¿Existe riesgo de pérdida de audición con la utilización de analgésicos y antinflamatorios?

¿Existe riesgo de pérdida de audición con la utilización de analgésicos y antinflamatorios?

Algunos antinflamatorios no esteroideos (AINES) y analgésicos (ANG) en general se les ha relacionado como fármacos ototóxicos para la audición y se recomienda no utilizarlos en personas con problemas de hipoacusia.  En personas normales, según datos extraídos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) más del 50% de los adultos mayores de 60 años de EEUU presentan una pérdida de las frecuencias altas de la audición, por lo que no es un asunto baladí.
La ototoxicidad achacada a los AINES se debe a la posibilidad de afectar a la cóclea o al nervio auditivo por la inhibición de las prostaglandinas, afectando a la ciclooxigenasa y con ello al flujo sanguíneo coclear. La ototoxicidad del paracetamol (PARA) se debe a la depleción del glutatión que está implicado en la protección coclear al ruído. Hasta este momento se conocía que una utilización regular de AINES,  de PARA, o de la aspirina (AAS) ≥2 veces por semana podía suponer una pérdida de audición en los hombres.
El estudio que comentamos evalua prospectivamente tres de los fármacos más utilizados en este sentido, como son el PARA, la AAS y el ibuprofeno (IB) en  62.261 mujeres  con edades entre 31-48 años del  Nurses' Health Study II. Como objetivos se evaluó la pérdida subjetiva de audición durante un seguimiento entre 1995-2009 en 10.012 mujeres que tomaron este tipo de fármacos.
Durante un seguimiento de 764.247 personas/año, se detectaron 10.012 casos de pérdida de audición que significó que la utilización de IB y de PARA se asociaron independientemente con un aumento del riesgo de pérdida de audición, pero, sorprendentemente en este tiempo no lo hizo la AAS.
Para el IBU, según el riesgo calculado (riesgo aleatorio COX ajustado por variables confusoras) sobre un modelo multivariante, la pérdida de audición generó un riesgo relativo (RR) 1,13 (IC 95% 1,06-1,19) con una frecuencia de utilización de 2-3 veces por semana, de 1,21 (IC 95% 1,11-1,32) en 4-5 días semanales y de 1,24  (IC 95% 1,14-1,35) cuando la frecuencia fue de ≥6  días por semana (p por tendencia inferior a 0.0001), en comparación con la utilización de menos de una vez por semana.
En el caso del PARA el RR fue de 1,11 (IC 95% 1,02,-1,19), 1,21 (IC 95% 1,07-1,37), y de  1,08 (IC 95% 0,95-1,22), respectivamente en las distintas frecuencias ( P por tendencia= 0,0007).
Otros AINES (naproxeno, ketoprofeno..) no mostraron una asociación significativa con un incremento en la pérdida de audición, señalan.
Concluyen que tanto el IBU como el PARA, pero no la AAS, a dosis de dos o más ingestas por semana, se asocia con un aumento de riesgo de pérdida de audición en mujeres, algo que por otra parte era conocido en los varones.

 Curhan SG, Shargorodsky J, Eavey R, Curhan GC. Analgesic use and the risk of hearing loss in women. Am J Epidemiol. 2012 Sep 15;176(6):544-54. Epub 2012 Aug 29.

Los fármacos y el zumo de pomelo

Los fármacos y el zumo de pomelo

Normalmente se habla de la posible interacción de los fármacos con otros fármacos, pero no de estos con los alimentos. Existe un alimento en particular que genera gran cantidad de interacciones con ciertos fármacos y cada vez de más actualidad pues son más los fármacos que interactúan con el debido a la introducción de fármacos nuevos en el mercado.  Estamos hablando del pomelo, y de al menos 85 fármacos que pueden interactuar con el, con lo que no es un asunto baladí. Dentro de estos 85, 43 podrían tener efectos potencialmente graves para el ser humano que los consume. Dentro de la lista de posibles fármacos que interaccionan con esta fruta se encuentra el grupo de las estatinas (simvastatina, lovastatina, atorvatatina..), antibióticos, antineoplásicos y medicación cardíaca. El problema es especialmente grave en las personas mayores.
La interacción con las estatinas puede suceder aún cuando el pomelo haya sido ingerido horas antes de tomar las estatinas, y señalan como ejemplo que tomar un vaso de pomelo durante tras días frente a hacerlo con agua sola, genera un incremento de un 330% en la concentración plasmática de estas, que puede afectar a los músculos y generar rabdomiolisis.
La posibilidad de que el zumo de pomelo interactue con ciertos fármacos se debe a que este tiene furanocumarinas que bloquean el enzima - citocromo CYP3A4 - que habitualmente inactiva –descompone- ciertas medicaciones en el cuerpo humano, y de modificar ciertas proteínas como a la glicoproteina-P, proteínas de membrana que actúan sobre la biodisponibilidad de ciertos fármacos. Si esta inactivación no se produce, las concentraciones de estos fármacos pueden elevarse hasta niveles de toxicidad.  Según leemos en el citocromo CYP3A4 se metabolizan alrededor del 50% de los fármacos utilizados.
Las furanocumarinas se encuentran también en otros cítricos amargos, como las limas, las narajas de Sevilla, …
Sobre el particular existen bastantes publicaciones al respecto, y últimamente en el NYtimes

http://www.auladelafarmacia.com/resources/files/2011/8/22/1313999039821_revAulFarm_migr_AULA_delafarmacia_N6_-_Medicamentos_y_Servicios_Profesionales_1.pdf

http://adisonline.com/drugsafety/Abstract/2005/28080/Undesirable_Effects_of_Citrus_Juice_on_the.3.aspx

"Grapefruit and drug interactions" Prescrire Int 2012; 21 (133): 294-298. (Pdf, subscribers only)

http://www.medscape.com/viewarticle/775217?src=mpnews

http://well.blogs.nytimes.com/2012/12/17/grapefruit-is-a-culprit-in-more-drug-reactions/?src=me&ref=general

¿Los corticoides inhalados suprimen el eje hipotalámico/hipofisario/suprarrenal en los niños con asma bronquial?

¿Los corticoides inhalados suprimen el eje hipotalámico/hipofisario/suprarrenal en los niños con asma bronquial?
La principal enfermedad crónica de la infancia es el asma bronquial. El asma bronquial es un importante problema de salud pública en estas edades, genera un gran sufrimiento a nuestros niños y  produce un  gran desasosiego a las familias. Dentro de los fármacos que se utilizan para su control, para prevenir, espaciar  o atenuar las crisis se encuentran los corticoides inhalados. Unos fármacos que tras muchos años de utilización han mostrado su seguridad en estas edades. Sin embargo, si bien es cierto que sus efectos secundarios sobre la maduración o crecimiento del niño no han quedado del todo establecidos, sus efectos sobre el eje hipotálamico-hipofisario-suprarenal (EHS) tampoco han sido del todo estudiados.
El trabajo que traemos en este post intenta estudiar este aspecto. ¿De que manera influye la utilización de corticoides inhalados (INHC), o por vía nasal (NHC), en el eje EHS?. Clásicamente, según Dluhy et al  (J Allergy Clin Immunol. 1998;101:S447-S450) se ha postulado que  la influencia de estos fármacos por esta vía de administración en el eje EHS  era bajo.  Sin embargo, el año pasado Zollner et al mostraron que la prevalencia de esta situación en los niños con asma bronquial podía llegar hasta el 35% (J Pediatr Endocrinol Metabol. 2011; 24:529-534). Este mes en Pediatrics,  Zöllner et al intentan estudiar este aspecto, determinando la prevalencia y los valores predictivos de la supresión del EHS en niños tratados con INHC y/o NHC.  Se definió como supresión del  EHS cuando los niveles de ACTH fueron inferiores a 106 pg/ml.
Para ello se determinó la gravedad de asma bronquial, la medicación inhalatoria utilizada, la adherencia al tratamiento, y los valores  de la función respiratoria  de 143 niños, entre 5 y 18 años, con asma bronquial, de dos unidades de alergia de Sur África, estudiados durante dos años.  Se midieron las concentraciones basales de cortisol y de ACTH diariamente a las 8 AM y 9 AM. El eje EHS fue estudiado mediante el test de metirapona si las concentraciones de cortisol matutinas eran superiores a 83  nmol/l, al tiempo que como variable continua se calculaban los coeficientes de correlación de Spearman tras tres valores de metirapona, y se aplicó un modelo de regresión múltiple sobre los niveles de ACTH.
Se encontró, que en general, la hipocortisolnemia estaba presente en el 6,1% (1,8–10,5) de los niños, que el 22,2% (14,5-29,9) cumplían criterios de supresión del EHS, que el 32,3% (23,7–40,9)  cumplían criterios de supresión suprarrenal, y la disfunción del  EHS se encontraba en un 65,1% (56,5–72,9).
Concretamente, la utilización de INHC junto con NHC diariamente se  asoció a una odds ratio (OR) = 3,7 ( IC 95%  1,1–13,6) de supresión del EHS. Los corticoides inhalados en INHC junto con NHC  serían predictores de supresión del EHS, según un modelo de regresión univariante  (P = 0.038).
En cuanto a la función respiratoria, el porcentaje inferior al 80% del cociente  volumen espiratorio forzado en un segundo/ capacidad vital (FEV1 /FVC),  se asoció a la supresión del EHS, OR = 4.1 (IC 95%  1,0–14,8).
También se encontró que la utilización al tiempo de la NHS, el índice de masa corporal, la adherencia a estos fármacos, era predictivas de supresión del EHS.
Concluyen que 2/3 de los niños que utilizan corticoides inhalados podrían tener una disfunción del EHS, y un 22% una supresión de este eje, al tiempo que en un 1/3 esta situación central sería reversible  pero la supresión adrenal podría persistir.

Zöllner EW, Lombard CJ, Galal U, Hough FS, Irusen EM, Weinberg E. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression in asthmatic school children. Pediatrics. 2012 Dec;130(6):e1512-9. doi: 10.1542/peds.2012-1147. Epub 2012 Nov 12.

Los “Secretos de la gente sana”, de Julio Basulto y Maria José Mateo

Los “Secretos de la gente sana”, de Julio Basulto y Maria José Mateo

Se trata de un libro divulgativo de buenas costumbres para preservar la salud. Un libro, que aunque no dice nada nuevo para el profesional sanitario, si que incide en aspectos interesantes de la salud para el individuo normal. Sobre aquellos “secretos”, a voces, diría yo, que hacen que cualquier persona pueda desarrollar toda la potencialidad de sus genes que le permitan vivir el máximo de tiempo y este, con calidad.  ¿Qué hace la gente para mantenerse sana y vivir hasta llegar a viejo?. Un poco la clave estaría en este libro.

Se trata de un libro muy bien escrito, muy bien estructurado,  con ejemplos y metáforas que ayudan a su compresión, que de alguna manera te va introduciendo en los intríngulis de la salud sin llegar a convertir a este manual –si podemos definirlo así-, como un recetario, aunque el subtítulo sea “Cinco pasos para mejorar y conservar la salud”.
Personalmente me ha entretenido, y en cierta manera me ha sorprendido, pues huye del típico “libro de autoayuda” y tampoco podemos decir que se trata del sesudo libro de ensayo sobre el particular. Es una obra para el gran público, con el tamaño adecuado,  el diseño preciso y la escritura ad hoc, que lo hacen lo suficiente entretenido  para leerlo de un tirón; y con ello, lo más importante, modificar comportamientos nocivos del lector  y generar al tiempo hábitos saludables. Realmente recomendable.

Secretos de la gente sana. Ed Debolsillo 2012

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención del esguince de tobillo

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención del esguince de tobillo

Normalmente, cuando hablamos de Guías de Práctica Clínica (GPC), nos referimos a enfermedades crónicas y en pocas ocasiones a agudas, tipo lumbalgias etc.. Comentar una sobre el esguince de tobillo no es corriente, pero me ha parecido interesante, por lo frecuente de la patología, sus costes sanitarios, económicos y sociales (incapacidad laboral). La estandarización en base a la evidencia científica (EC) del manejo de las  afecciones traumáticas de los ligamentos laterales del tobillo (ATLLT) es muy interesante por la gran variabilidad de las actuaciones que en este sentido se realizan en nuestro nivel asistencial.
La GPC que comentamos, la Clinical Guideline for Acute Lateral Ankle Ligament Injury, está realizada en Holanda, en base a la Royal Dutch Society for Physical Therapy junto con asociaciones médicas y de pacientes, y sigue los criterios de calidad AGREE. El objetivo de esta GPC es ofrecer recomendaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las ATLLT, y está dirigida tanto a médicos de familia, como a especialistas, radiólogos, rehabilitadores…La EC se recabó de la Cochrane Library, de Medline y de Embase sobre artículos publicados entre enero del 1996 y marzo del 2009.
Señalan los autores que faltan estudios que valoren en general el pronóstico del ATLLT, aunque es conocido que la evolución natural es benigna, desapareciendo el dolor a las semanas de la torcedura del tobillo (nivel 1).
Al año, sin embargo, entre un 5-33% siguen teniendo dolor y se quejan de inestabilidad del tobillo, y entre el 3-34% presentan torceduras recurrentes.
La laxitudes ligamentosas tras una ATLLT condicionan un pronóstico desfavorable cara all desarrollo de una inestabilidad crónica del tobillo. (nivel 3)
Por otro lado, la capacidad de caminar dentro las 48 horas siguientes sería un signo de buen pronóstico.
Las reglas de Ottawa en la ATLLT, por su parte, consisten en un cuestionario con el que evaluar la pertinencia de realizar una radiografía de tobillo (RXT) en esta patología, y son útiles para descartar la posibilidad de fractura (red flag). La RXT solo estaría indicada en caso de dolor en el maleolo o en medio del pie, combinado con la palpación dolorosa en la cara dorsal de uno o de ambos maleolos, palpación dolorosa en la base del metatarso, y del escafoides, al tiempo que el paciente le sea imposible caminar al menos 4 pasos. Sin embargo, estas recomendaciones han sido validadas en un entorno hospitalario, faltando evidencias a nivel de atención primaria. En este ámbito, con gran probabilidad su valor predictivo fuera menor, señalan.
Si existe hematoma en el tobillo, acompañado con dolor a la presión, o la maniobra del cajón anterior es positiva, es probable que exista una rotura (parcial) del ligamento lateral del tobillo (LLT).
Es importante señalar, algo que muchos aplicamos, y que esta GPC nos recuerda, que es que el retardo en 4-5 días en el examen físico del tobillo mejora la afinidad diagnóstica, teniendo, a partir de ese momento una sensibilidad del 96% y una especificidad del 84% (nivel 2). Siendo, esta actuación imprescindible en caso de ruptura LLT.
Existen escasas evidencias sobre la utilización de la ecografía y de la resonancia magnética en estos casos (nivel 4).
La artrografía dentro a las 48 horas del traumatismos es muy sensible, pero no se recomienda (nivel 2).
La aplicación de hielo (crioterapia) en el ATLLT, aún siendo una recomendación muy extendida, no queda clara, si bien es cierto que la utilización de esta, junto con ejercicios físicos específicos, puede mejorar la inflamación en comparación con la aplicación del calor local.
La compresión en la fase inflamatoria tras el ATLLT tampoco es del todo concluyente. Con todo, la aplicación intermitente de hielo, compresión, y reposo con elevación de la extremidad, serían los aspectos fundamentales del tratamiento de la fase aguda del ATLLT.
Por el contrario, la inmovilización durante largo tiempo (4 semanas) tras el ATLLT es menos efectivo en comparación con diferentes tratamientos funcionales (nivel 2), aunque la calidad de los estudios en este aspecto dejan que desear.
Existen evidencias que por cortos períodos de tiempo (10 días) la inmovilización mediante férula de yeso, o soporte rígido, mejora el dolor y la inflamación, y puede ser una alternativa. Si bien es cierto, que un tratamiento funcional durante 4-6 semanas es preferible a la inmovilización mediante yeso. En este sentido, los vendajes elásticos dan menos complicaciones que las cintas, aunque en algún trabajo se asociaron a recuperaciones más tardías.
En cuanto a las complicaciones como la inestabilidad del tobillo, serían más frecuentes con el vendaje funcional elástico que con la tobillera semirígida, o las férulas ortopédicas semirigidas.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.

Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician. 2012 Jun 15;85(12):1170-6.

Influye el ejercicio físico en la demencia tipo Alzheimer

Influye el ejercicio físico en la demencia tipo Alzheimer

En post anteriores en los que hablamos de la demencia (picar demencia), señalamos como existen muchos factores que puede influir, retrasar o prevenir esta patología. Dentro de los más importantes, y que nos faltaba, es el de la influencia del ejercicio físico en sobre la evolución de este trastorno.
Para ello, hemos buscado un trabajo específico que estudiara este tema. Y puesto que no es fácil su estudio, encontramos uno de enero de este año en Archives of Neurology, que estudia pacientes con una anomalía que los hace especialmente  susceptibles al depósito de sustancia amiloide en el cerebro. Se trata de aquellos pacientes portadores del gen APOE ϵ4. La presencia de estos genes es uno –incluso se habla del más- de los factores de riesgo más importantes de enfermedad de Alzheimer (EA). La presentación de la EA en estos individuos es más precoz que en la población general. Se ha mostrado que en estos tienen mayor  depósito cortical de sustancia amiloide y niveles más bajos de Aβ42 en el líquido cefaloraquídeo (LCR) que los individuos que no son portadores.
Se buscó como objetivo la asociación entre el ejercicio físico moderado y el depósito de amiloide cerebral en individuos con genotipo APOE y que tuvieran una función cognitiva normal.
Los participantes se clasificaron en alto o bajo ejercicio físico según los estándares de la American Heart Association, tras la cumplimentación de un cuestionario ad hoc. La información sobre el ejercicio físico se remontó a 10 años atrás.
El depósito amiloide fue evaluado mediante tomografía de emisión de positrones (PET) con trazadores del tipo carbono-11específicos, y exámenes del LCR.
Se reclutaron  201 adultos (45-88 años, 135 mujeres) sin alteración cognitiva,  del Knight Alzheimer’s Disease Research Center, siendo o no portadores del APOE ε4. Se tomaron de ellos 165 muestras de LCR, y en 163 de los individuos se tomaron imágenes mediante PET del depósito amiloide.
Los portadores del APOE ϵ4 tuvieron niveles más altos del enlace PiB (p inferior a 0,001) y niveles más bajos del Aβ42 en el LCR (p inferior a 0,001), que los que no eran portadores. Del mismo modo, se sabía por registros anteriores que en individuos sedentarios existían niveles más altos de enlaces PiB (p = 0,005)  y a su vez niveles más bajos del Aβ42 en el LCR (p inferior a 0,009).
En este estudio se observó que existía una interacción entre el hecho de ser portador del gen APOE ( p=0,008) y el ejercicio físico, de tal modo que la vida sedentaria se asociaba a niveles más altos de enlaces PiB (p = 0,013) en los portadores del gen, que en aquellos que  no eran portadores de este (P = 0.20).
Estos resultados se mantuvieron a pesar de la edad, sexo, nivel educacional, índice de masa corporal, hipertensión, diabetes…
Concluyen, que estos resultados sugerirían que en individuos portadores del APOE ϵ4 con un nivel cognitivo normal el sedentarismo se asociaría con mayor riesgo de deposito amiloide en el cerebro, o lo que es lo mismo el ejercicio físico podría ser un protector para este tipo de dolencias. 
En general, se sabe que el ejercicio físico protege contra el deterioro cognitivo por diversos mecanismos que tienen que ver con la neurogénesis, la neuroinflamación, la angiogénesis y el funcionamiento cerebrovascular, el metabolismo glucémico, el incremento de factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que afectarían a la plasticidad neuronal, al tiempo que el ejercicio físico mejoraría los factores de riesgo cardiovascular.

Head D, Bugg JM, Goate AM, Fagan AM, Mintun MA, Benzinger T, Holtzman DM, Morris JC. 
Exercise Engagement as a Moderator of the Effects of APOE Genotype on Amyloid Deposition.
Arch Neurol. 2012 May;69(5):636-43.