Cuando los fármacos se imponen a la cirugía. El caso del esomeprazol frente a la cirugía antireflujo

Cuando los fármacos se imponen a la cirugía. El caso del esomeprazol frente a la cirugía antireflujo

Es un comentario ya antiguo que la cirugía interviene cuando la medicina fracasa, o al revés, cuando un remedio médico es efectivo desaparecen operaciones quirúrgicas que hasta ese momento eran indispensables. Ocurrió con la gastrectomia + piloroplastia de los ulcerosos cuando aparecieron los fármacos inhibidores de los receptores H2 y ahora al parecer está ocurriendo en le reflujo gastroesofágico con los potentes inhibidores de la bomba de protones (IBPs). El objetivo el trabajo comentado versa justamente sobre esto, comparar el esomeprazol con la terapia quirúrgica laparoscópica antireflujo (LARS) en pacientes con reflujo gastro-esofágico -RGE. El estudio LOTUS se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) abierto y multicéntrico entre octubre del 2001 y abril del 2009 sobre 554 pacientes afectos de RGE que respondían a la supresión ácida. De estos 372 (192 esomeprazol y 180 con LARS) concluyeron el estudio. A estos individuos se les monitorizó sobre la necesidad de fármacos antiácidos a los que se les sometió al LARS y en el grupo del esomeprazol la presencia de síntomas aún tomando el fármaco. A los 5 años el 92% del grupo del esomeprazol y el 85% del LARS se mantuvieron en remisión, no siendo la diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la sintomatología a los 5 años el 16% del grupo del esomeprazol frente al 8% del LARS tuvo pirosis retroesternal (p=0,14), 13 frente a 2% (p< 0,001) regurgitación ácida, y 5 frente al 11% disfagia (p < 0,001)...Se concluyó que la terapia mediante IBPs tipo esomeprazol frente a la cirugía del la RGE si bien muestran pequeñas diferencias clínicas permiten la remisión por esta sintomatología a los 5 años.

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Eklund S, Långström G, Lind T, Lundell L; LOTUS Trial Collaborators.Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD The LOTUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2011 May 18;305(19):1969-77.

El clásico levonorgestrel tiene menos riesgo de tromboembolismo venoso

El clásico levonorgestrel tiene menos riesgo de tromboembolismo venoso

Ya hace años que las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la anticoncepción mostraban las diferencias entre progestágenos en cuanto a su potencialidad tromboembólica (TEV). Así los anticonceptivos –ACOs- que contenían desogestrel, gestodena, o ciproterona acetato presentaban mayor riesgo TEV que el levonorgestrel. La reciente –por aquel entonces- drospirenona mostraba a su vez indicios de tener más riesgos de TEV que la clásica levonorgestrel (la píldora del día siguiente) pero los datos no eran consistentes.
La drospirenona es un progestágeno sintético derivado de la espirolactona con una cierta actividad antiandrógenica y diurética lo que le ha permitido imponerse en el mercado a precios superiores a los preparados clásicos. Se comercializa a dosis de 3 mg de drospirenona junto con 30-20 µg de estrógeno -etinilestradiol. Como efecto secundario, poco conocido, se encuentra su capacidad de producir hiperpotasemia si se da mujeres que ingieren ciertos diuréticos, IECAs o ARA2 o presentan insuficiencia renal, con lo que en estos casos deben ser utilizados con precaución.
Sin embargo, es actualmente noticia por que ha salido publicado un estudio de cohortes en base a los datos proporcionados por la UK General Practice Research Database –3.000.000 personas- y una cohorte americana -PharMetrics database- en el BMJ, sobre el riesgo de tromboembolismo de los ACOs que contienen drospirenona o levonorgestrel, en mujeres entre 15-44 años. Se relacionó un caso por 4 pacientes controles por edad y tiempo de exposición al fármaco recibiendo las mujeres 30 μg de estrógenos en combinación con drospirenona o levonorgestrel entre mayo del 2002 y septiembre del 2009. Aunque el riesgo absoluto fue bajo en ambas progestágenos este se incremento en dos o tres veces el TEV en el caso de la drospirenona frente al levonorgestrel. La rama británica mostró un odds ratio (OR) de 3.3 (IC 95%, 1.4 - 7.6), y la americana OR de 2.4 (IC 95%, 1.7 - 3.4). La tasa bruta de incidencia de TEV fue de 23 (IC 95% ,13.4- 36.9) por 100 000 mujeres que tomaban drospirenona y de 9.1 (6.6-12.2) en 100 000 mujeres que utilizaron levonorgestrel.
Mostrando con ello que los ACOs de tercera generación se relacionan con mayor incrementos de tromboembolismo venoso con respecto a los de segunda generación (levonorgestrel). Podemos concluir, por tanto, que lo nuevo no siempre es mejor y en este caso un clásico como es el levonorgestrel tienen menores riesgos que los progestágenos nuevos.

Recogido por Medscape

Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, Jick SS. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice. BMJ. 2011 Apr 21;342:d2139. doi: 10.1136/bmj.d2139.

Las mutuas patronales de accidentes de trabajo

Las mutuas patronales de accidentes de trabajo

Casi al mismo tiempo que tomaba posesión de mi plaza de médico titular en el municipio de Es Castell –1984- pasaba a ser de alguna manera (pues el pago era por acto médico) medico de una pequeña Mutua Patronal de Accidentes de Trabajo - MATEPS- que se había conformado inicialmente para la asistencia de los Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP) de los trabajadores del campo (pageses, Mutua AMICAL). Diez años después a consecuencia de una nueva regulación, a las MATEPS con poco volumen trabajadores no les quedó más alternativa que ser fusionadas o absorbidas por mutuas grandes, de modo que esta despareció como tal y se incorporó a la actual ASEPEYO. 

Mi abandono de esta entidad se debió entre otras razones a la incompatibilidad de mantener dos puestos relacionados con la administración pública –sueldo fijo- , habida cuenta que las MATEPS, eran, y creo continuan siendo, entidades colaboradoras de la Seguridad Social (SS). La posibilidad de alternar dos trabajos para la administración por aquel entonces y comparar el distinto comportamiento de los trabajadores en accidente laboral (AL), fueran dependientes de una MATEPS – asistencia fuera del sistema de la SS- o del INSS –asistencia como cualquier asegurado de la SS- me abrió los ojos sobre la distinta coste-efectividad de las dos entidades al servicio de la “cosa pública”. Mi impresión no debía ser única, pues con la llegada en del PSOE (1982) y la promulgación de la Ley General de Sanidad (1986) se planteó la desaparición de dichas entidades habida cuenta la nueva línea sanitaria más integradora. 

La realidad es que con una cierta visión de futuro se abandonó la idea y las MATEPS han continuado hasta nuestros días. Sin embargo, visto el enorme dispendio económico que suponen las incapacidades por enfermedad común (IEC), se les añadió el control de estas para ver si su control podía disminuir esta factura. Al margen de que la situación es distinta, pues los enfermos en IEC son enfermos ajenos ( tiene su médico de cabecera y especialistas públicos que les hacen el seguimiento de la IT) y están limitados en la posibilidad priorizarlos a la hora de realizar pruebas, operaciones o adelanto de visitas a especialistas –como si ocurre en los TAL-, desconozco si la implicación de las MATTEPS ha mejorado el funcionamiento y por ende ha disminuido el coste de esta importante partida económica, pues no he seguido el tema.

Si que se que las MATEPS, por la cuenta que les trae, priorizan los días que el trabajador en AL se encuentra en IT, pues su coste es por lo general muy superior al que pueda derivarse del tratamiento sanitario (fármacos, operaciones, pruebas...), de manera que en mi época se hacían – y deben hacerse- minicomitees periódicos en los que se repasaban periódicamente a los trabajadores en esta situación intentando priorizar aspectos sanitarios (pruebas, operaciones, consultas) con las que el alta y reingreso al puesto laboral se haga cuanto antes mejor.
Como muestra el artículo de Vicenç Navarro en el diario Público, las MATEPS se tratan de entidades colaboradoras de la SS y que por tanto manejan gran cantidad de dinero al gestionar parte de las cotizaciones de los trabajadores. Y lo gestionan, al modo de las Cajas de Ahorro frente a los Bancos, con espíritu empresarial, pero teóricamente sin ánimo de lucro –regulado por ley-, de tal modo que los beneficios tienen que ser reinvertidos en la propia MATEPS o en aspectos que tienen que ver con ella y para ello tienen inspecciones periódicas de la SS –o al menos las tenían anualmente cuando yo me encontraba en una de ellas.
Que existan “ingresos entre los dirigentes y gestores de los más altos de mutualismo español” como indica el politólogo V Navarro (adjunto enlace), es un tema que no nos compete pero si es así, se debe investigar, pero ello no quita, en mi opinión, un ápice a la labor histórica y actual que hacen este tipo de entidades.
Temas como considerar o no a las enfermedades laborales -EL- como enfermedad común –EC-, que puede dar pie un subregistro es un tema antiguo y creo que no depende solo las MATEPS, pues si no voy equivocado, para poderse considerar EL debe estar contemplada la patología en un registro ad hoc, en caso contrario es el juez que dirime la situación (casos de infartos en el lugar de trabajo...). O, el hecho de considerar como EC a claras AL pues la empresa de niega a realizar el parte de asistencia - pues el hacerlo a destiempo es motivo de sancion-, pasando dicho proceso pasa a ser una EC por comodidad del médico de cabecera y del paciente, es también un tema antiguo que nadie, en mi opinión ha intentado solucionarlo.

No quito que las MATEPS como entidades colaboradoras que son de la SS y que manejan ingentes fondos públicos deben ser auditadas, investigadas, reguladas, que debe regularse todo el tema de los AL o las EP, pero ello no quita que su función haya sido beneficiosa y que su desaparición –de la que se habló en épocas pretéritas- supusiera mayores daños que beneficios a nuestros enfermos. Lógicamente es una opinión personal.

PS.- En este aspecto sería interesante una regulación parecida de todas aquellas empresas sanitarias al servicio de la SS, léase, Mutuas Asistenciales, Consorcios Hospitalarios, EBAs...en donde el ánimo de lucro puede influir enormemente en los costes sanitarios

Seguí Díaz, M. ¿Somos los médicos de familia responsables exclusivos de las bajas y altas laborales? Aten Primaria. 1998;21:342-4. - vol.21 núm 5
http://www.elsevier.es/en/node/2001942

Seguí Díaz, M. No quedar indiferentes ante la incapacidad temporal
Aten Primaria. 1999;23:249. - vol.23 núm 4
http://www.elsevier.es/en/node/2001635

El escándalo de las mutuas patronales, de Vicenç Navarro en Público
http://elcomentario.tv/reggio/el-escandalo-de-las-mutuas-patronales-de-vicenc-navarro-en-publico/05/05/2011/

Reacciones a la encuesta de la SEMERGEN sobre "Análisis sobre la situación de los médicos de familia en España"

Reacciones a la encuesta de la SEMERGEN sobre "Análisis sobre la situación de los médicos de familia en España"

Las reacciones a la encuesta de la SEMERGEN sobre "Análisis sobre la situación de los médicos de familia en España" no se ha hecho esperar sobre todo el chirriante dato de que el los médicos del primer nivel se posicionan en un 86% a favor del copago. Tanto la FADSP como la SemFyC han intentado explicar, matizar, lo que realmente los médicos de primer nivel querían decir con su voto ¿? y volver a difundir que la idea de que copago no es efectivo para controlar la demanda y que a todas luces es inequitativo e ineficaz. La SemFyC, como ya comentamos en otros post, realizó dos documentos al respecto en que con al evidencia científica publicada se posicionaba claramente en contra de esta medida. La realidad es que ambas asociaciones no parten, como no era de esperar de otra manera, de que el copago ya existe en nuestro país y lo que se demanda es otra clase de copago, tal vez uno más políticamente incorrecto viniendo de formaciones de izquierda.

Los médicos de familia opinan sobre el copago

Los médicos de familia opinan sobre el copago

El tema del copago lo hemos tratado otras veces y nos hemos dado cuenta que es un tema del que se habla mucho al tiempo que se desconoce su significado. Pues su significado tiene que ver con el coste que tiene para el ciudadano cada actuación sanitaria, las incluidas y las no incluidas, la prescripción de medicación, como las pruebas...De tal modo que existen servicios con copagos del 100%, pues no entran dentro de las prestaciones que la Seguridad Social (SS) ofrece (servicios dentales, lentes correctoras, prótesis auditivas, cirugía plástica, homeopatía, osteopatía...) y otros en ciertos porcentajes como es la prescripción farmacéutica a los trabajadores activos en la SS (40%). En este aspecto en muy interesante el artículo publicado en el blog de Jaume Puig-Junoy en que muestra las razones para no temer al copago sanitario, cuando implícitamente ya existe aunque los políticos y ciertas sociedades de primaria lo niegan. Como plantea dicho artículo de los 15 países europeos 9 aplican algún tipo de copago a sus ciudadanos con el objetivo, por un lado, de moderar el consumo, es decir una forma de co-responsabilizar al usuario, evitando que el “todo gratis tienda al infinito” –pone el ejemplo de cuando un trabajador activo se convierte en pensionista- , y por el otro, para conseguir una fuente adicional con la que financiar el sistema sanitario. Todo ello como apunta, “conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud” (sic).

La reina del sur, de Arturo Perez-Reverte

La reina del sur, de Arturo Perez-Reverte

Una excelente novela negra de un autor más conocido por otro géneros novelísticos. Realmente es como dice portada, lo coges y no lo dejas hasta que lo has acabado. Fue una sorpresa para mi que un libro del 2002 de que al parecer hasta ya tiene una serie televisiva estuviera en una de la librerías del aeropuerto de Barcelona como si fuera un libro de éxito reciente. Me cautivó por la sorpresa de lo desconocido, por que se promocionaba como si fuera actual y porque Arturo Perez-Reverte es siempre una garantía. La verdad es que como intuía, no me ha defraudado, es más me ha sorprendido como este autor se superar en temas tan distintos. Una perfecta novela para disfrutarla y emocionarse.

“ Aquí hay reglas, comentó. Uno no las elige, sino que se las encuentra hechas cuando entra. Todo es cuestión de reputación y de respeto. Igual que los escualos. Si flojeas o sangras, los demás te vienen encima. Esto es hacer un pacto con la muerte y la vida: equis años como un señor. Digan lo que digan, el dinero sucio quita el hambre lo mismo que el limpio. Además, proporciona lujo, música, vino y mujeres. Luego te mueres pronto, y en paz.” Pag 53

“Sólo don Epitafio, ella y el fantasma de Güero Dávila quemándose en el Espinazo del Diablo doce años atrás. No se trataba de una delación, sino de una venganza limitada y personal; eso podía entenderse muy bien en Sinaloa, donde lo primero estaba mal visto y lo segundo era normal al uso y abastecimiento habitual de panteones...” pag 489