sábado, 25 de febrero de 2012

¿Se puede morir de pena?

¿Se puede morir de pena?
Hace ya bastantes años fui llamado a certificar la muerte de un señor que había muerto súbitamente. Al llegar al domicilio en cuestión me encontré al señor que había fallecido tendido en su cama, y a su mujer en la de al lado, también muerta. Al parecer esta no superó la muerte del marido y murió a consecuencia de un infarto producido por el estrés psicológico de la pérdida y una dolencia cardíaca anterior por la que le estaba tratando. Y es que como muestra el estudio que traemos a colación, la muerte de un ser querido incrementa el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en los familiares, algo que por lo general no se suele tener en cuenta.
El estudio que comentamos relaciona retrospectivamente (según la historia clínica de los pacientes) sucesos de muerte súbita de familiares con el riesgo de IAM.
El Determinants of Myocardial Infarction Onset Study es un estudio realizado entre 1989–1994 y publicado el mes pasado en Circulation sobre 1 985 pacientes que fueron hospitalizados por IAM entre 1989 y 1994. En estos se buscó algún suceso con resultado de muerte súbita en los familiares previos al IAM hasta 6 meses antes. De los 1 985 pacientes ingresados el 13.6% (270) cumplieron esta condición, y en 19 de ellos el fallecimientos del familiar acaeció dentro de las 24 horas anteriores. Con estos datos se calculó el riesgo de IAM mostrándose un aumento de riesgo de hasta 21.1 veces (IC 95%, 13.1-34.1) en las 24 primeras horas del deceso, disminuyendo este riesgo progresivamente , hasta los 6 meses estudiados.
Por otro lado , el riesgo absoluto de IAM a la semana del fallecimiento fue de un IAM suplementario por cada 1394 expuestos, en personas que tuvieran un riesgo cardiovascular previo bajo (5%) y de un IAM cada 320 si el riesgo previo fuera alto según tablas de riesgo (20%) a los 10 años, como es el caso que da pie a este comentario. De lo que se desprende que hemos de ser especialmente cautos con aquellas personas con altor riesgo cardiovascular, especialmente aquellas que ya han sufrido un evento cardiovascular previo, cuando alguien cercano fallece.
La explicación no es difícil, pues tras el shock psicológico de la pérdida, al margen de parámetros fisiológicos como el aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, alteración de la coagulación; existen alteraciones psicógicas, tales como ansiedad, insomnio, alteración del apetito, y bioquímicas, catecolaminas, cortisol que ayudarían a generar el IAM. Por otro lado, en estas situaciones por lo general el paciente se olvida de tomar su medicación lo que es un factor de riesgo añadido. Algo que hay que tener en cuenta.


martes, 21 de febrero de 2012

¿Cuando empieza el envejecimiento cerebral?


¿Cuando empieza el envejecimiento cerebral?
Clásicamente se ha pensado que uno es viejo a partir de los 60-65 años. El umbral etario a partir del cual se ve un declive de nuestras capacidades cerebrales se ha situado clásicamente a partir de esta edad. Pero, ¿realmente es así?. Sabemos que en estudios anatomopatológicos de cerebros de individuos que han muerto en la edad media de la vida se pueden descubrir algunas lesiones patognomónicas de demencia, tal es el caso de ovillos neurofibrilares o placas de amiloide indistinguibles de la que las que tienen los pacientes con esta enfermedad, pero eso sí en pequeñas cantidades. Estas lesiones, en estas edades, sin embargo no se las ha podido relacionar con alteraciones de la esfera cognitiva. Por otro lado, tampoco existen marcadores bioquímicos que nos puedan ayudar a prevenir el deterioro cerebral o la demencia.

El estudio de Singh-Manoux et al (Whitehall II cohort study ) publicado en el BMJ, y seguimiento de una cohorte que ya ha publicado datos al respecto, se plantea esta cuestión, al estudiar a individuos normales en la edad media de su vida y siguiéndolos durante 10 años mediante pruebas que midieran su nivel cognitivo. Es por tanto, un estudio prospectivo longitudinal de cohortes (5198 varones y 2192 mujeres) en el que se practicó un cribado cognitivo que se inició entre 1997-99 en individuos de nivel medio (funcionarios de Londres) entre 45 y 70 años con tres puntos de corte de 1997 a 1999, de 2002 a 2004, y de 2007 a 2009, durante un período de 10 años. En la evaluación cognitiva se distinguieron cinco categorías etarias, de 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, y 65-70 años.
Según estos la edad no perdona y existe un declive claro a nivel cognitivo según el nivel etario, que afecta a todas las áreas (memoria, razonamiento, fluidez verbal…), excepto en el vocabulario y que empezaría a la edad de los 45 años, 15 años antes de lo que se pensaba, y que sería más acusado en edades avanzadas. De tal modo que existiría un -3.6% de pérdida cognitiva en varones y mujeres entre 45-49 años, pero de -9.6% (IC 95% -10.6%, -8.6%) en varones entre 65-70 años, y algo menos en las mujeres -7.4% (-9.1%, -5.7%) de esta misma edad.

Con todo, se hace hincapié en el control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesteronemia, diabetes, obesidad…) en la prevención del declive cognitivo debido a la edad, de modo que todo lo que se haga para proteger nuestro sistema cardiovascular es bueno para nuestro cerebro.


sábado, 18 de febrero de 2012

¿Cura la operación de reducción de estómago la diabetes tipo 2?

¿Cura la operación de reducción de estómago la diabetes tipo 2?

Se habla siempre de la cirugía bariátrica (cirugía de reducción de estómago) como el método más efectivo para conducir a la remisión de su diabetes (DM2) a aquellos individuos DM2 con gran obesidad. Incluso se barajan porcentajes elevados de remisión. ¿Es realmente así de cierto? El estudio que comentamos se plantea esta cuestión.
Primero, sin embargo, debemos definir lo que llamamos remisión de la DM2, pues el concepto ha ido cambiando, de tal modo que en el 2009 Buse et al consideraron remisión a mantener una HbA1c menor de 6.5% y la glucemia basal (GB) entre 100-125 mg/dl, y remisión completa una Hba1c inferior a 6% y GB menor a 100 mg/dl, mantenidos al menos un año. Recientemente la ADA (American Diabetes Association) mantiene que la remisión no sería más que la vuelta de la HbA1c a niveles de normalidad, o sea inferiores a 6%, y la glucemia basal inferior a 100 mg/dl -5.6 mmol/l-, tras un año de haberse sometido a una cirugía bariátrica (CB) y sin tomar medicación hipoglicemiante. ¿Cuántos pacientes a los que se le somete a la CB entran en remisión?. Para ello se hizo una revisión retrospectiva sobre datos de tres centros (dos en EEUU y uno en Noruega) entre 2004 y 2009 que practicaron la CB mediante bypass, gastrectomía en manga y banda gástrica, publicado el mes pasado en British Journal of Surgery. En 1006 pacientes sometidos a esta cirugía, se detectaron a 209 que eran DM2 y que presentaban una HbA1c media de 8.0% y el 30% utilizaban insulina.

A estos se les hizo un seguimiento de 23 (12-75) meses tras la cirugía, yendo el índice de masa corporal (IMC) de 48 kg/m2 previo a la operación a 35 kg/m2 tras ella. En este tiempo la HbA1c se redujo en los tres tipos de operaciones de CB. En los DM2, 72 (34.4%) de los 209 llegaron a la remisión completa de su DM2, según la definición que hemos apuntado, siendo un 40.6% en el by pas gástrico, 26% en la gastrectomía en manga y un 7% después de la banda gástrica. Sin embargo si aplicamos la definición antigua del 2009 de Buse et al existiría una diferencia de prevalencia de remisión de 49.3% al 34.4% con los standards actuales.
Puede ampliarse el tema en el blog de la redGPDS que administra el autor.



miércoles, 15 de febrero de 2012

¿Sirve la práctica de yoga en la lumbalgia crónica?

¿Sirve la práctica de yoga en la lumbalgia crónica?

Con este post seguimos con estudios que relacionan el ejercicio físico con el tratamiento de la lumbalgia (dolor en la región lumbar). Hace algunos meses vimos como el yoga era tan efectivo como los estiramientos en la resolución de la lumbagia crónica (LC). El que traemos a colación tiene que ver con si el yoga en comparación con la terapéutica habitual es útil en la resolución o alivio de la LC. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado entre abril del 2007 y el marzo del 2010 en 313 individuos adultos con lumbalgia crónica o recurrente de 13 centros sanitarios de United Kingdom, aleatorizados en dos intervenciones, una mediante yoga (n = 156) y otra mediante tratamiento convencional (n = 157). Como condición previa ambos grupos recibieron un manual para el manejo del dolor lumbar. El grupo de intervención recibió 12 clases (75 minutos) de un programa progresivo de yoga impartido por 12 profesores durante 3 meses. En los primeros 3 meses, el 82% dijo practicar el yoga por sí mismo en su casa, el 65% a los 6 meses y el 60% de los pacientes a los 12 meses.
Las mediciones se hicieron mediante el cuestionario de incapacidad Roland–Morris Disability Questionnaire (RMDQ) a los 3, 6, y 12 meses, midiendo el dolor, autocontrol del dolor, incapacidad, afrontamiento del dolor … yendo la puntuación del RMDQ de 0 (el mejor) a 24 (la peor).
Los resultados mostraron que los pacientes que siguieron las clases de yoga mejoraban la funcionalidad de la espalda a los 3, 6 y 12 meses por encima del grupo de tratamiento convencional. La media de puntuación según el RMDQ fue de 7.84 en el grupo de yoga y de 7.75, en el convencional. O sea la puntuación mediante la RMDQ fue de 2.17 puntos (IC 95%, 1.03 -3.31) más bajo en el grupo de yoga a los 3 meses, 1.48 puntos (0.33 -2.62 ) más bajo a los 6 meses, y 1.57 puntos (0.42 -2.71) a los 12 meses, que el grupo control; si bien es cierto que el grupo de práctica de yoga mantuvo su dolor de espalda y su condición general de salud a los 3, 6 y 12 meses de manera parecida al grupo convencional, aunque con mayor puntuación en el afrontamiento del dolor a los 3, 6 meses pero no a los 12 meses.
Dos de los 157 participantes del grupo de tratamiento convencional y 12 del grupo de yoga tuvieron más eventos adversos consistentes en más incremento del dolor.
La conclusión que se extrae es que la práctica de yoga en individuos adultos con lumbalgia crónica o dolor recurrente mejora la función lumbar, permitiendo practicar las actividades habituales más que el tratamiento convencional, aunque no específicamente mejore el síntoma de dolor. O sea, en este aspecto, permite educar al pacientes sobre la función de su espalda y mantener una actitud mental positiva cara a su manejo.

Tilbrook HE, Cox H, Hewitt CE, Kang'ombe AR, Chuang LH, Jayakody S, Aplin JD, Semlyen A, Trewhela A, Watt I, Torgerson DJ. Yoga for chronic low back pain: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):569-78.

martes, 7 de febrero de 2012

Alternativas, de Vicens Navarro, Juan Torres y Alberto Garzón

Alternativas, de Vicens Navarro, Juan Torres y Alberto Garzón

En la línea del libro del “Manifiesto de los economistas aterrados” o los dos opúsculos de Stéphane Hessel, ¡Indignaos! Y ¡ Comprometeos!, esta vez leemos un nuevo libro del profesor Vicenç Navarro, en el que participan Juan Torres y Alberto Garzón, titulado “Hay alternativas. Propuestas para crear empleo y bienestar en España”. Vicens Navarro, pero esta vez con el aliciente de contar con la colaboración de dos autores nuevos, lo que le da un estilo distinto, en mi opinión, bastante menos tendencioso y menos monotema. Un nuevo libro en un formato electrónico, al parecer de libre circulación, que, según se dice ha sido difundido libremente por desavenencias con la editorial que declinó publicar la obra, según oigo y leo. Como todos los libros del primer autor, aspectos positivos, interesantes por lo que aportan de conocimientos y argumentos con los que explican la situación actual, y otros según su ideología política, en el terreno, a mi entender, ideal. Digo a mi entender, por que son imposibles de aplicar. Sin embargo, aun quedando en el terreno de lo inalcanzable, es interesante su lectura por el esfuerzo de síntesis de lo que debería ser una economía global del alguna manera, digamoslo, “justa”. Argumentos en una economía globalizada para una izquierda política sin rumbo. Un libro en el que se atenúan, las habituales obsesiones del primer autor, referentes a nuestros antecedentes Franquistas, a nuestra democracia incompleta y al demonio neoliberal, por la participación de los otros autores. Unos autores que en mi opinión de dan un valor añadido notable. Incluso diría que se pueden distinguir las partes del libro escritas por un autor u otro. Como cualquier obra del pensamiento humano cosas destacables y aprovechables y otras opinables o que entran en el terreno de la ideología política. En mi opinión, independientemente de las ideologías de cada uno, creo de recomendable lectura.
Dos párrafos, que dan idea del contenido:
“La crisis que estamos viviendo es en realidad la historia de una serie de estafas cometidas por banqueros y entidades financieras en los últimos años que culminaron con la difusión masiva de un producto cargado de falsedad y riesgo estratégicamente disimulados” pag 67
“Si España, que en estos momentos tiene un 9 por ciento de su población empleada en estos servicios, tuviera el porcentaje que tiene Suecia (25 por ciento), tendría como poco 5 millones de puestos de trabajo más de los que tiene ahora, cifra que es superior, por cierto al número de desempleados actual, lo que significa que el desempleo no existiría en España. Tales puestos de trabajo podrían financiarse con los 200 000 millones de euros más de los que recibe el Estado español (tanto central como autonómico y municipal) si éste tuviera la política fiscal que tiene Suecia, “ pag 93-94


domingo, 5 de febrero de 2012

Qué medicamentos utilizar para prevenir el síndrome de la clase turista

Qué medicamentos utilizar para prevenir el síndrome de la clase turista
El síndrome de la clase turista (SCT) es un término surgido tras observarse como personas que realizaban largos viajes, viajes transoceánicos, sufrían trombosis venosas profunda (TVP) y en algunos casos, su complicación más temible, la trombosis pulmonar (TP). Para prevenir esto, las compañías aéreas, habida cuenta el reducido espacio entre los asientos en los aviones, aconsejan diversas medidas con los que evitar la estasis sanguínea en las EEII. Sin embargo, el problema se plantea cuando se pide consejo sobre qué medicación puede prescribirse para evitar estos problemas, cuando se sabe que las TVP se incrementan progresivamente a medida que los vuelos sobrepasan las 6 horas de duración (18-26% de incremento de riesgo por cada dos horas de duración, según los estudios) y sobre todo si existen factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sanguíneos (alteraciones de coagulación), u de otro tipo (embarazo, anticonceptivos orales, inmovilidad, cirugía reciente…) predisponentes.
Como regla general se recomienda: 1- evitar la deshidratación, 2.- evitar ropas que constriñan la circulación sanguínea, 3.- caminar por la cabina del avión a intervalos regulares (cada dos horas) y, 4.- flexionar y extender periódicamente los pies y las rodillas.
Sin embargo, es esto suficiente. ¿Qué evidencias existen en cuanto a la medicación? ¿Podemos utilizar la aspirina?. Extrapolando las conclusiones de prevención de TP en pacientes postquirúrgicos se recomienda este medicamento por algún organismo internacional como la Aerospace Medical Association, según leemos. Sin embargo, el estudio LONFLIT que comparó la aspirina frente a los HBPM en la prevención de TVP asociado a viajes aéreos en pacientes de alto riesgo, mostró que comparando las tres ramas, 1.- sin medicación, 2.- con aspirina 400 mg/d en tres dosis, iniciada 12 horas antes del viaje, y 3.- una dosis de HBPM (enoxaparina 0.1 ml por 10 kg) administrada 2-4 horas antes del vuelo, la TVP se manifestó en un 4.8% de los controles, 3.6% del grupo de la aspirina y en ningún caso de los de HBPM. Demostrándose que la aspirina no era muy distinta a no dar nada. Por todo ello, según lo publicado, si el viajero no está anticoagulado y tiene algún factor predisponente, debería utilizar unas medias de compresión fuerte por debajo de las rodillas con al menos 15-30 mm Hg de presión en los tobillos y administrarse una dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) previa a la salida del vuelo. La aspirina, según lo publicado, no tendría suficientes evidencias que la avalaran en la profilaxis del SCT. Con todo, la utilización de las HBPM como profilaxis en los SCT no está aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA), de modo que el administrarla no deja de ser una decisión personal del médico tras valorar los riesgos/beneficios de cada paciente.






viernes, 3 de febrero de 2012

Gérvas

Gérvas

El jueves y viernes pasado tuvimos le placer de contar con la presencia del Dr Juan Gérvas y esposa (Dra Mercedes Fernandez) en un acto organizado por la Institución Sanitaria Insular enmarcada en una Jornada sobre calidad (adjunto enlace). Al ser Juan Gervás una persona conocida por sus escritos, especialmente críticos con todo lo que tiene que ver con la sanidad y no tener pelos en la lengua al decir las cosas como las piensa, o sea, en cierta manera políticamente incorrecto y provocador, el salón de actos estuvo en buena medida lleno.
Este post no tiene la misión de comentar lo que allá se dijo, o se dejó de decir, si no es una escusa para poder decir dos palabras de esta persona, que la situo a nivel de Tudor Hart, o Barbara Starfield, como referente de la medicina general, en general y la española en particular. Las palabras podrían ser laudatorias o críticas pues cualquier persona viva se puede merecer ambas, y en su caso su trayectoria daría más para lo primero que para lo segundo, aunque siempre existen aspectos de cualquier persona pública (si podemos llamarla así a la que se expone públicamente) que son criticables.
Sin embargo, la escusa venía por el hecho de ser la primera, y tal vez la única persona en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) que desde hace años (más de 30 que yo recuerde) desde su consulta ha apostado por una sanidad del primer nivel distinta y por buscar infatigablemente alternativas. Por defender al médico general, aunque sorprendentemente el no suele hablar “de familia”, cuando su concepto sería infinitamente más “de familia” que aquellos que poseemos el título de marras. Y por denunciar un sistema único, “soviético” -le llamaba-, sin, en mi opinión, margen de acción. Su fina crítica de la realidad y sus propuestas siguen siendo el espejo en los que se miran infinidad de médicos del primer nivel.

jueves, 2 de febrero de 2012

La Sanidad Pública ante la Crisis. Documento de debate de la AES


Ha llegado a mis manos un documento de la Asociación de Economía de la Salud denominado:
La Sanidad Pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable, en el que en forma de apartados desgrana los principales problemas que afectan a nuestro Sistema Sanitario (SS) y ante la crisis económica actual proponen una serie de medidas. Dentro la diversas propuestas señalan conveniente un “plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas”, pues al contrario de otros economistas (V Navarro) entienden que “no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década”. Aportando dos ideas muy interesantes: “a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”, que habitualmente se olvidan. A partir de aquí proponen una “guía de actuación pública” con la que aumentar (en mi opinión) la eficiencia de nuestro SS. Así proponen, a grandes rasgos: 1) una financiación selectiva de aquello que tenga una efectividad clínica probada, 2.- desinvertir en aquellos procesos de escaso valor clínico (por inefectivas, innecesarias, cosméticas, o de escasa relación beneficio-riesgo), 3.- Crear un “NICE” español, o Agencia Evaluadora de ámbito estatal, 4.- Mejora en la gestión de las listas de espera, 5.- Reforma del sistema de copagos, 6.- Retribuir a los profesionales según objetivos de salud, 7.- Pago por resultados a los centros. Integrar los presupuestos compartimentados entre niveles, 8.- Desarrollar una Ley General de Salud Pública, 9.- Reorientación de la Atención Primaria (AP) hacia un modelo no integrado verticalmente que ofertara prestación del servicios al financiador y asumiera riesgos económicos, 10.- Cambio del enfoque asistencial: pacientes crónicos (Estrategias de enlace entre la AP y la atención especializada (AE)…), 11.- Evitar la especialización como compartimientos estancos. Reorganización de la AE, 12.- Reforma del Gobierno del Sistema Nacional de Salud (SNS), 13.- Desfuncionarizar al personal sanitario, 14.- Profesionalizar la Gestión con evaluación periódica del desempeño, 15.- Transparencia en la rendición de cuentas, 16.- Redefinir el papel de la iniciativa privada, 17.- Manejo de los conflictos de interés. Ejemplaridad.
Dicho documento ha sido redactado por Enrique Bernal Delgado, Carlos Campillo Artero, Beatriz Gonzalez López -Varcácel, Ricard Meneu de Guillerna, Jaume Puig-Junoy, José Ramón Repullo Labrador, y Rosa Urbanos Garrido.
Si bien a grandes rasgos coincido y suscribo lo escrito por estos médicos y economistas de la salud, existen apartados que posiblemente levanten ampollas en más de un médico. Sobre todo, lo que tiene que ver con la desfuncionarización y la retribución por resultados. Creo que el documento se ha cuidado bien de no dejar excesivamente evidente aquello de la “separación de la financiación y provisión servicios” pues podría interpretarse con excesivamente liberal. Con todo, un documento válido a mi entender pero que no creo que en su conjunto gustara a la mayoría de los médicos del primer nivel.