El losartan y los calcionantagonistas son los mejores antihipertensivos en la prevención de la gota úrica

El losartan y los calcionantagonistas son los mejores antihipertensivos en la prevención de la gota úrica

No hace mucho hablamos de la hiperuricemia y de la gota úrica en el blog de la Unidad Docente de Menorca, “Agora Docente”, y en el comentamos como la medicación puede condicionar los niveles de ac urico y dar al traste con nuestras recomendaciones y tratamientos para disminuir esta sustancia metabólica. En este aspecto traemos a colación un estudio caso control publicado en BMJ recientemente que utilizando la base de datos de UK general practice database,  entre los años 2000-7 intentó determinar la asociación entre los fármacos antihipertensivos utilizados y el riesgo de crisis de gota úrica (GU), en  pacientes con hipertensión arterial (HTA) o sin ella. Para ello se relacionaron todos los casos de GU incidentes (n=24 768) acaecidos entre los adultos entre 20-79 años de una muestra aleatoria y 50 000 controles. Ajustando por edad, sexo, índice de masa corporal, ingesta de alcohol, comorbilidades.. se determinó el riesgo relativo (RR) de los casos incidentes de GU  en aquellos pacientes con  HTA ( n=29 138), que utilizaban antihipertensivos. Así el RR fue de 0,87 (IC 95% 0.82 – 0.93) en calcioantagonistas, 0,81 (IC 95% 0.70 – 0.94) en el losartan , 2,36 (IC 95% 2,36 – 2,52) en los diuréticos , 1,48 (IC 95% 1,40 – 1,57) en los betabloqueantes,  1,24 (IC 95% 1,17 – 1,32) en los IECAs, y 1,29 (IC 95% 1,16 – 1,43) en los ARA2. Unos RR parecidos se encontraron en los pacientes sin HTA. El RR variaba con el tiempo así, en  la utilización de calcio antagonistas en HTA el RR fue de 1.02 en menos de un año, 0.88 entre uno y dos años, y 0.75 en dos o más años. Con el losartan fue parecido, 0.98, 0.87 y 0.71 respectivamente (en ambos la tendencia tuvo una p inferior a 0.05). Mejorando con el tiempo.
Concluyen, como mostramos en la presentación del blog de Agora Docente, que los calcioantagonistas y el losartán serían los que tendrían menor riesgo de GU en individuos con HTA. Como contrapunto, los diuréticos, betabloqueantes, IECAs y ARA2 (excepto el losartan) incrementarían el riesgo de GU.


Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012 Jan 12;344:d8190. doi: 10.1136/bmj.d8190.

Palmeras en la Nieve, de Luz Gabas

Palmeras en la Nieve,  de Luz Gabas
Se trata de un libro en cierta manera de historia, de historia novelada en la que la autora introduce, no solo los hechos acaecidos en los últimos tiempos antes de la independencia  de Guinea Ecuatorial (concretamente la isla de Fernando Poo), si no anécdotas o elemento surgidos del diálogo directo con quienes vivieron dicha transformación, según señala. Un libro, por tanto, que tiene el valor de la historia reciente, aún novelada  y de los elementos más personales de los personajes que les tocaron vivir aquellos momentos. Sea por esto, o por que en sí está bien estructurado y escrito, que lo acabé, pues a las 200 páginas estuve tentado en dejarlo. Demasiado largo, para mi gusto, la trama no da tanto de sí. Los hechos  narrados, las situaciones no dan para más de 500 páginas, por lo que se hace algo pesado. Le falta  algo de  emoción o suspense a la mitad de libro, que recupera al final, dejándote un regusto agradable.
En mi opinión es un libro interesante.

Luz Gabás. Palmera en la Nieve. Temas de hoy 2011

Los parches y los anillos intravaginales tiene mayor riesgo de tromboembolismo venoso que el resto de anticonceptivos utilizados

Los parches  y los anillos intravaginales tiene mayor riesgo de tromboembolismo venoso que el resto de anticonceptivos utilizados

Un tema recurrente en el uso de los contraceptivos hormonales (ACH) es el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y su complicación más terrible, el tromboembolismo pulmonar, entre las usuarias. En este aspecto es una consulta frecuente entre las mujeres el querer cambiar de ACH a otros con menos hormonas y por ello menos riesgos y efectos secundarios. Los parches transdermicos y los anillos intravaginales por su mecanismo les induce a creer que tienen menos riesgos que el resto de ACH. Y como veremos no es así.
Traemos a colación un estudio  publicado en el British Medical Journal  que evalua este riesgo entre usuarias frente a no usuarias de AC, en una cohorte de mujeres mediante cuatro registros de base poblacional históricos, en Dinamarca. De ellos fueron seguidas  1 626 158 mujeres entre 15-49 años sin antecedentes de TEV previo, o cáncer entre 2001 y 2010. Los objetivos principales fueron la incidencia y riesgo relativo (RR) de TEV en usuarias de AC transdermico (ACT), anillo intravaginal (AIV) o implante subcutaneo (ISC), frente a no usuarias de AC orales (ACO). De la misma forma se valoraron los ratios de TEV entre usuarias de ACH no orales frente al ACO de referencia con levonorgestrel + 30-40  µg de estrógenos. Los diagnósticos de TEV se confirmaron al menos 4 semanas tras el diagnóstico y de la terapia anticoagulante.
Se observaron  9 429 128 mujeres/año por los años de observación, computándose 5 287  TEV, de las cuales 3 434 fueron confirmados. En las mujeres no usuarias de AC la incidencia de TEV fue de 2,1 por cada 10,000 mujeres/año. Comparadas con estas, las usuarias de ACH después de ajustarlas por edad, educación.... el RR de TEV confirmada fue de 7,9 (IC 95%  3.5 -17.7) en  ACT, y de 6,5 (IC 95%  4,7 -8,9) en los  AIV, lo que correspondió a una incidencia de TEV por cada 10,000 mujeres expuestas de 9,7 en ACT y de 7,8 en AIV.  
Los  ISC tuvieron un RR de 1,4 (IC 95%  0,6 -3,4), y no hubo riesgo en las mujeres con dispositivos intrauterinos de levonorgestrel (DIU) RR 0,6 (IC 95%  0,4 -0,8).
Comprando las usuarias de ACO con levonorgestrel el RR ajustado de TEV de los ACT fue de 2,3 (IC 95%  1,0 -5,2) y de 1,9  (IC 95%  1,3 -2,7)  en el AIV.
 Concluyen que, al contrario, de lo que parece a primera vista, las usuarias de  ACH  en forma de ACT o  AIV tiene 7,9 y 6,5 veces respectivamente mayor riesgo de TEV que aquellas que no utilizan ACH de la misma edad. Las tasas de episodios de TEV sería de 9,7 en ACT y de 7,8 en AIV  por 10,000 mujeres expuestas/año, frente al   2,1 por cada 10,000 mujeres/año de las que no son usuarias de ACH.
Al contrario de lo que pudiera parecer los  ISC tuvieron un RR de 1,4 (IC 95%  0,6 -3,4), parecido a los ACO,  y no hubo riesgo en las mujeres con DIU+ levonorgestrel,  RR 0,6 (IC 95%  0,4 -0,8).

Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ. 2012 May 10;344:e2990. doi: 10.1136/bmj.e2990.

De la burbuja inmobiliaria a la burbuja del sector sanitario

De la  burbuja inmobiliaria a la burbuja del sector  sanitario


Esta crisis económica, que de ser un fenómeno general, más global,  cada vez la vemos más local, más próxima. Vemos como las restricciones se ceban cada vez más en el sector público, tal vez como manera más fácil y rápida de encontrar una liquidez en esta administración cada vez más endeudada. Las reformas estructurales que sería actuar sobre las causas del problema son lentas, difíciles y políticamente incorrectas. ¿Cómo re-centralizar este estado descentralizado? ¿Cómo recuperar partidas económicas con las que evitar duplicidades y racionalizar el gasto?...Tarea imposible.
La realidad es que como sugiere el  economista  Juan Ramón Rallo, en un artículo en el  The Wall Street Journal, y recogido por el Economista, existe una burbuja en el sector público que ha crecido  paralelamente a la burbuja inmobiliaria en la anterior administración, en el momento que se nos afirmaba que economía interna iba bien y que junto con  la banca, parecían ser las mejores de mundo. Ahora resulta que hay que “pinchar la burbuja del sector público", que hay que volver al gasto del 2001 con los recursos del 2012. Pues de no hacerlo no se elimina “el riesgo de impago”, no se elimina la desconfianza de los mercados hacía nuestro país y hace difícil cumplir con el objetivo del  déficit del 6.3% . Sin embargo, como vemos se  mantiene el statu quo, el sobredimensionado sector público a costa de imponer una cada vez mayor austeridad al mismo. ¿Pero es esto suficiente?
Comenta el autor como entre 2001-2007 los ingresos gracias a la burbuja inmobiliaria aumentaron hasta un 67% al tiempo que los gastos lo hacían hasta un 57%. Unos superávits  que  en el 2007 eran del 1.9%, se convirtieron en déficits del 11.2% en el 2009, dos años más tarde, de tal modo que en el 2011 el gasto público era 75% mayor que diez años antes. El equilibrio se hubiera conseguido, se afirma, si en esa época se hubiera mantenido el gasto público per cápita durante el período de burbuja (2001-2007), y no dejar que creciera, señala.
Sin embargo, ¿todo el sector público se infló de la misma manera?. ¿Debemos pinchar la burbuja del sector público indiscriminadamente?. Esa es la pregunta. Por que si no, lo que se hará es desmantelar lo socialmente necesario, en pos de mantener una estructura estatal ineficiente (estado autonómico). Identificar los sectores más inflados y menos necesarios del sector público es imprescindibles. Sin embargo, ¿estuvo el gasto sanitario al margen de la “burbuja inmobiliaria”?
Pues no, al margen de la burbuja pública en general, existió  la “burbuja sanitaria” que el mismo ex ministro de sanidad y colaborador en el crecimiento de la misma, puso en el informe que lleva su nombre, y que ha sido recogida, o fabricada al tiempo, por otros estudiosos del tema, como puede leerse en el blog de Jaume Puig-Junoy, el estupendo artículo de García Rada A en el BMJ o el post en el blog de Juan Simo (que recomiendo), entre otros. En estos se muestra como el crecimiento del gasto sanitario público en esa época (2002-2009) fue imparable (“insostenible”, afirman), siendo muy superior a nuestro PIB per cápita. Aunque no todos estén de acuerdo que los ingresos públicos de la “burbuja inmobiliaria” fueran dedicados a sanidad, y que el diferencial con Europa disminuyera, pues esta creció más que nosotros. Pero,  ¿nos lo podíamos permitir?. Esa es la pregunta.
En mi opinión personal, una inercia anómala en el gasto en un momento de vacas gordas y un gobierno “redistribuidor” hizo que no viéramos más allá de lo presente, algo habitual en los políticos; y que siendo la sanidad un componente importante de la carta de presentación política de nuestros gobernantes autonómicos, al estar esta partida totalmente descentralizada (40% del presupuesto autonómico), se diera más de lo que se tenía, se viviera por encima de nuestras posibilidades. A nivel personal vi cuatriplicar los recursos personales de algún servicio por la simple presión ciudadana, o crear Unidades Hospitalarias alegremente por presión médica,  o más próximo, crear en nuestro nivel puestos de facultativos innecesarios (según la demanda del momento), cuando lo que se necesitaban eran puestos puramente administrativos…
Se creó ineficiencia a un gran precio. ¿Cómo  se vuelve para atrás?. ¿Será suficiente la austeridad, el empobrecimiento de los trabajadores para solucionar  tal desaguisado?. ¿Cómo pedir responsabilidades a quien en base a sus decisiones políticas crearon esta situación?.
Somos conscientes que el GS es solo parte de un todo, y no la parte más importante de esta burbuja pública, sin embargo no quedó al margen.  De una época de  “café para todos” hemos pasado  a una época de “quinina para todos”.

Rallo, Juan Ramón. Time to Burst Spain's Public-Sector Bubble. OPINION EUROPE - Wall Street Journal 2012

García Rada A. Is Spanish public health sinking? BMJ. 2011 Nov 23;343:d7445. doi: 10.1136/bmj.d7445. 

¿Protege el café contra la demencia?

¿Protege el café contra la demencia?

Como ya hemos visto, el café al ser un alimento compuesto por compuestos fenólicos, diterpenos, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), azúcares, y cafeína, es capaz de influir en la insulinoresistencia y por ello se la ha relacionado con la prevención de la diabetes 2 (DM2) y el hígado graso, como vimos en un post anterior.
La cafeína por su parte  es una xantina (1,3,7- trimetilxantina) que se trasforma en teofilina, teobromina y paraxantina, que serían las reponsables de su poder estimulante.
El café descafeinado, sin embargo, al mantener los diterpenos (cafestol, kahweol), y los compuestos fenólicos (ácido caféico), seguiría manteniendo sus propiedades antioxidantes.
El estudio que comentamos tiene que ver con los niveles de cafeína y la progresión de la demencia (DEM), pues en estudios observacionales se ha observado como el café  (cafeína) podría proteger contra la enfermedad de Alzheimer (EA). Por ello, se trata de un estudio de caso-control con dos cohortes de 124 personas de entre 65-88 años , del  Florida Alzheimer's Disease Research Center,  evaluadas  mediante test cognitivos  y muestra sanguíneas, con la que analizar la cafeína (proveniente del consumo de café)  y diferentes biomarcadores, anualmente y durante un período entre 2-4 años de seguimiento. Ello permitió que anualmente se pudieran   determinar los cambios predictivos entre los niveles de cafeína y biomarcadores y el estado cognitivo del sujeto.  En el seguimiento se pudo separar a los participantes en 5 grupos, 1- los individuos normales al inicio, 2- normales al inicio que se convirtieron en deterioro cognitivo leve (DCL), 3,- los que DCL al inicio y se mantuvieron así, 4,- los que inicialmente fueron DCL y viraron a DEM y 5,- los que inicialmente ya tenían DEM
Los resultados fueron que los niveles de cafeína fueron más bajos (-51%) en los sujetos que con  deterioro cognitivo leve (DCL) que más tarde progresaron a DEM, que aquellos que se mantuvieron en una  DCL estable.  De la misma forma, ninguno de los DCL que progresó a  DEM, sus niveles de cafeína iniciales superaba los niveles de 1200 ng/dl, mientras la mitad de los que mantuvieron su DCL estable tuvieron niveles de cafeína que superaron estos niveles. De tal modo que niveles superiores de  1200 ng/dl en sujetos con DCL les protegieron de convertirse en DEM durante los 2-4 años que duró el estudio.  Con todo, hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes con un DCL estable con niveles de cafeína menores de 1200 ng/ml no progresaron a DEM, lo que indica que existen otros factores que influyen en el nivel cognitivo, tal es el caso de la actividad físca, los factores de riesgo cardiovascular, la ingesta de antioxidantes (frutas, vegetales..)..
En cuanto a los biomarcadores, las 11 citoquinas analizadas, tres de ellas (GCSF, IL-10, y la  IL-6) disminuyeron cuando el DCL viró a DEM, pero no cuando la DCL se mantuvo estable con alto niveles de cafeína en plasma.
Con todas las salvedades posibles del tamaño del estudio, de la población estudiada  y del tiempo evaluado, este estudio parece sugerir que el consumo habitual de café reduciría el riesgo de DEM, o retrasaría la aparición de esta,  en individuos con alteraciones cognitivas mínimas (DCL).
Por último señalar que para alcanzar el umbral de 1200 ng/ml se necesitan tomar al menos entre 3-6 tazas diarias de café, o 500 mg de cafeína (alrededor de 100 mg/taza). Señalan que estudios previos al respecto con menos cantidad 1-2 tazas (100-200 mg de cafeína) no eran suficiente para modificar la progresión a demencia.

Cao C, Loewenstein DA, Lin X, Zhang C, Wang L, Duara R, Wu Y, Giannini A, Bai G, Cai J, Greig M, Schofield E, Ashok R, Small B, Potter H, Arendash GW. High Blood Caffeine Levels in MCI Linked to Lack of Progression to Dementia. J Alzheimers Dis. 2012 Jan 1;30(3):559-72.

Se desconvocó la huelga

Se desconvocó la huelga

Como comentamos hace algunos días en este desenfreno de recortes nos surgió en Baleares un grano en forma de una sentencia ratificada  por el Tribunal Superior de Baleares, que daba la razón a algunos sindicatos que demandaron al “IB-SALUT por incumplir su obligación legal de negociar con el Comité de Huelga” en el 2008, dando como resultado  que la  “negociación fuera ilegal” y quedando en suspenso todo lo acordado en esta. Esto obligaba a devolver los haberes recibidos indebidamente y a volver a las condiciones económicas de entonces. Un rifirrafe de  sindicatos y una administración miope crearon una bomba de relojería que ha tardado 4 años en empezar su cuenta atrás. Una riña de gatos que ha impedido –según leemos- convocar la Mesa Sectorial de Sanidad.
La amenaza de huelga de los médicos ha sido el detonante al parecer de la dimisión de la Consellera de Sanidad (al parecer por “asuntos personales”- oímos) y de que el Govern Balear prometa hacer una ley con la que desactivar este conflicto.
Y hasta aquí todo perfecto. El sindicato corporativo ha mostrado su fuerza y el Govern ha entendido la injusta situación y ha rectificado.
¿Pero es todo tan simple?

¿Son las estatinas menos efectivas en las mujeres?

¿Son las estatinas menos efectivas en las mujeres?

Un nuevo metanálisis vuelve a  abundar en el recurrente tema de si existen diferencias en la efectividad de las estatinas según el sexo. Como hemos comentado en otros posts en este blog o  en el de la redGDPS las estatinas son efectivas en prevención cardiovascular secundaria, primaria,  e incluso en prevención primaria en pacientes de bajo riesgo, y no existen diferencias sustanciales según el sexo. Son fármacos cada vez más costefectivos dado que actualmente su precio es mucho más reducido con la irrupción en el mercado de estatinas genéricas y sus efectos secundarios son escasos.
Aún así, la polémica  o la discusión de si son igual de efectivos según el sexo de la persona aún permanece sin que se haya llegado a una respuesta que satisfaga a todo el mundo.  Gutierrez J en Arch Intern Med  de la  Universidad de Columbia  (Nueva York), en este sentido,  intentan dar una respuesta a este interrogante.  Buscaron mediante Pudmed ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) utilizando palabras clave  que evaluaran la acción de las estatinas en prevención secundaria de eventos cardiovasculares (ECV), descartando los estudios observacionales y abiertos.  Se encontraron a 11 ECA que correspondieron a 43 193 pacientes  (20% mujeres) y tras el análisis mostraron como la terapia con estatinas reducía el riesgo de ECV en mujeres [RR], 0.81 [IC 95%, 0.74-0.89]) y en hombres RR, 0.82 [IC 95%, 0.78-0.85] de manera parecida.  Sin embargo, no redujeron todas las causas de mortalidad en las mujeres de la misma forma que en los hombres, así  en mortalidad global su RR fue de  0.92 [IC 95%  0.76-1.13] frente al  RR, 0.79 [IC 95%, 0.72-0.87]) en los hombres y en accidente vásculo-cerebral (AVC)  mostraron un  RR, 0.92 [IC 95%, 0.76-1.10] frente a  RR, 0.81 [IC 95% CI, 0.72-0.92] en los varones. Las diferencias entre varones y mujeres en este aspecto se achacan a la pequeña proporción de la mujeres (falta de potencia) y al peor estado cardiovascular de estas (mayor HTA, DM2 y menor consumo de AAS) en los diferentes ECA utilizados en los metanálisis.  Con todo, concluyen que las estatinas son efectivas en las mujeres en prevención secundaria de ECV de igual forma que en los varones, si bien es cierto que no tendrían beneficios en AVC y en la mortalidad global.
Gutierrez J, Ramirez G, Rundek T, Sacco RL. Statin Therapy in the Prevention of Recurrent Cardiovascular Events: A Sex-Based Meta-analysisStatin Therapy to Prevent Recurrent CV Events.  Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.

Los pequeños animales de compañía y el riesgo de salmonelosis

Los pequeños animales de compañía y el riesgo de salmonelosis

Está demostrado que los animales de compañía son fuente de salud para quien los posee. Sin embargo, en ocasiones se han difundido alertas sobre el riesgo de la manipulación de animales pequeños de compañía, pues pueden trasmitir enfermedades. Normalmente se olvida que los animales de compañía pueden ser trasmisores de multitud de enfermedades infecciosas, desde micóticas, bacterianas a parasitarias.
Del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nos hacemos eco del riesgo de poseer  tortugas pequeñas, por que pueden ser transmisoras de infecciones al ser más fácilmente manipulables. Su tamaño puede hace que se utilicen como juguetes para los niños  pequeños, que  incluso pueden llegar chuparlas e  introducidas en la boca. Los terrarios o acuarios, con agua o tierra, son también fácilmente contaminables con bacterias que pueden suponer una fuente de infección para  los  niños pequeños que juegan con ellas.
La salmonella es el patógeno principalmente implicado con el contacto con ciertos animales de compañía del tipo, reptiles, como tortugas, lagartos, serpientes; anfibios, como ranas; aves, como palomas, patos, gallinas, y en los roedores, como los hamsters, ratas...Animales que pudiendo estar sanos y no padecer la enfermedad, son muchas veces portadores de la bacteria.
Sin embargo, el tema de las tortugas pequeñas, es específico, pues  recientemente el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicó un documento al respecto sobre epidemias de salmonella generadas por el contacto con pequeñas tortugas (hablan de caparazón inferior a 4 pulgadas). Se recogen hasta 50 epidemias de salmonella asociadas al contacto con estos animales en los últimos 5 años en ese país. Infecciones  que pueden ser especialmente graves en niños menores de 5 años, inmunodeprimidos, personas mayores y mujeres embarazadas. Por ello, la US Food and Drug Administration (FDA) prohibió su comercialización desde 1975, aunque, según señalan, siguen vendiéndose en este país.
Por ello, se aconseja evitar poseer tortugas pequeñas si se tienen niños menores de 5 años,  y si se tienen, vigilar que estos no las manipulen; y de hacerlo que se laven siempre las manos.

Por otro lado, en este post nos hacemos eco de las tortugas pequeñas, de agua, por que son un problema no solo sanitario sino ecológico, pues cuando crecen acaban en nuestros ríos, torrentes y charcas y con su comportamiento voraz y omnívoro  exterminan cuanto ser vivo se pone a su alcance.

CDC -- Salmonella

Clean Hands Save Lives

CDC -- Patient Flyer: After you touch the duckling or chicks, wash your hands so you don't get sick. 

http://www.cdc.gov/healthypets/resources/posters.htm

“Se ruega no escupir al médico”

“Se ruega no escupir al médico”
En alguna ocasión he  recomendado a Arturo Perez-Reverte pues me ha impactado algún escrito o novela. Normalmente escribe como lo piensa, con una prosa que llega a quien lo lee por su crudeza y por plasmar sin eufemismos la realidad más descarnada. En este caso refleja la consulta de un médico en un ambulatorio cualquiera, las conversaciones de la gente, el estado del médico y lo que piensa el autor.
Cómo es el comportamiento de algunos pacientes.  Cómo la gratuidad y el fácil acceso genera el menosprecio de lo que se tiene. Como no se perciben las ventajas de tener una asistencia sin costos y de calidad, aunque no siempre sea cómoda,  pues, hasta el momento ha sido universal. Y es que como dice un amigo mío, la gratuidad genera demandas  infinitas a la vez que no se aprecie en su justa medida lo que se posee. Tal vez la pérdida de estos derechos en esta crisis económica,  haga que muchos vuelvan  la vista atrás y piensen en lo injusto de su comportamiento, lo que teníamos y ahora hemos perdido.

http://www.perezreverte.com/articulo/patentes-corso/686/se-ruega-no-escupir-al-medico/