domingo, 30 de octubre de 2011

Manifiesto de economistas aterrados

Manifiesto de economistas aterrados

Un libro –manifiesto- que pone en duda todas los grandes axiomas económicos que actualmente se utilizan para intentar solucionar la actual crisis económica. Tiene el valor de plantear la duda de lo indemostrable pero también el defecto de romper el consenso en unas medidas que “necesarias o no” ya se están poniendo en práctica. Las propuestas que hace no son verdades con un fundamento que inviten a ponerlas en práctica si no que no son más que elementos para el debate. Y este es el problema, que no hay tiempo para debatir, se deben tener las ideas claras y ponerlas en práctica. El librito es interesante pues nos plantea que en el tema económico no existe un pensamiento unitario, que probablemente nuestro margen de maniobra ya esté prefijado en pos de una economía enteramente liberal y globalizada, sin embargo, nos viene a la mente aquel chiste que reza: “en que se parece un economista a un meterológo. – en que hacen predicciones que nunca de cumplen”.

“Pero la propia tasa de crecimiento de la economía no es independiente de los gastos públicos: a corto plazo, la existencia de gastos públicos estables limita la amplitud de las recesiones (estabilizadores automáticos); a largo plazo, las inversiones y gastos públicos (educación, sanidad, investigación, infrastructuras…) estimulan el crecimiento. Es falso afirmar que todo déficit público incrementa en igual medida la deuda pública, o que cualquier reducción del déficit permite reducir la deuda. Si la reducción de los déficits compromete la actividad económica , la deuda se incrementará todavía más. “ pag 30

“ Estas políticas fiscales obligaron a las administraciones públicas a endeudarse con las familias acomodadas y con los mercados finacieros para financiar los déficits creados de ese modo. Es lo que podríamos llamar “el efecto jackpot”: con el dinero ahorrado en los impuestos, los ricos han podido adquirir los títulos (que generan intereses) de la deuda pública emitida para financiar los déficits públicos provocados por las reducciones de impuestos…” pag 34

Manifiesto de economistas aterrados- Ed Pasos Perdidos SL. 2011

jueves, 27 de octubre de 2011

¿Se comporta el ECG anómalo como factor predictor de un evento cardiovascular?

¿Se comporta el ECG anómalo como factor predictor de un evento cardiovascular?

Sabemos que la electrocardiografía - ECG - es muy útil para el diagnóstico de las distintas patologías cardíacas. Es una prueba útil pero que tiene diferentes sensibilidades según lo que queramos diagnosticar. Puede ser poco sensible y específico en insuficiencia cardíaca o en cardiopatía isquémica, pasándonos muchos pacientes con pruebas negativas pero que padecen esta patología, pero a la vez tener un valor predictivo positivo importante en ambas patologías. El artículo que comentamos habla de esto, del cribaje mediante la ECG tanto basal como en ergometría de pacientes asintomáticos , a partir de los datos proporcionados por el U.S. Preventive Services Task Force del 2004. Un update de un clásico que sigue siendo tremendamente actual. Publicado el mes pasado en el Annals of Internal Medicine por Chou R et al se basó en los datos provenientes de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y de estudios prospectivos de cohortes de MEDLINE (de 2002 a enero del 2011) y de la Cochrane Library database (hasta 2010). Se encontraron 63 estudios que evaluaron si las alteraciones en reposo o ejercicio físico del ECG eran predictores de los eventos cardiovasculares después de ajustarlos por los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) habituales. No se encontraron estudios que evaluaran la ECG en reposo o ejercicio según tuvieran los individuos alto, intermedio o bajo riesgo CV en comparación con los FRCV tradicionales evaluados solos.
Así, se encontró que las anormalidades en el ECG en reposo del tipo alteraciones del ST, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), los bloqueos de rama, o la desviación del eje del ECG a la izquierda, o aquellas en el ECG en el ejercicio del tipo depresión del segmento ST, alteraciones del ritmo, recuperación anormal de este tras el ejercicio, se asociaron con un riesgo aumentado de EV (hazard ratio –HR- de 1.4-2.1). Algo por otra parte que va a favor de un alto valor predictivo positivo pero bajo negativo, pues su ausencia no es indicativo de falta de riesgo. Dentro los HR las anormalidades del ST en ECG en reposo tuvieron una 1.9, la alteración de la T un 1.6, la HVI tuvo un 1.6, a la vez que la desviación del eje del QRS a la izquierda y el bloqueo de rama un HR de 1.5. En ejercicio la depresión del segmento ST se asoció a un HR de 2. Sorprendentemente, en general no se encontraron diferencias en valores predictivos entre el ECG de reposo y el de stress –ergometría- en individuos asintomáticos. En cuanto a los afectos adversos, en sensu extricto prácticamente ninguno; algo más en el ECG de esfuerzo, pero mínimos. Solo se menciona el riesgo de que una prueba positiva genere una angiografía innecesaria lo que aumentaría los riesgos. Con todo, apuntan sobre la diversidad de estudios que condiciona una gran heterogenidad, y que limita las conclusiones. Con todo, podemos concluir que las alteraciones en el ECG son sugestivas de un alto riesgo de eventos cardiovasculares, algo a tener en cuenta.

-The USPSTF recommendations on screening for coronary heart disease

-Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening asymptomatic adults with resting or exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011 Sep 20;155(6):375-85.

lunes, 24 de octubre de 2011

Se extienden las recomendaciones del síndrome de la muerte súbita del lactante.

Se extienden las recomendaciones del síndrome de la muerte súbita del lactante.

El síndrome de la muerte súbita del lactante –SMSRN-, es una entidad rara, grave, de etiología desconocida que afecta generalmente a lactantes menores de 6 meses. Las recomendaciones para su prevención han ido variando con el tiempo en la medida que esta desgraciada causa de muerte iba descendiendo, las actuales son las derivadas de la American Academy of Pediatrics (AAP) 1992, y modificadas en el 2005.
A grandes rasgos, según publicaba Pediatric en el 2005:
1.- Los lactantes deben ponerse sobre la posición supina. La posición lateral no es segura y no debe recomendarse
2.- La base de la cuna debe ser firme, rígida. Los materiales blandos, ciertos colchones, almohadas, edredones...no deben situarse debajo del bebé. Al tiempo que los objetos blandos, almohadas, colchas, pieles, juguetes de peluche, deben ser retirados de la cuna. Las sábanas deben fijarse de alguna manera al colchón para evitar que puedan cubrir la cabeza del bebé.
3.- No fumar durante el embarazo. Se ha observado que es un factor de riesgo de SMSRN
4.- Los lactantes deben dormir cerca de sus padres, pero no junto a ellos (en el mismo lecho)
Se comenta la utilización del chupete a la hora de dormir –siesta y noche- pues disminuye el riesgo de SMSRN. Evitar abrigar en exceso al niño, utilizar ropa ligera para evitar el sobrecalientamiento. No se recomienda utilizar los monitores y los aparatos de alarma para controlar al bebe, crean falsas seguridades.
Para evitar el riesgo de plagiocefalia debe alentarse cambiar al niño de posición (boca abajo y en brazos) en los momentos que este despierto con la familia.
Todo ello vuelve a ser noticia por al AAP extender sus recomendaciones no solo al SMSRN como tal, si no a todas las muertes relacionadas con el sueño del lactante, y que además de la recomendaciones habituales se alienta la lactancia materna, la vacunación sistemática, evitar la utilización de drogas, alcohol....

The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Task Force on Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics published online Oct 10, 2005. DOI: 10.1542/peds.2005-1499


“Technical Report—SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment,” which is included in this issue of Pediatrics .

miércoles, 19 de octubre de 2011

Una desburocratización del primer nivel en la dirección correcta

Una desburocratización del primer nivel en la dirección correcta

Según reza la noticia que ayer se difundió por algunos medios escritos en Baleares el Govern Balear ha dado instrucciones a las distintas a las distintas Gerencias para implementar una serie de medidas con las que disminuir la burocracia en las consultas de los médicos de familia y pediatras. Una burocracia que, según dicen, consume en el 30% del tiempo de la consulta de dichos profesionales . Una serie de medidas que estaban en la boca de la mayoría de médicos de atención primaria (AP) pues en buena medida coinciden con lo expresado en este blog en post anteriores. Unos post que no era más que el reflejo del los problemas que presentan estos profesionales, y que se habían comentado en correos internos y escritos anteriores. Por eso, todo lo que sea plasmar la realidad y sobre todo intentar solucionarla es bien venido, pues demuestra un grado de sensibilidad hacia los problemas de los profesionales del primer nivel distinto. Algo al parecer está cambiando.

Comento los cambios que he percibido:
1.- Sistema de prescripción común a los distintos niveles asistenciales – con registro único en la historia farmacoterapéutica de cada paciente. Lo que obliga a los especialistas y a los médicos de urgencias –salvo las excepciones propias de la atención urgente, unidosis...- a utilizar el sistema de receta electrónica
2.- Se regula la expedición de justificantes por los servicios de admisión y clarifica la situación de justificantes como los de asistencia a colegios.
3.- En cuanto a las pruebas complementarias recoge la inquietud ya manifestada de que sea el especialista que solicita la prueba el que extienda la solicitud de la misma.
4.- Aborda el problemático tema de las visitas sucesivas al especialista indicando que a partir de ahora se podrán solicitar con el documento que hayan entregado el médico hospitalario. El problema es que habitualmente no le entregan nada y son remitidos para solicitar una interconsulta cuando se trata de una segunda visita. La obligatoridad de los especialistas de informar las interconsultas. La posibilidad de enviar estos especialistas o los médicos de urgencias, si así lo creen necesario, a otros especialistas sin pasar antes por nuestro nivel.
5.- Son sensibles al tema del trasporte sanitario donde especifica que las peticiones generadas en el nivel especializado deben ser formalizadas y tramitadas por ámbito asistencial que las indique.
6.- Sobre los informes y certificados médicos clarifica el tema sobre los solicitados para acceder a oposiciones, pruebas electivas, patron de barco, balnearios, discapacidad...

Puedo decir que cumple prácticamente todos los puntos del decálogo que publicamos hace algunos días, salvo lo que hace referencia a la incapacidad laboral. Hubiera sido un buen momento de clarificar este tema. Con todo , vemos que existe voluntad de cambio. Ahora bien, hace falta que estas buenas intenciones se plasmen en realidades. El tiempo dirá...

martes, 18 de octubre de 2011

¿Tiene alguna repercusión sobre la disfunción eréctil del varón la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular?

¿Tiene alguna repercusión sobre la disfunción eréctil del varón la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular?

Partiendo de la base que la disfunción sexual en el varón tiene los mismos factores de riesgo de la enfermedad coronaria no es difícil aventurar que todo aquello que modifique estos pueda influir positivamente en aquella. La disfunción eréctil se la ha considerado un marcador precoz de enfermedad coronaria que se instauraría antes de que aquella diera la cara, así se ha apuntado latencias entre 2-5 años entre la aparición de esta y las manifestaciones cardíacas. Lo que ha hecho a ciertos autores recomendar hacer un estudio cardiológico a todo paciente que en estas edades debute con este problema sexual. En un estudio reciente se nos muestra que la prevalencia de disfunción eréctil ronda el 52% en varones entre 40-70 años, siendo 17.1% leve, 25.2% moderada, y un 9.6% tendrían una disfunción sexual grave.
Un reciente metanálisis publicado el mes pasado en Archives of Internal Medicine sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) captados a partir de MEDLINE, Ovid Medline, Ovid EMBASE, Ovid Cochrane Database of Systematic Reviews, Ovid Cochrane Register of Controlled Trials, y Scopus ha evaluado los efectos de la modificación de los estilos de vida y de la utilización de medicación sobre los FRCV en la disfunción eréctil. Un metanálisis sobre ECAs publicados entre 2004- 2010 que tuvieran como criterios de inclusión la de tener al menos 6 semanas de duración con intervención farmacológica o sobre los estilos de vida que redujeran los FRCV. Los principales objetivos estudiados fueron las diferencias detectadas según la puntación dada por el International Index of Erectile Dysfunction (IIEF-5) en base a un intervalo de confianza del 95% y utilizando un modelo de efectos aleatorizados. En él se incluyeron 6 ECAs de 4 países y 740 individuos con una media de edad de 55.4 años . Cuatro estudios analizaron las modificaciones en los estilos de vida y dos incluyeron estatinas en la intervención. De los 740 participantes, 374 correspondieron al grupo de intervención y 366 al de control. Según estos la modificación de los estilos de vida y el tratamiento farmacológico de los FRCV se asoció con una mejoría significativa de la función sexual según el IIEF-5 score, existiendo una diferencia global de un 2.66 (IC 95%, 1.86-3.47). Excluyendo aquellos que tomaban estatinas, aquellos ECAs que modificaban los estilos de vida (4 ECAs) generaron una mejoría estadísticamente significativa, con una diferencia ponderal del 2.40 (IC 95%, 1.19-3.61), y si nos ceñimos a los que utilizaban medicación la puntuación fue del 3.05. Sí que es cierto, sin embargo, que si comparamos estas diferencias con la utilización de inhibidores de la fosfodiesterasa, tipo sildenafilo etc estos generan mejoras significativas que rondan los 7-10 puntos de dicha escala.
Todo ello refuerza la idea de que el tratamiento de los FRCV mejora significativamente la disfunción eréctil del varón. Apuntan la importancia de perder un 10% del peso corporal , comer frutas y vegetales 5 días a la semana y abandonar el hábito tabáquico. Y sobre todo, es especialmente importante para la función eréctil hacer un ejercicio dinámico 20-30 minutos 5 días a la semana.

Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011 Sep 12. [Epub ahead of print]. Available at: http://archinte.ama-assn.org. Abstract

domingo, 16 de octubre de 2011

La Gallina Ciega, de Max Aub

La Gallina Ciega, de Max Aub

Me gustan los diarios y las autobiografías, y más si se refieren a hechos históricos de nuestro pasado más reciente, pues te dejan el sabor de lo personal, de lo subjetivo pero no por ello menos real. Me gustó, en este sentido, el Homenaje a Catalunya de George Orwel, o el Advenimiento de la República de Josep Pla (que ya comenté anteriormente) y tantos otros de nuestra historia mas actual. Por tanto este, que comento, se trata de un libro de impresiones y en cierta manera de tribulaciones, decepciones, recuerdos….en el ocaso de la vida de este literato. De las impresiones que le produjeron al autor, exiliado desde hacía 30 años en México, su estancia en España en el 1969. Sus recuerdos y la realidad que se encontró. La desmemoria o la amnesia colectiva de un país que crecía sin plantearse nada más que el día a día. La frustración del que espera el reconocimiento y solo encuentra el desconocimiento general de su obra. El autor se debate entre el dolor del amor propio herido, un cierto narcisismo no correspondido, al desfase temporal de los recuerdos con una realidad totalmente distinta, y desconocida. Un libro que muestra realmente como era la realidad de entonces, y que coincide de alguna manera con los recuerdos de quien escribe este comentario. Lo empecé con ánimo de dejarlo, al entender que era excesivamente personal y de escaso interés, pero a medida que me iba introduciendo más me captó, y al final lo leí de un tirón. Creo que es muy recomendable para tener una visión certera de cual era el ambiente general y sobre todo intelectual de los años 60-70 en nuestro país, y que dista bastante de lo que actualmente se escribe. Como tantos otros, un libro, que supongo que conocido por los entendidos, que llegó a mis manos por ser parte de una colección del diario Público.

“La guerra de 1936 fue otra cosa porque Giral fue un hombre honrado, un masón convertido yun republicano a machamartillo y a Azaña le tenía sin cuidado el poder, del que sólo le gustaba la apariencia. Las masas españolas no hicieron la guerra sino la revolución. Los republicanos , que no eran muchos, intentaron hacer la guerra; los comunistas , que eran pocos al principio de la contienda nunca pudieron imponerse; Indalecio Prieto se vio perdido desde el primer día ; Cabellero jugó a ser Lenin y, naturalmente, fracaso; solo Negrín intentó lo posible , pero no le secundaron. Los anarquistas no tenían la menor experiencia y la mayoría de ellos se dedicaron a vivir sobre y los restos de su madre..//” pag 110

“ ¿Hasta que punto vive uno encerrado en sí que es necesario salir y verse en un espejo viejo para darse cuenta que uno no se ve en las lunas diarias, de que es otro, de que se fabrica uno su máscara , día a día y que cuando cae el maquillaje de la costumbre y entrevé la realidad se sorprende tanto que no hay manera de creer lo que se ve?. Vives en lo que fue. Vives en lo olvidado. Vives en falso. Lo malo es que existes y no puedes vivir, viviendo, con esto. Y vives, vives.” Pag 87

“Quede aquí la expresión de mi reconocimiento sin olvidar al hijo de puta que me denunció, por comunista, en París, a fines del 39 o principios del 40. Dios se lo pague y aumente y Santa Lucía les conserve -a todos- la vista. “ pag 255

“Aquí no es que no haya libertad. Es peor: no se nota su falta. Falta hasta el concepto de lo que es. El español que se mueve hoy por la calle, que va y viene, de la Gran Vía al Grao, no tiene idea de lo que es ser libre. Si mañana le dieran suelta no sabría qué camino o qué partido tomar. Y recaería en la anarquía..” pag 79

“Ni una palabra contra el régimen, ni una a favor. No callan por callar sino porque no tienen nada que decir.” Pag 86

“Si no, dirían algo, preguntarían, protestarían, pero callan, me ven, me miran, padecen de su ignorancia de mí; como yo, en el fondo, siento que me duele la ignorancia que de ellos tengo. Tal vez alguno ha leído el libro de texto del viejo profesor pero ninguno se acuerda, naturalmente , de ahí ando citado como uno más.
¿Qué vengo a hacer, qué vengo a buscar aquí, en Valencia?” Pag 174

“- Con todo y todo, como te gusta decir. Ligeros cambios. Intentos. He dicho intentos: intentos de liberalización. Y para de contar. Ten en cuenta que el ochenta por ciento , y me quedo corto, de la población que cuenta para la estabilidad política con el actual régimen.” Pag 194

ED Herederos de Max Aub, 1971
Diario Público, 2010

viernes, 14 de octubre de 2011

La manipulación vertebral aporta poco al tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica

La manipulación vertebral aporta poco al tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica

Se trata de una revisión sistemática sobre la manipulación vertebral (quiropraxia ,osteopatía) –MV- como tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica. Traigo a colación este tema porque en guías –GPC- hasta el momento no encontraban mejoría entre esta técnica y la terapia convencional, no así en procesos agudos, que al parecer si que tiene una cierta efectividad. Técnica que es interesante su revisión pues está contemplada como financiable por el sistema público en diversos países, no en el nuestro. En esta revisión se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en diversas bases de datos hasta junio del 2009, con los criterios de inclusión de ser ECAs que incluyeran la manipulación vertebral o la movilización del raquis en adultos con lumbalgia crónica inespecífica, y cuyos objetivos primarios fueran la resolución del dolor, la funcionalidad, y la sensación de recuperación subjetiva y secundarios, la vuelta al trabajo y la mejoría en calidad de vida. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Se incluyeron 26 ECAs con 6.070 pacientes. La diferencia con evaluaciones anteriores es que 18 ECAs (2/3) no habían sido introducidos en anteriores evaluaciones.
De esta revisión se concluye que la MV tiene un pequeña, significativa, pero sin relevancia clínica, acción en la resolución del dolor (diferencia media en escala analógica del dolor de −4.16 (IC 95% −6.97 −1.36). Dicho efecto es pequeño y escasa duración. En cuanto a la funcionalidad la diferencia media estandarizada fue de −0.22, (IC 95% −0.36 −0.07) en comparación con otras intervenciones. Con lo que se puede afirmar que esta técnica tiene poca efectividad en la resolución del dolor y de la funcionalidad del paciente con lumbalgia crónica cuando se compara con otra intervención terapéutica. Tampoco existen diferencias de esta técnica con la manipulación vertebral no reglada (simulada). Tampoco existen evidencias en cuanto que permita acortar el tiempo en la vuelta al trabajo, la mejora de la calidad de vida o de los costes de la atención por esta patología. Aunque existe últimamente algún trabajo sobre los consecuencias graves y puntuales de este tipo de técnica, esta revisión apunta no se encontraron complicaciones graves en la utilización de esta técnica.

Sidney M. Rubinstein, DC, PhD; Marienke van Middelkoop, PhD; Willem J.J. Spinal Manipulative Therapy for Chronic Low-Back Pain. An Update of a Cochrane Review
Spine. 2011;36(13):E825-E846.

martes, 11 de octubre de 2011

A vueltas con la vitamina B12 y la atrofia cerebral

A vueltas con la vitamina B12 y la atrofia cerebral

El año pasado comentamos como a la metformina, el fármaco más utilizado en la diabetes tipo 2 (DM2), se le relacionaba con el déficit de vitamina B12, y se apuntaba, o se dejaba caer, la conveniencia de solicitar esta vitamina en nuestros análisis rutinarios para detectar precozmente esta anomalía bioquímica. En este sentido, el artículo que traemos a colación viene a señalarnos cuales son las consecuencias del déficit de los metabolitos de esta vitamina sobre el cerebro. Aspectos morfológicos (volumen, infartos…), como funcionales: alteraciones cognitivas etc, íntimamente relacionados con la atrofia cerebral . A tal efecto, se ha publicado en Neurology, un estudio descriptivo en el que se relacionaron los marcadores bioquímicos relacionados con esta vitamina en 121 personas mayores de 65 años del proyecto de Chicago Health and Aging Project, con lo test neuropsicológicos con los que evaluar el nivel cognitivo, y las medidas cerebrales en base a la RMN a los 4.6 años del seguimiento. Concluyen en este estudio que los marcadores bioquímicos relacionados con la vitamina B12 estuvieron asociados con la función cognitiva global y con el total del volumen cerebral; no, sin embargo, las concentraciones de la vitamina B12 en sí misma. Dentro de estas, el metilmalonato, un marcador específico de deficiencia de la vitamina B12, estuvo asociado con una peor memoria episódica y con la velocidad de percepción por una reducción global del volumen cerebral; la cistationina y el 2-metilcitrato con la peor memoria episódica y la memoria semántica y las concentraciones de homocisteina, se vio que puede afectar a la cognición y se asociaron con la disminución del volumen total cerebral. De tal modo que por cada 1 μmol/L de incremento en la concentración de homocisteina la puntuación cognitiva global decrece un 0.03 U -unidades estandarizadas standardized units- . En este estudio el 17.5% de los participantes tuvieron este marcador elevado, definiendo la elevación de la homocisteína por encima de 14 μmol/L. Se concluye que los niveles de vitamina B12 no son suficientes para establecer que no existe ningún riesgo de déficit de esta sustancia, hemos de determinar los metabolitos para evitar someter a nuestros pacientes más mayores, y en concreto a los diabéticos – esto es mio, pues el estudio no esta realizado en DM2- que utilizan metformina, al riesgo de la atrofia cerebral.

C.C. Tangney, N.T. Aggarwal, H. Li, MS, R.S. Wilson, C. DeCarli, D.A. Evans, M.C. Morris,Vitamin B12, cognition, and brain MRI measures. A cross-sectional examination. Neurology. 2011;77:1276-1282.

sábado, 8 de octubre de 2011

Se recomienda no solicitar la PSA en varones asintomáticos en USA

Se recomienda no solicitar la PSA en varones asintomáticos en USA
Haciéndose eco el The Cancer Letter de las resoluciones de la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF- con respecto a la PSA- prostatespecific antigen test-, y recogidas por Annals of Internal Medicine , Medscape, y el New York Times, se nos plantea este el sugerente título de “From "I" to "D" — As In "Don't Do It" de no utilizar este test en pacientes asintomáticos por debajo de los 75 años, y a partir en este momento en todos los varones, pues no aporta beneficios – no salva vidas- y si produce daños evidentes por los tratamientos aplicados para tratar el cáncer de próstata –impotencia, incontinencia urinaria y disfunción intestinal. Lo de la letra “D” tiene que ver con las recomendaciones en base a la evidencia que nos dicen que “hay un moderada o alta certeza de que el prueba no tiene beneficios netos y que los daños superan a los beneficios”, según la USPSTF. Los críticos a esta postura plantean que los argumentos de política sanitaria esgrimidos son los mismos que se utilizaron en el 2009 para dar las directrices con respecto a la recomendación de no realizar las mamografías rutinariamente en mujeres asintomáticas por debajo de los 50 años y que plantearon distintas discusiones dentro esta institución. Sin embargo, estas recomendaciones se basan la revisión de 5 ECAs sobre cribaje, 3 ensayos y 23 cohortes sobre tratamientos, incluyendo los ya comentados en este blog en alguna ocasión. Un tema que creemos no está cerrado y que dará que hablar.

The Cancer Letter • Oct. 7, 2011 Vol. 37 No. 37 • Page 2

jueves, 6 de octubre de 2011

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.

De las estatinas hemos hablado infinidad de veces. Sobre su efectividad, sus efectos secundarios y su costefectividad en prevención primaria. Su efectividad como es conocida no solo se circunscribe a disminuir las LDL-c o aumentar las HDL-c si no en su efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular. Los distintos artículos que traemos a colación en este post van en este sentido. La costeefectividad está en continua revisión en prevención primaria dado que el coste de estas sustancias es cada vez más bajo a la vez que dichos fármacos a dosis bajas tienen pocos efectos secundarios. Se ha señalado que cuando una tableta de estatina costara menos de 0.67 $ se mostraría costefectiva para tratar a todos aquellos pacientes sin cardiopatía y con LDL-c superior a 130 mg/d, habida cuenta la cantidad de personas a tratar para prevenir un evento (NNT) y su coste total. El coste por tableta en estatinas genéricas, según se apunta en EEUU, estaría entre 0.11$ a 0.13$ lo que nos llevaría a sopesar su costeefectividad actual. En este aspecto, se han publicado recientemente varios modelos simulados. Uno de ellos que comentamos, el de Greving JP et al en BMJ con dosis pequeñas de estatinas y precios actuales , según los resultados que nos proporcionó el estudio JUPITER se hizo siguiendo un modelo de Markov sobre una población Holandesa entre 45-75 años sin ECV y diferentes niveles de riesgo CV. Se añadió a un grupo bajas dosis de estatinas frente a otro no tratado durante 10 años, midiendo los eventos CV prevenidos, QALYs, costes… En este modelo, población y coste de estatinas, no se mostró que el tratamiento con estos hipolipemiantes fuera costefectivo en el personal de bajo riesgo CV. Se apuntó en este estudio sobre la relación entre la adherencia al tratamiento y la costefectividad de estos fármacos en prevención primaria. Otro, estudio, sin embargo, publicado en Circulation por Lazar LD et al en pacientes con bajo riesgo CV y/o niveles bajos de LDL-c , también bajo un modelo de Markov en población de EEUU en mayores de 35 años, según niveles de LDL-c y factores de riesgo, y a un precio determinado (4$) y universal (existen grandes variaciones, aunque están cayendo actualmente) siguiendo el Adult Treatment Panel III guidelines (LDL-c inferior a 130 mg/dL en personas sin FRCV o inferior a 100 mg/dL con más FRCV o riesgo moderado o alto); concluyen que en esta población y a este precio –básicamente medicación genérica - la prevención primaria con estatinas sería costefectiva en la mayoría de personas que tuvieran un LDL elevado o algún FRCV. En este la adherencia al tratamiento (mayor de un 25%) tendría un mínimo impacto con la costefectividad.
Podemos concluir que, al margen de tratarse de modelos simulados en distintas poblaciones y como apuntan “All Models Are Wrong, but Some Are Useful”, que no se valora suficientemente el riesgo de hepatitis, miopatía o diabetes, la costefectividad de las estatinas estaría relacionada básicamente con la población que las usa (distinto riesgo cardiovascular) y con el precio de los fármacos. La máxima costefectividad la conseguiríamos en personas con al menos dos FRCV durante 10 años, o un FRCV y un LDL-c mayor de 100 mg/dl, o un LDL mayor de 130 mg/dl sin ningún FRCV. Por otro lado, recientes datos, no tenidos en cuenta en este modelo, del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes--Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA) study muestran un efecto herencia protector tras 8 años de interrumpir el tratamiento con atorvastatina en el ASCOT-LLA en pacientes hipertensos .
Para concluir, y en relación a nuestros pacientes diabéticos, una reciente revisión sistemática del Rapid Response Report from the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) sobre la eficacia clínica de las estatinas frente a placebo o tratamiento convencional en diabéticos con o sin historia de ECV concluyen que las estatinas parecen ser efectivas en la reducción de la LDL-c y del RCV de los DM2 con sin historia de enfermedad CV.

Lazar LD, Pletcher MJ, Coxson PG, Bibbins-Domingo K, Goldman L Cost-Effectiveness of Statin Therapy for Primary Prevention in a Low-Cost Statin Era. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):146-53. Epub 2011 Jun 27.

Sanford Schwartz J. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It’s Not About the Money.

Greving JP, Visseren FL, de Wit GA, Algra A. Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis. BMJ. 2011 Mar 30;342:d1672. doi: 10.1136/bmj.d1672.

Sever PS, Chang CL, Gupta AK, et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 11-year mortality follow-up of the lipid-lowering arm in the UK. Eur Heart J 2011; DOI: 10.1093/eurheartj/ehr333. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org

Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-1158.


CADTH Rapid Response Report: Statin therapy in adults with diabetes: clinical efficacy
http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/News/2011---September/16/CADTH-Rapid-Response-Report-Statin-therapy-in-adults-with-diabetes-clinical-efficacy-/

sábado, 1 de octubre de 2011

¿Genera el diclofenaco un riesgo cardiovascular semejante al retirado y polémico rofecoxib?

¿Genera el diclofenaco un riesgo cardiovascular semejante al retirado y polémico rofecoxib?
Desde que se desató el escándalo del rofecoxib (Vioxx, Merck) todo lo que tiene que ver los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el riesgo cardiovascular (RCV) es de actualidad. En una revisión sistemática en el 2006 por McGettigan et al sobre los efectos cardiovasculares de los AINES inhibidores COX-2 ya mostró que los AINEs más comunes como el diclofenaco, la indometacina o el meloxicam tenían un RCV elevado. En esten estudio el naproxeno, si bien no protegía frente a los eventos cardiovasculares, sus efectos eran neutros a la vez que los datos aportados por el ibuprofeno no eran valorables.
Ultimamente, en este sentido, se ha publicado en PLoS Medicine una revisión sistemática sobre 31 estudios caso-control con 184 946 eventos cardiovasculares y 21 cohortes con más de 2.7 millones de individuos expuestos estos fármacos.
Según este muestra lo conocido sobre el rofecoxib, pero sugiriendo, como ya era conocido, que AINEs tan utilizados como el diclofenaco también aumentarían el RCV, en este caso hasta un 40%, un riesgo, algo semejante al rofecoxib, actualmente retirado del mercado.
Así si el rofecoxib presenta un RR del 1.45 (IC 95% 1.33, 1.59) a altas dosis , el diclofenaco, 1.40 (1.27, 1.55), cuando el ibuprofeno es de , 1.18 (1.11, 1.25), y el naproxeno, 1.09 (1.02, 1.16). En dosis bajas el rofecoxib tendría un RR de 1.37 (1.20, 1.57), el celecoxib de 1.26 (1.09, 1.47), y el diclofenaco de 1.22 (1.12, 1.33), variando según las dosis administradas. El etoricoxib, tendría un RR de 2.05 (1.45, 2.88), el etodolac de 1.55 (1.28, 1.87), y la indometacina de 1.30 (1.19, 1.41). En cambio fármacos como el naproxeno serían neutros independientemente de las dosis. Si comparamos unos AINES con otros, el etoricoxib tendría un ratio de RR = 1.68 (IC 99% 1.14, 2.49) con respecto al ibuprofeno y del RRR = 1.75 (1.16, 2.64) frente al naproxeno. Si comparamos los dos comparadores el naproxeno tendría menor riesgo que el ibuprofeno RRR = 0.92 (0.87, 0.99). Podemos concluir que el ibuprofeno y el naproxeno serían los AINEs más seguros. Según esta revisión deberíamos tener precaución de utilizar el diclofenaco en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (por ejemplo pacientes con ECV anteriores), y la indometacina en pacientes mayores.

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011; DOI:10.1371/journal.pmed.1001098. Available at: http://www.plosmedicine.org.