cerebral, el entrenamiento cerebral (brain-training programs), leer, escribir, hacer crucigramas, resolver problemas...también han sido asociados con menor depósito de sustancia amiloide en el cerebro y con ello disminuyendo el riesgo de EA. No queda claro si nuestra actual dependencia informática sea beneficiosa o genere más daño a nuestro cerebro. Por un lado, la red estimula ciertas áreas del cerebro, pero por otra, en mi opinión, aumenta el sedentarismo lo que empeora los depósitos en el cerebro.
Se ha apuntado al stress como un factor decisivo en el empeoramiento de la capacidad cognitiva, afectando a la memoria, y disminuyendo el tamaño del cerebro. Al parecer, estudio en animales, el aumento de los niveles de corticoides  en estas situaciones afectaría a la plasticidad neuronal y predispondrían a la atrofia dendrítica y del hipocampo. En humanos, se sabe que el stress genera depresión e incrementa el riesgo de demencia.
Existen evidencias que los ejercicios de relajación y meditación afectarían a los biomarcadores de la inflamacion...todo un campo de estudio. Por ejemplo, el practicar yoga…
 La dieta y el control del peso corporal están relacionados con el riesgo de EA. Se ha demostrado en obesos que la función cerebral mejora claramente tras la cirugía bariátrica.
La dieta mediterránea con consumo de alimentos con acidos grasos omega -3 mejoran la memoria y reducen el riesgo del trastorno cognitivo mínimo y de la EA. El consumo de frutas y vegetales por su alto contenido en antioxidantes. La ingesta moderada del alcohol (máximo dos consumiciones al día en varones, y una en mujeres), y sobre todo del vino tinto por su contenido de resveratrol.
El consumo de curcuma, el curry (señalan, que hay menos EA en la India), de la granada, etc
Por contra, el consumo de azucares refinados y de  ácidos grasos trans empeora la cognición. El evitar el hábito de fumar, el control de los factores de riesgo cardiovascular (colesterol, hipertensión) o la prevención de los traumatismos en la cabeza (atletas, encefalopatía traumática crónica) también son aspectos preventivos a tener en cuenta.

Bret S. Stetka, Can Alzheimer Disease Be Prevented? June 24, 2013

¿Sirve de algo suplementar con vitamina D para prevenir la osteoporosis?

¿Sirve de algo suplementar con vitamina D para prevenir la osteoporosis?

Sobre suplementar con calcio a nuestros pacientes hemos hablado en alguna ocasión. Sin embargo, normalmente cuando se utiliza el calcio se añade vitamina D. La pregunta es si suplementar con vitamina D sirve para algo, o sin embargo, es una rutina sin base científica. Existen algunos metaanálisis que contestan que no previene las fracturas, sin embargo, los investigadores se lamentan que estos estudios tienen una potencia escasa, muchas veces las dosis evaluadas son insuficientes o están dirigidos a una población equivocada. Sin embargo, aún estas evidencias la mitad de los adultos mayores de 50 años en algunos países occidentales ingieren estos suplementos.
La prueba del algodón sobre si esta suplementación es útil es la de si estos suplementos afectan a la mineralización ósea. 
Para ello se buscó de bases de datos médicas de Science, Embase, y de la librería Cochrane Database hasta julio del 2012, ensayos clínicos aletorizados (ECA) que evaluaran los efectos de la vitamina D (fuera D3, o D2, pero no sus metabolitos) sobre la densidad mineral ósea. Se incluyeron ECA con diferentes dosis de vitamina D y adultos con una edad media superior a 20 años sin enfermedades metabólicas óseas. El objetivo primario fue el % de cambio en la densidad mineral ósea desde la situación basal.
Se encontraron 3.930 citas que tras criterios de inclusión quedaron en 23 ECA (4.082 individuos, 92% mujeres de 59 años edad  media) con una duración media de 23,5 meses.  En 19 de los ECA se hicieron en personas de raza blanca, en 8 estudios (n=1791) las concentraciones de la vitamina D3 fueron inferiores a 50 nmol/l y en 10 ECA (n=2294) las dosis de vitamina D fueron inferiores a 800 IU /d. De los ECA evaluados 6 mostraron beneficios significativos, dos de empeoramiento, y el resto sin ninguna significación.
El resultado del metaanálisis fue que existió un pequeño beneficio en el cuello femoral (diferencia ponderal media de 0,8%, IC 95% 0,2-1,4) con una heterogenidad entre los estudios de I2=67%, (p inferior a 0,00027). Pero no se observó ningún beneficio en otros sitios, incluidos en la cadera en su totalidad. 
No se aconseja prescribir profilácticamente la vitamina D en la prevención de la osteoporosis en individuos de la comunidad sin factores de riesgo de deficiencia en esta vitamina. 

Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013 Oct 10. pii: S0140-6736(13)61647-5. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61647-5. [Epub ahead of print]

Es mejor no retrasar la vacuna contra el sarampión

Es mejor  no retrasar la vacuna contra el sarampión

La edad a partir de la cual se administran las vacunas no es un asunto baladí pues su relación con ciertos efectos secundarios, como el riesgo de convulsiones existe. En el artículo que referenciamos señala como el riesgo de fiebre y de convulsiones aumenta si las dosis de vacuna del sarampión con virus vivos-atenuados se incrementan a los 7-10 días  si aplican entre los 12 y 23 meses edad.
Por regla general, la vacuna anti-sarampión es bien tolerada y en los calendarios vacunales se incluye con la vacuna triple vírica en dos dosis, una a los 15 meses (en ciertos países la ponen a los 12 meses) y la segunda a los 4-6 años de edad.
Señalan que la administración combinada de  la vacuna del sarampión, parotiditis y rubeola, junto con la vacuna antivaricela se asocia con el doble de riesgo de CF a los 7-10 días en comparación a cuando estas mismas se administran separadamente. Hasta el momento no se conocía si este fenómeno variaba según la edad de inmunización.
El objetivo fue por tanto conocer si el riesgo de fiebre y de convulsiones tras la inmunización con vacunas que contuvieran la vacuna antisarampión se modificaba con la edad de inmunización.
Para ello se evaluaron una cohorte retrospectiva de 840.348 niños entre 12-23 meses de edad que recibieron vacunas en cuya composición contenía la vacuna antisarampión entre el 2001 y el 2011. El objetivo fue evaluar la fiebre y las convulsiones durante los 42 días tras la inmunización.
En esta evaluación se observó que el riesgo de convulsiones durante los 7-10 tras la inmunización con alguna vacuna que contuviera la vacuna antisarampión era significativamente mayor entre los niños más mayores, riesgo relativo (RR) 6,5 ( IC 95% 5,3-8,1; riesgo atribuible  de  9,5 exceso de casos por cada 10 .000 dosis administradas (IC 95%  7,6-11,5) que los niños más pequeños RR 3,4 (IC 95% 3,0-3,9) riesgo atribuible de  4,0 exceso de casos por cada 10. 000 dosis administradas (IC 95% 3,4-4,6). De la misma forma el riesgo de fiebre fue significativamente mayor entre los niños mayores que entre los más pequeños. La explicación se encontraría que al demorar la vacunación a edades más mayores se generaría  una respuesta inmunológica más potente que sería la causa de dicha sintomatología. 
Según el tipo de vacuna, aquellas con sarampión, paperas, rubeola y varicela se asociaba con un 1,4 veces más riesgo de fiebre y 2 veces mayor riesgo de convulsiones comparado con aquellas que con serampión, paperas y rubeola (la clásica vacuna triple vírica) administrada con o sin la vacuna de la varicela tanto en niño pequeños como mayores.
Concluyen que las vacunas que contienen vacunas contra el sarampión se asocian con menor riesgo de convulsiones si se administran en el tiempo recomendado, o sea entre los 12-15 meses de edad. No conviene retrasarla, por tanto.

 Rowhani-Rahbar A, Fireman B, Lewis E, Nordin J, Naleway A, Jacobsen SJ, Jackson LA, Tse A, Belongia EA, Hambidge SJ, Weintraub E, Baxter R, Klein NP. Effect of Age on the Risk of Fever and Seizures Following Immunization With Measles-Containing Vaccines in Children.
JAMA Pediatr. 2013 Oct 14. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.2745. [Epub ahead of print]

Arritmias y corredores de fondo

Arritmias y corredores de fondo

Ya hace algún tiempo que hablamos sobre los corredores de larga distancia y sus efectos sobre el corazón. Y es que siempre queda la duda de si este tipo de ejercicios más que mejorar la condición física de quien la practica puede incrementarle los riesgos cardiovasculares. Según lo que comentamos en su día los riesgos, aunque existen, son más bien mínimos en individuos sanos y entrenados. 
Comentamos un artículo del European Heart Journal que investiga este particular, si el ejercicio intenso y continuado de competición puede ser causa de arritmias cardíacas. En este caso son corredores de esquí de fondo suecos que fueron estudiados durante décadas, en los que se les intenta relacionar el número de carreras el tiempo de finalización de estas con el riesgo de arritmias. Todos ellos no presentaban ninguna enfermedad cardiovascular previa en la carrera de  Vasaloppet (90 km) entre 1989-98 y fueron seguidos mediante los registros nacionales hasta diciembre del 2005. 
Esta carrera sería el equivalente nórdico del “ironman o del doble maratón” y para presentarse a ellas se precisa un duro entrenamiento durante todo el año.
La edad media al entrar en el estudio fueron 38 años y la edad media a la hora de presentar alguna arritmia fue de 57 años
El objetivo primario fue la hospitalización por alguna arritmia y los objetivos secundarios presentar fibrilación o fluter auricular (FA), bradiarritmias, otras taquiarrimtias supraventriculares (ASV) y taquiarritmia/fibrilación ventricular o parada cardíaca (TV/FV/PC).
Entre los  52.755 participantes, 919 tuvieron algún tipo de arritmia durante el seguimiento (9,7 años). La más común fue la FA (n = 681), luego la bradiarritmia (n = 119), bloqueo auriculoventricular completo (34), taquicardia supraventricular (105), las contracciones ventriculares prematuras y la TV (90).
Ajustando por edad, educación y status ocupacional, los corredores que mayor número de carreras hicieron durante dicho período tuvieron mayor riesgo de arritmias, hazard ratio (HR) 1,30 (IC 95% 1,08-1,58; para aquellos con ≥5 frente a una carrera completa). Según el tipo de arritmias, en la FA , la HR 1,29 (IC 95% 1,04-1,61), y en las bradiarritmias HR 2,1 (IC 95% 1,28-3,47).
Los que acabaron antes las carreras tuvieron a su vez mayor riesgo de arritmias, así el HR1,30 (IC  95% 1,04-1,62;  el 100-160% frente >240% frente del tiempo utilizado para ganar). Según las arritmias la FA tuvo un HR 1,20 IC 95% 0,93-1,55), y las bradiarritmias HR 1,85 (IC 95% 0,97-3,54).
Concretamente, la  TV/FV/PC no se asoció ni con el tiempo de acabar las carreras ni el número completado de estas, lo que es un consuelo.
Señalan, que entre participantes varones que practican esquí de fondo de 90 km, el llegar antes a la meta y el mayor número de carreras realizadas se asocia con mayor riesgo de arritmias. Dentro de estas, la FA y las bradiarritmias serían las de mayor incidencia. La incidencia de arritmia aunque es baja (1,97%), es más del doble de la esperada para un grupo de varones de la misma edad, señalan. Se constata que existe una correlación entre la dosis del ejercicio físico y el riesgo de arritmias, un riesgo que es lineal, así un 10% de incremento por carrera completada. Cuanto menos se tarda  más riesgo se tiene
Eso sí, no existiría asociación entre las arritmias ventriculares o el paro cardíaco con ambas situaciones. 
Se puede concluir que en ejercicios de resistencia extrema, cuanto mayor tiempo e intensidad aplicado mayor es el riesgo de arritmias cardíacas, aunque eso sí, el riesgo es pequeño.

Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, Held C, Ljunghall S, Michaëlsson K, Sundström J. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. 2013 Jun 11. [Epub ahead of print]

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuando aparecieron los cartuchos, plumas, o bolígrafos de insulina se nos dijo que por su mecanismo y seguridad no se podían utilizar con las jeringas, es decir, que no podías sacar la insulina del bolígrafo e inyectártela con una jeringa. ¿Pero esto realmente es así?
El problema que se plantea en ciertos centros de salud, es de ¿Se puede utilizar el mismo bolígrafo o pluma en diferentes pacientes solo cambiando la aguja?. O para evitar contaminaciones se podría extraer la insulina del bolígrafo o pluma como si fuera un vial e  inyectarla mediante una jeringa. Pues, al parecer según me comunican mis compañeros, solo se podría utilizar un pen (virgen) como vial uno para paciente, pero no si hubiera sido utilizado por otro diabético por el peligro de contaminación.
Según nos indica la carta, de la que adjuntamos el link, publicada en Diabetes care, es que desde hace 10 años que se introdujeron estos mecanismos de administración, estos se diseñaron para que se pudieran utilizar múltiples veces pero con una aguja distinta en cada inyección, y para un solo paciente. Sin embargo, como leo, la utilización de estas de manera distinta o indebida a su diseño ha ido creciendo, con el consiguiente riesgo para la salud. Informan que, en relación a la utilización por múltiples pacientes, de que pudiera existir un  retroceso dentro del dispositivo (cartucho, pen…)  de sangre o restos biológicos tras la inyección, lo que supondría un riesgo serio de infección.  Por eso advierten que los dispositivos reservorios de insulina actuales nunca deben ser utilizados por más de una persona.
Los datos que se tienen de una utilización inadecuada de estos dispositivos en US señalan que en el 2011 se consultaron por  6 incidentes al respecto (múltiples pacientes), en algunos de los cuales la mala práctica (reutilización) duró años.  Y todo a pesar que en las instrucciones del envase especifica claramente que estos dispositivos no deben ser compartidos por más de un paciente, y todo ello por recomendación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y otras organizaciones sanitarias, en ese país.
Incidentes recientes al respecto en unidades del  Veterans Health Administration (VHA) ha levantado la alerta en esta organización y ha prohibido la utilización de cualquier sistema de inyección de multidosis, incluyendo los dispositivos de insulina.
En este sentido el CDC, en EEEUU, desarrolló (2012) una campaña educativa al respecto alertado que estos dispositivos nunca deben ser utilizados por más de una persona, incluso con una aguja distinta. Que cada dispositivo debe tener el nombre de la persona que la utiliza y que este dispositivo debe alertar que es para un uso exclusivamente individual.
En el caso que se detectara una mala práctica con la exposición de varios pacientes debe ser rápidamente notificada a las autoridades sanitarias, hacer un seguimiento adecuado de estos pacientes e identificar los posibles patógenos infecciosos trasmitidos por la sangre.

Schaefer MK, Kossover RA, Perz JF.  Sharing insulin pens: are you putting patients at risk?
Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):e188-9. doi: 10.2337/dc13-1522.


CDC Clinical Reminder: Insulin Pens Must Never Be Used for More than One Person

Una habitación propia, de Virginia Woolf

Una habitación propia,  de Virginia Woolf

Se trata de un pequeño ensayo de la autora de Al Faro y Orlando. Una escritora fuera de su tiempo, dentro de un ambiente muy estricto (época victoriana)  que le hizo  padecer profundos conflictos íntimos, que fueron consecuencia o causa, de sus problemas psicológicos y de su trágico final.
En este libro aborda el papel de la mujer en la escritura, señalando que el lugar que ocupaba la mujer  en ese momento  le hacía imposible dedicarse a la literatura. Trazos feministas y posiblemente inclinaciones homosexuales se pueden entrever en su lectura.
Un libro de estilo claro, bien escrito, que se lee bien, sin dificultad, pero de un interés relativo.
En mi caso lo abordé al ser una escritora que cuando la leí –hace años- me cautivó,  y por ser este uno de los libros que viene incorporado mi e-book

Aumentan los ICTUS en países en desarrollo. Se reduce la edad de aparición

Aumentan los ICTUS en países en desarrollo. Se reduce la edad de aparición

A veces las sensaciones esconden evidencias epidemiológicas. Los médicos a veces pensamos que se producen en mayor o menor frecuencia determinada patología en la actualidad, y luego vamos a la estadísticas epidemiológicas y nos damos cuenta que nuestras apreciaciones heurísticas no se corresponden con la estadísticas. Sin embargo, a veces sí que es así.
En el tema de los accidentes vásculocerebrales (AVC) existe la sensación de que siendo una enfermedad de personas de mayores, ahora su frecuencia ha aumentado en la mediana edad. Pero, ¿es esto cierto?
Para ello echamos mano del Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) que estima la carga epidemiológica del AVC a nivel global y local entre los años 1990-2010, que ha sido publicado recientemente en Lancet.
Para ello extraen datos de Medline, Embase, LILACS, Scopus, PubMed, Science Direct, Global Health Database, de la biblioteca de la OMS, y de la base de datos regional de la OMS  entre 1990   y  2012 con las que identificar estudios publicados entre el 1990 y el 2010. A los estudios encontrados se le aplicó el sistema estadístico del  GBD 2010 en base a la incidencia, prevalencia, mortalidad, distribución, incapacidad ajustada por años de vida (DALYs), grupos de edad, ingresos …Se encontraron 119 estudios (58 de países de altos ingresos y 61 de bajos o medios).
Según estos entre 1990-2010 la incidencia estandarizada por grupos de edad de AVC disminuyó significativamente un 12% (IC 95%  6-17) en los países de ingresos altos, y se incrementó un 12% (-3 a 22) en los de bajos o medios ingresos, aunque no significativamente. La mortalidad por esta causa, por su parte disminuyó significativamente tanto en países desarrollados (37%) como en los en vías de desarrollo (20%).
Según estratos etarios, en adultos de edad media (20-64 años) el AVC en las dos últimas décadas se incrementó del 25  al 31% del total de AVC, o sea  un 25% en este período de tiempo.
Como hecho destacable señalar que  hubieron diferencias geográficas de la incidencia de AVC notables,  entre 3-10 veces según los países, y que el 62% de los AVC nuevos, el 69,8% de la prevalencia de AVC, el 45,5% de las muertes por AVC y el 71,7% de los días perdidos (DALY) a causa del AVC, se dieron en individuos menores de 75 años.
Dentro los AVC el 62,5% de la incapacidad y el 51,7% de las muertes relacionadas con el AVC se debieron a AVC hemorrágicos, aun siendo la causa menos común de los AVC. Estos a su vez se presentaron en personas menores de 75 años y en aquellos de países en desarrollo, donde el AVC hemorrágico se incrementó un 19%.
El incremento de los AVC se ha producido en jóvenes y en adultos en edad media de los países en desarrollo. En estos países, la mortalidad por AVC se ha incrementado un 42%, la incapacidad por esta condición un 46%, con respecto a los países desarrollados. Lo que reflejaría un aumento de los factores de riesgo en estas poblaciones. Factores, como una dieta insana, mayor inactividad física, incremento de la presión arterial y del tabaquismo.
En países desarrollados, por el contrario, se ha producido una disminución de la incidencia de AVC (12%), en la mortalidad prematura (37%) y en la incapacidad (36% de disminución) en los últimos 20 años, que reflejaría la consecuencia de la prevención en aspectos del hábito tabaquico, presión arterial,... y una vez producido el AVC el tratamiento en unidades específicas de AVC. 
Concluyen, que aunque las tasas estandarizadas de mortalidad por AVC disminuyen en las dos últimas décadas, el número absoluto de personas que debutan con AVC cada año, el número de supervivientes al AVC, la carga global de AVC tiende a incrementarse.

Feigin VL et al on behalf of the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990—2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Global Health. Published online October 23, 2013.

La continuidad y la longitudinalidad en la atención primaria disminuyen la hospitalización

La continuidad y la longitudinalidad en la atención primaria disminuyen la hospitalización

La longitudinalidad en la atención tiene que ver con que el mismo sanitario te atienda en el tiempo, frente la continuidad que es que tu proceso sea posible atenderlo en el tiempo por distintos profesionales habida cuenta el sistema tiene maneras para que este derecho esté garantizado. En general la continuidad depende de los sistemas de registro de la información y la longitudinalidad de tener un médico de cabecera que no varía con el tiempo. Pero, ¿la longitulinalidad y la continuidad asistencial son buenos para la salud?
El artículo que comentamos plantea este tema desde la hospitalización prevenible, un buen indicador de la asistencia recibida fuera del ámbito hospitalario. En base al sistema Medicare norteamericano intenta evaluar si la continuidad asistencial de los pacientes seguidos ambulatoriamente en base a una cohorte retrospectiva se relaciona con menor riesgo de hospitalización prevenible.
Se determinaron las visitas ambulatorias y de admisión hospitalaria (1-13 ingresos hospitalarios prevenibles) en mayores de 65 años con al menos 4 visitas ambulatorias en el 2008 y durante más de 24 meses utilizando un sistema de medición de la continuidad asistencial (puntuación 0-1). Para ello se calcularon dos mediciones, aquella referente al número de visitas, sean compartidas o no  por varios médicos y aquella referente a la mayor concentración de visitas en un solo médico.
Se utilizaron los datos entre 2007-8 para calcula el comparador frente los datos aportados entre 2008-10.
El sistema de retribución de los sanitarios fue  de pago por servicio (fee-for-service).
De los 3.276.635 pacientes evaluados el 12,6% tuvieron una hospitalización evitable durante los dos años de observación, debido fundamentalmente a insuficiencia cardíaca (25%), neumonía bacteriana (22,7%), infección urinaria (14,9%), o descompensaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (12,5%).
Tras ajustar por las características iniciales de los pacientes y los factores relativos al mercado sanitario, un incremento del 0,1 en la continuidad de la atención se asoció con un 2% menos tasas de hospitalización evitable, hazard ratio de puntuación por continuidad asistencial [HR] del  0,98 (IC 95% 0,98-0,99). Y lo que es más importante el mismo proveedor de cuidados (longitudinalidad) tuvo un HR 0,98 (IC 95% 0,98-0,98).
O sea, que el aumento en la continuidad asistencial con el mismo médico de atención primaria disminuye el riesgo de hospitalización en un 20% en los mayores de 65 años en comparación con aquellos con menos contactos. 
La continuidad de los cuidados no se relacionó con las tasas de mortalidad.
Concluyen que entre los pacientes mayores de 65 años  en un sistema sanitario de retribución de “pago por servicio”, una mayor continuidad de cuidados ambulatorios se asocia con menores tasas de hospitalización evitable.

Nyweide DJ, Anthony DL, Bynum JP, Strawderman RL, Weeks WB, Casalino LP, Fisher ES. Continuity of Care and the Risk of Preventable Hospitalization in Older Adults. JAMA Intern Med. 2013 Sep 16. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.10059. [Epub ahead of print]